接上篇《糖尿病的风湿病有哪些?(中)》 一,糖尿病神经性关节病最早是Charcot报道了神经性关节病的原形----脊髓痨所致关节病变。因此,神经性关节病也叫Charcot关节病。该病有多个病因,比如脊髓空洞症等,但今在今天最常见的还是糖尿病所致。 一般认为,糖尿病神经性关节病有如下可能的机制:
目前并无高质量的流行病学调研数据。很多糖尿病神经性关节病的数据来自糖尿病诊疗中心。他们往往收治的是相对重症,长病程的病人。因此,并不能反映真正的患病率。2003年,一项来自美国退伍军人的门诊、住院病人的年发病率数据是0.12%;跟肥胖、病程长、糖尿病控制不良有关。 糖尿病神经关节病变的临床特征: 1,累及部位有? 主要是下肢的跗骨、跗跖关节,其次为跖趾关节、踝关节;更少数的有手、腕关节。但膝关节罕见。通常来说是单侧病变;双侧也有,但非主流。尤其是双侧同时发作罕见-----也就是通常是一侧发作,另一侧静默。 对比的是,脊髓痨主要累及膝、髋和踝关节;脊髓空洞症通常累及肩或肘关节。 2,疼痛不突出 虽然病人会报告「不明的」疼痛感;但疼痛不严重,且跟关节破坏等等表现不匹配; 3,皮肤溃破? 有皮肤破损、溃疡等改变的是少数。 4,软组织特征 突发单侧足、踝部皮温升高;皮肤发红、软组织水肿; 5,病程 典型突然起病为主。少数缓慢进展,伴有隐匿性肿胀,偶尔可能伴反复急性发作。 6,鉴别诊断 要跟化脓性关节病、骨髓炎、痛风、焦磷酸钙盐沉积病、复杂性局部疼痛综合征等等鉴别。然而,并不能排除跟其他病变共存的可能性。因此,医生不要忽视其他病变可能性。 7,治疗与结局 一定数量病人因骨破坏而走向骨关节畸形。为减少不良结局,提倡多学科合作治疗。其治疗方向为:
尽管很多医生选择骨转换抑制剂(比如双磷酸盐、降钙素)治疗,但无可信证据支持。不排除对特定少数病人获益的可能性。但需要高质量的研究做支持。 踝关节相对常见 二,肩部病变糖尿病患者常见:
冻结肩是常见病,对生活影响较大,因此重点介绍它。 冻结肩的好发年龄为40-60岁,发病高峰为55岁左右。40岁前极少发病,女性患者多于男性。 不过,回顾性对照研究证实:跟同年龄、性别人群对比,糖尿病患者的肩痛比率更高。跟糖尿病的病程、血糖控制效果有关。 冻结肩的临床特征: 1,病程演变
2,查体与检查 常在至少2个平面上出现肩关节的主动、被动活动度显著降低。最常受类的动作是外旋与外展。冻结肩患者经常难以将手放到背部或臀部。 骨骼肌肉超声检查是有帮助的。超声所示:
3,诊断与鉴别诊断 需要跟肩峰下病变鉴别。比如肩袖肌腱病变、肩峰下滑囊炎或撞击综合征等鉴别。冻结肩的主动、被动都有疼痛、活动受限;肩峰下疾病则是主动关节活动度受限,而被动关节活动度正常。 需要跟风湿性多肌痛、副癌综合征等等鉴别。 4,治疗与结局 该病可缓慢自我康复。因此在症状不重时,建议简单的休息即可。但疼痛突出时,可能需要局部注射糖皮质激素来缓解疼痛,同时配合物理康复治疗。 不过对照研究发现,病程足够长的时候,干预治疗与否没有区别。治疗只是在早期提高生活质量。但远期结局没有变化。 很少数的病人可能需要外科干预。但是,相对其他病因,手术治疗「糖尿病引起的」冻结肩的效果较差。 冻结肩 三,其他病变糖尿病很容易合并各种骨骼肌肉病变。除已经讨论的多个病变外,还有:
像DISH、CPPD已经分别在《最容易漏诊/误诊的老年人风湿病:弥漫性特发性骨肥厚》、《风湿病里的模拟大师----焦磷酸钙结晶沉积病》; 骨关节炎、痛风、骨质疏松症等等也有讨论。糖尿病肌梗死很罕见。 基于篇幅有限,这里就不再详细讨论。 参考资料: 1,《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第10版) 2, Uptodate临床顾问 |
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