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在以 “鱼与熊掌的兼得之道：DRG下如何实现效率与质量双赢？” 为题的论坛讨论环节，资深的医院管理者与专家谈到了DRG支付是医院优化内部管理的良好契机，以及DRG相关政策的尚待健全之处。  去年6月，DRG付费国家试点城市名单发布，相关政策文件明确“以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。” DRG支付改革将导向什么？9月27日，在第十四届中国医院院长年会“DRG先行医院的实践创新与阶段复盘”分论坛上，有专家表示，DRG、临床路径、质量管理、绩效管理、财务平衡、收益预期、技术进步、信息化等各项工作的持续加码与协同下，价值医疗未来可期。
“一切没有与PPS挂钩的DRGs应用都是假应用……”国家卫生健康委员会医院管理研究所医疗政策研究部主任董四平在论坛上似调侃、实正式地表示并介绍，PPS是医疗保险费用支付的简称，按诊断相关分组预付费( DRGs-PPS)将深刻引领公立医院的内部管理变革。 董主任所在的国家卫生健康委医院管理研究所于今年8月正式启动了《DRG-PPS实施效果评价与医院精细化管理研究》项目。该课题研究主要涵盖三大方面的研究，分别是：DRG-PPS实施对医疗质量的影响评价研究；DRG-PPS对诊疗行为和医院管理的影响机制研究；医院DRG-PPS精细化管理改进研究。 董四平介绍，课题组将采用文献综述和专家咨询选择部分重点专科和重点病种，总结归纳国内外DRG对医院诊疗行为的影响指标，结合我国国情和CHS-DRG的具体试点方案，建立DRG运行效果的监测指标体系，重点聚焦于医疗质量与医院管理两大方面。而重点病种的选择则将根据DRG分组情况，采用历史数据分析的方式，筛选“费用高、病例多、敏感性强”的5-10个病种进行监测。 DRGs在我国早已不是新概念，董四平介绍，作为支付方式之外，它还作为管理工具普遍用于单体医院内部的综合评价，包括科室绩效评价与管理、医疗组绩效评价、卫生技术人员绩效评价、年薪测算及医疗管理。在区域内医院综合评价中，DRGs还广泛用于医院综合绩效排名和重点专科规划评价。
在公立医院高质量发展，“三个转变”“三个提高”指引下，DRGs支付改革对医院内部运营的影响将持续加速与深入。北京大学第三医院党委书记金昌晓做出上述阐述的同时表示， 医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。 他继而阐述，DRGs支付的要求主要体现在安全质量、临床路径与病案首页三大方面，北医三院当前临床路径的实施覆盖近80%的病种，临床路径的制定与实施，将引导疾病的标准化治疗模式与程序。 结合该院近十年的DRGs管理与运行，金昌晓表示，组织体系，诊疗规范体系，质控指标体系与监测、预警、评估体系形成系统工程，协同发力，带来工作成效持续提升。 组织体系方面，他介绍医院发挥专家团队的力量，成立了各项工作委员会，同时设专项管理团队比如探索手术室安全、高效运转新模式的手术部，由医疗院长牵头、人员包括麻醉科、手术室、外科专家等，设手术协调员。医院开辟专题质控，特聘五名院内老专家，结合重点病历深刻剖析临床诊疗全过程；医院还设“医务讲堂”，每1-2个月一次促进临床与职能部门的相互沟通，主题有“首诊负责制”、“会诊那些事”等。更加完善诊疗规范体系，医院持续深入落实十八项医疗核心制度、构建MDT会诊的准入与退出机制等。 金昌晓还透露，医院电子病历书写规范到今年是第7次调整，他表示信息化系统确实需要根据国家政策与医院的发展战略适时作出调整。系统工程、持续深入，北医三院在近期发布的2018年绩效“国考”中排名全国第四。
浙江大学医学院附属第二医院在这项“国考”中跻身全国前十，医院院长王伟林在演讲中欣喜地介绍这一好成绩。的确，医院床均手术量全国领先，手术总量、三四级疑难手术总量全浙江省第一，疾病难度系数CMI全省第一，国家自然科学基金连续9年引领浙江。 王伟林院长在疫情期间带领医院医务人员前往武汉抗疫前线驰援，在前线勇敢作为的同时，医院还与全球共享“浙二经验”，与5国卫生部长连线，与遍布5大洲30个国家300多家机构交流、分享防疫抗疫经验。 谈及DRGs支付改革更大范围的逼近，王伟林表示2015年，浙江省在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革，从2020年1月1日起实施。2015年，浙江省金华市开展了基本医疗保险“病组点数法”付费试点，建立“医保定工分、医院挣工分”的医保支付激励制度，可谓在浙江奏响序章，因此在全省范围内的实施中，各方构建起协商机制、行政总额协商、专家特病单议；共担机制，结余留用、超支分担；分配机制，通过病例价值通过点数点值确定。推进步伐稳重有力。 他阐述，DRG强调安全、能力、效率、效益，“多”代表病例多、点数多；“快“指向优化诊疗方案、提高诊疗效率；“好”代表诊疗质量优、RW值高；“省”自然是均次费用低。 “DRGs改革主要影响医院的住院医疗收入。”王伟林具体解释其带来的压力与影响包括同一医保统筹区域内的医院之间竞争加剧、对医院成本核算和管控能力的要求提高、给医院病案质量和信息化管理带来挑战、对医院精细化管理提出了更高的要求。 如何应对，浙大二院的策略是“效率医疗”改革，充分考虑政策要求、患者需要、医院需要与员工需要，医院层面，如何将有限的空间发挥至最大效力，保持口碑、盘活资源、持续发展是主要考虑。
DRGs既是重要的医保支付方式，也是衡量医疗服务质量效率的很好的工具，这是行业业已达成的共识。台州恩泽医疗集团主任陈海啸表示，这与倡导低成本、高效率、高质量、健康为导向的价值医疗内涵高度契合。 台州恩泽医疗集团在临床路径相关工作上取得的成绩在业界有口皆碑，这代表医院在2018年全面推进DRGs导向的院内改革有着较坚实的基础。医院在浙江省内最新的CMI值、RW值排名均位列全省前五位。 如此优秀的成绩如何取得？陈海啸表示，信息集成与智能化助力了多部门协同，进而加快DRG落地。他继而介绍其医院采用的病案质控系统，在医生层级、科室层级、医院层级均发挥出有力的导引功能，并能够实现临床路径与DRG的结合，持续寻找进步空间，不断提升。 如何导向价值医疗，陈海啸总结，DRG、临床路径、质量管理、绩效管理、财务平衡、收益预期、技术进步、信息化等各项工作的持续加码与协同下，实现相关目标，未来可期。
专注DRG支付制度改革下的医院精细化管理赋能与助力，火树科技副总裁郑舟凯在演讲中详细阐述了火树行业首创的“MDT式”DRG系统解决方案，DRG需要多部门无缝协作和高层的顶层设计。 其中院级领导者负责牵头成立DRG小组，把控DRG整体运营情况、调整控费策略、规划学科发展；病案科需要做好病案首页质控、编码问题分析、临床沟通培训；医保科需要做好结算前核算、结算后申诉、临床政策培训；财务科需要做好DRG经营分析、成本核算、绩效管理，信息科性需要适配底层平台、保障数据安全，质控科则应从质量控制、路径管理的方法与实操着眼。 由过程管理导向理想的管控成果，火树科技同样重视智能监测预警系统的开发。该系统可以针对在院病例实施分组预测，并围绕费用异常、异常病例、核心管理指标的深度分析，为DRG支付下的医院精细化运营提供全方位和系统性的合理改进建议。其强大的功能，从病案规则校验规则中可见一斑，如下图： 讨论环节 DRGs支付全面逼近，需要医院人从心到行做出改变 延续上述专家与医院领导的深入讲解，本场论坛设置了讨论环节，由董四平主任主持，武汉儿童医院院长邵剑波、重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣、西安交通大学第一附属医院副院长马现仓、厦门市海沧医院党委书记庄建民参与了讨论。 邵剑波表示，武汉是全国30个DRG试点城市之一，也是试点医院数量最多、规模最大的城市。在2019年国家医保局专家组到汉调研中，他曾经反映儿童相关病种没有单独的分组序列的问题，“如果以追求高CMI值为目标，对应儿科患者人群是不合适的，也违背以健康为中心的原则。” 此外，DRGs将带来同一医保统筹区域内的医院之间竞争加剧，“意味着分同一块蛋糕，儿童医院大概率处于劣势”，邵剑波阐述，作为院长，必须坚持质量与安全是第一位的，因此DRGs支付落实之前，医院内部运行提质增效的同时，还需要政策持续的完善。 吕富荣在讨论中表示，DRGs支付全面逼近，医院深感时间紧、任务重，一方面高度重视这项工作，另一方面也在积极适应DRGs改革，医院调整了有关DRG的领导小组，设专项工作组、明确职责与计划等，各科室设专管员，同时积极做好部门的联动，医保、医疗、护理、病案、信息等职能科室之间，临床各科室内部的协调也在持续夯实。他继而表示，全员、全方位的培训，着眼病案首页、精细化管理的信息系统改造，医院正在持续加强。 马现仓表示，DRG一定是未来医院的一把手工程，它是医院学科建设、质量效率提升的指挥棒，因此无论怎么重视都不为过。他还提出，应该将DRG相关改革跟三级公立医院绩效考核挂钩，因为许多数据维度是类似的，结合起来可以同时提升。无论如何在既定规则下，医院应在在规则范围内更好地提高效率。 庄建民结合自己曾经兼任厦门某区医保中心主任的工作经验表示，DRGs逼近，“狼真的要来了”的情况下，医生必须从内心改变自己，在专业技术以外，应该关心药品、医疗服务价格，懂财务、经济学，更好地适应压力传导。医保患三方博弈加强将构成常态，而医保支付方的精神是如何用更少的钱达到更大的医疗价值，医生、医院同样需要以此为努力的目标。 董四平在总结中表示，医保DRGs对医院的影响和促进，非试点地区的医院同样要做好思想上、行动上的准备。DRGs支付改革必定涉及医院整体的组织变革，医院内部的改革，比如传统的病案科建设是一方面。事实上，不仅仅加强病案科，以DRG为契机，医院管理者整合科室与组织，比如成立DRGs实施委员会是为良策。 本场论坛由杭州火树科技有限公司独家支持！ END
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