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2020年9月19日，2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会顺利召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。在9月25日的肝癌专场，我们邀请到了南京金陵医院刘秀峰教授、上海交通大学医学院附属仁济医院翟博教授、复旦大学附属中山医院曾昭冲教授和解放军总医院杨琪教授做客医学界“名医功夫茶”2020CSCO特别现场，与主持人——复旦大学附属中山医院杨欣荣医生畅谈肝癌治疗相关话题，给十万肿瘤医者递招。
▍主持人：请问2020年CSCO原发性肝癌诊疗指南有哪些更新要点？刘秀峰教授：原发性肝癌是我国的一个特色瘤种，发病率和死亡率均占全球一半以上，是我国所面临的一个重大健康问题。而且，70%-80%的中国肝癌患者在诊断时已经是中晚期，并大多与乙肝病毒感染有关，再加上饮酒及其他环境因素的影响，导致中晚期肝癌患者的生存期非常短。近几年来，肝癌诊治发生了很大变化，此次2020版CSCO原发性肝癌诊疗指南仅更新要点就有9页，可见进展非常快。首先，在局部治疗方面，包括手术切除、局部消融、介入以及放射治疗等，都进行了更新。而且，这些更新大部分来自于中国学者自己的数据。其次，在系统治疗领域，目前我们有6个酪氨酸激酶抑制剂（索拉非尼、多纳非尼、瑞戈非尼、卡博替尼、仑伐替尼和阿帕替尼）、2个单克隆抗体（雷莫芦单抗和贝伐珠单抗）以及多种免疫治疗药物，已经形成了靶向治疗、免疫治疗、传统化疗加中医中药的治疗格局。这与国外是有所不同的，因为很多药物，比如阿帕替尼、多纳非尼、卡瑞利珠单抗，都是中国企业自主研发的。我们在制定指南时，对药物可及性、药效经济学等都会进行考量。另外，希望大家能够多关注指南中的III级专家推荐。CSCO指南包括I级、II级和III级专家推荐，其中III级专家推荐主要是依据Ib期和II期临床研究，证据级别不是特别高，比如仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗，都是III级专家推荐，但实际上这些都是我们在临床上应用比较广泛、接受度比较高、疗效也比较好的方案。▍主持人：对于初治的肝癌患者，您认为应如何合理选择一线治疗方案？ 刘秀峰教授：一线治疗方案的选择需要结合患者的肝病背景、肝脏肿瘤本身的发生发展速度及其侵袭性，同时还要结合患者的经济情况，这在我国是一个非常重要的考量因素。如果不考虑经济条件，且患者的治疗诉求特别高，我会考虑免疫联合治疗。需要注意的是，在选择免疫治疗时，要平衡好疗效、超进展风险以及免疫相关不良事件（irAE）风险。不过，目前还没有生物标志物能够有效预测疗效和毒性，对此，在临床实践中，我们要注意以下3个方面：第一，疾病自然发生发展的进程，比如患者之前疾病是否有快速进展。第二，虽然目前尚无疗效预测的指标，但已经有了一些超进展的预测指标，比如高龄、MDM2/MDM4扩增和EGFR突变等，至少能剔除部分不适合免疫治疗的患者。第三，要考虑患者的器官特异性，比如：病灶是否局限在肝脏和门静脉？是仅肝内的复发？还是出现淋巴结转移和肝外转移？肝内和肝外哪个是主要的？如果肝内是主要的，我可能在系统治疗的某个阶段对患者给予局部治疗；如果仅仅是肝癌转移，则可能以抗血管生成治疗联合免疫治疗为主要选择；如果肝癌合并门静脉侵犯，则可能加上肝动脉灌注化疗（HAIC）、支架置入等。▍主持人：请您介绍下中晚期肝癌治疗未来的发展模式？刘秀峰教授：随着免疫治疗的发展，中晚期肝癌治疗已经取得了一些疗效，“癌中之王”的帽子已经逐渐被胰腺癌取代，但目前仍有一些问题尚未解决。第一，正在开展的III期临床研究局面略显混乱。在临床研究中，我们希望获得好的阳性结果，然而对照组患者如果不能很好获益的话，对临床医生来说仍会带来心理负担。因此如何做好临床研究设计、把控好局面是我们需要思考的一个问题。第二，肝癌异质性的问题尚未解决。虽然现在已经有多种TKI对靶向人群进行靶向治疗，但驱动基因仍不十分明确。另外，虽然我们在延长中晚期肝癌患者生存方面已经取得不小的进步，但对于根治性治疗后出现复发的患者，应该怎么办？是否可以把现在的治疗手段用在辅助或新辅助治疗阶段？这些都需要我们去进一步探索。  ▍主持人：随着人们对肝癌生物学特征深入的认识和理解，您认为中国的肝癌治疗理念存在哪些问题？需要哪些改变？ 翟博教授：随着上世纪末以来科学的快速发展，不论是肝癌还是其他肿瘤，治疗进展我觉得都可以用“爆发”两个字来形容，发生了翻天覆地的变化。 在我国，原来老百姓生活条件不好，生病后，不管医生用什么手段，只想着能看好就行，自己再怎么受罪、生活质量再差都无所谓。但现在大家开始对生活质量有所追求，不仅要活，还要活得滋润、活得有质量、活得有尊严。 因此，我认为包括肝癌在内的肿瘤治疗策略应该是——局部治疗的微创化或者说局部的微创治疗，联合高效低毒的全身系统药物治疗。治疗的微创化、个体化、综合化、理性化，将成为未来肝癌以及其他肿瘤治疗发展的一个方向。 ▍主持人：对于手术、消融、介入等肝癌的局部治疗手段，请问临床上您是如何选择的？ 翟博教授：目前肝癌的局部治疗手段非常丰富。其中外科切除这把刀是大家尊重的“老大哥”，处于引领江湖的地位。不过进入21世纪以后，介入治疗从一个名不见经传的“小弟弟”，现在已经可以跟“老大哥”平起平坐了。国内外指南，包括国家卫健委发布的原发性肝癌诊疗规范，都已经认可了介入治疗在早中晚期肝癌的治疗地位。 我国肝癌患者中，早期约占24%，中晚期约占73%。大量前瞻性和回顾性研究发现，对于早期肝癌，尤其是小肝癌，消融和外科切除在远期生存率上没有差异。之所以仍说外科手术是首选，主要是因为消融治疗相比已经有上百年历史的外科手术仍非常稚嫩，在技术规范化和培训等方面仍有差距。 一名优秀外科医生的培养可能需要5年甚至10年，但对消融来说，有时候只培训两三个月，就可以上手了。因此从对患者负责的角度讲，如果我们对自己的消融技术没有把握，那么还是要选择外科切除。 对于中晚期肝癌，包括3b期肝癌，外科切除仍在选择之列，但介入治疗的权重越来越高，经动脉化疗栓塞（TACE）也始终贯穿其中。其中，TACE就像是“万金油”，独立使用可能达不到要求的疗效，大部分情况下需要辅助外科切除或消融来进行治疗。 我一直认为，肝癌根据其不同的分期可以分为两条治疗的主线：一条是以外科切除为核心的多种技术的联合应用，另一条就是以消融为中心的多种技术的联合应用。 外科切除和消融并不是敌人，而是完全可以成为“好兄弟”，比如在手术中大的病灶切除掉，小的病灶则可以消融掉，两者联合从而达到类似局部治愈的效果。 ▍主持人：对于复发转移风险比较高的患者，您认为应该如何预防？ 翟博教授：对于肝癌复发转移的预防，首先在生活状态上，我们要规律生活，比如说，不能因为喜好打麻将就通宵打，这样会导致生物节律颠倒以及内分泌神经系统紊乱，这对肿瘤复发、新生、转移都有不同程度的影响，近年来有很多关于神经递质对肿瘤影响的研究都表明了这一点。 另外，要养成健康的饮食习惯，营养均衡。由于大部分肝癌患者患有肝硬化、肝炎，因此不建议高脂肪饮食。肝硬化患者还要尽量不吃生硬、辛辣的食物，以避免引起呕血等并发症。 不过最重要的还是早期发现、早期诊断、早期治疗，肝癌患者术后一定要遵从医嘱，定期复查。
▍主持人：能否请您为大家介绍下图像引导下的放射治疗？
曾昭冲教授：图像引导下的放射治疗是放疗的一个新进展，它把图像跟放疗设备融为一体，在放疗前和放疗时能产生医学图像，从而可以进行定位，勾画出肿瘤，给予精准的放射治疗。就好比打靶一样，可以提前验证是否打到靶心，减少误差。具有提高疗效、缩短放疗时间、减少放疗费用的优势。目前认为早期肝癌立体定向放疗的效果与手术和消融相当，对于不适合手术和消融的患者，选择立体定向放疗也同样可以达到根治。另外，对于局限在肝内的病灶，也可以做图像引导下的低分割放疗，相比以往放疗需要两三个月，现在只需要两三周就可以解决问题，非常快。而且，立体定向放疗或图像引导下的低分割放疗与免疫治疗联合使用可以提升治疗效果。曾昭冲教授：放疗在鼻咽癌等多种肿瘤治疗中占主导地位，但在肝癌的起步比较迟。作为内脏肿瘤，一直到出现高分辨CT、MRI之后有了图像引导的放射治疗，肝癌放疗才开始发展。另一方面，我国的放疗设备不足，世界卫生组织要求每百万人中至少有2-4台直线加速器，在欧美国家是大于8台，而我国平均只有1.4台，无法普及。再加上晚期肝癌放疗的效果不佳，因此在南方地区医院的放疗中心，放疗设备主要用于鼻咽癌、食管癌等患者。不过随着直线加速器，特别是图像引导的放射治疗加速器的不断普及，肝癌放疗越来越多，也得到了外科医生及大家的认可。曾昭冲教授：肝癌放疗致命性的放射性损伤主要是肝炎和肠道并发症。放射性肝炎可能会引起肝衰、黄疸、腹水等问题。对于肝脏的保护，首先要减少肝脏的运动，因为运动的话就要扩大放疗的范围。对此，可以通过压腹减少肝脏运动度；采用红外线追踪运动；以及呼吸管理，比如屏气20秒照射一次，一般屏气两三次就够了。其次就是精准放疗，比如通过图像引导确定肿瘤在放射野内。最后要掌握肝脏放疗的安全剂量，尽量不要跨越红线。胃肠道是空腔器官，在照射后容易出现上皮脱落，进而引起溃疡，甚至穿孔。特别是肝癌患者，凝血功能差，风险更高。对此，我们也要牢记胃肠道放疗的安全剂量。
▍主持人：随着医学影像学技术的不断发展，早期肝癌的检出率显著提高，请问目前临床上开展的肝癌影像学检查方法主要有哪些？分别有哪些特点？杨琪教授：目前肝癌诊断比较常用的是超声（包括超声造影）、增强CT和MRI。其中超声在临床实践中的应用最广，之前有文献显示超声的应用比例达69%，而近期我们对来自全国多中心的约1.4万例患者数据的统计也得到相近的结果——67.3%的患者愿意接受超声检查。超声的优点在于其比较安全、实时且价格便宜。我们知道，肝癌诊断，需要结合影像学表现以及患者的临床表现及其他信息。对于超声或超声造影，一方面检查过程中超声科医生可以与患者随时进行沟通，另一方面患者可以在做完检查后患者即刻拿到报告，这对于早期、准确诊断肝癌至关重要。虽然国际指南比较认可CT和MRI，但在中国指南中超声、CT和MRI的地位是一样的。这主要是因为在国内的大医院，特别是一线城市的三甲医院，CT或MRI的门诊预约通常需要1-3个月的等待时间，而肝癌的进展是非常快的，等待期间肝癌就有可能会从早期转变为中晚期，导致治疗的延误。另外，CT具有放射性，对孕妇或备孕期女性来说是相对禁忌的。MRI的准确性比较高，但对于部分患者是不适用的，比如有幽闭症或置入过放射性支架的患者。因此，三种影像学检查各有其优缺点，在临床实践中要结合患者情况恰当选择。 ▍主持人：请问临床上对于疑似肝癌的患者，您推荐做哪些影像学检查？杨琪教授：对于有症状的患者，首先要做二维超声。如果二维超声发现肝占位，且甲胎蛋白明显升高，则建议立即做超声造影检查。超声造影诊断肝细胞癌的敏感性为90%以上，但也有近10%的肝细胞癌诊断不出来，因此对于超声造影认为比较可疑或者模棱两可的病例，建议做MRI进一步明确。▍主持人：请问术前的影像学特征能否用于预测患者预后？杨琪教授：对于根据术前影像学检查结果来预测患者预后，目前已经有一些文献报道，但预测的准确率并不是很高。其中部分原因是影像学表现的判断在很大程度上依赖于医生的经验。近年来，随着人工智能的发展，通过人工智能提取术前影像学检查结果来预测预后的准确率提高很多。▍主持人：您认为肝癌影像学检查未来的发展方向是什么？杨琪教授：首先，我认为超声造影有可能会替代CT检查。从2007年到2019年，国内开展超声造影的医院已经从200家增加至2015家，可以看到大家对超声造影的接受度越来越广。未来采用超声造影诊断肝癌应该是一个非常好的发展方向。另外，目前国内开展的人工智能诊断研究原来越多，如果能利用人工智能辅助超声科医生来实现肝癌的早筛，将有利于延长肝癌患者的生存期，提高生活质量。（更多内容请扫描海报二维码了解）
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