粘连性肩关节囊炎,即冻结肩,是肩关节囊进行性纤维化和挛缩的临床常见病,多影响中老年人群。 以肩部疼痛、主被动活动受限为主要表现,可造成肩关节功能障碍甚至丧失,严重影响病人工作和生活质量。 一、名称由来 1934 年,Codman 描述了该病的临床特征,并提出“冻结肩”一词以强调本病会导致肩关节活动丧失。 在 1945 年发表的一项开创性的组织学研究中,Neviaser 通过组织活检发现本病具有关节囊增厚、滑膜慢性炎症、纤维化和挛缩,故将其命名为“粘连性肩关节囊炎”。 粘连性肩关节囊炎可分为两类: 一类是病因不明的原发性肩关节僵硬; 一类是病因明确的继发性肩关节僵硬,常见病因有手术、创伤、某些肩部疾病(如肩袖撕裂、钙化性肌腱炎等)。 二、流行病学及危险因素 粘连性肩关节囊炎的普通人群患病率为 2%~5%,常发生于 40~60 岁的年龄段,女性病人更多见,其患病率占总体的 50%~70%。 14%的病人同时出现双侧粘连性肩关节囊炎,同一肩关节很少复发。 危险因素
研究发现,糖尿病病人患粘连性肩关节囊炎的概率为 13.4%,是非糖尿病者的 5 倍。 三、发病机制 粘连性肩关节囊炎确切的发病机制目前仍不明确,主要的病理变化为肩关节囊和囊周韧带的慢性炎症和纤维化。 关节囊滑膜内肥大细胞、T 和 B 细胞等免疫细胞以及炎性细胞因子,如白介素-1β、白介素-6、肿瘤坏死因子-α 和基质金属蛋白酶长期存在,与关节囊炎症和纤维化有关。 研究显示,关节囊及肩峰下滑囊中细胞因子表达水平显著升高,激活成纤维细胞,而活化后的成纤维细胞分泌细胞因子显著增多,两者参与了本病的炎症及纤维化过程。 成纤维细胞增殖活跃,部分转化为肌成纤维细胞,与掌腱膜挛缩中的发现相似,这种转化可能与关节囊挛缩有关,最终导致肩关节活动受限。 此外,滑膜下大量毛细血管增生可能是粘连性肩关节囊炎的重要发病机制,关节囊内新生神经支配及新生血管形成可解释肩关节的剧烈疼痛。 四、分期 根据临床表现、关节镜检查及组织学表现,粘连性肩关节囊炎的整个病程可分为 4 个阶段。 请点击放大 临床上有时也将前两个阶段合并一起,分为3期。 疾病的几个阶段往往相互重叠,典型的分期表现并不多见。了解该病的自然病程及不同阶段的组织学表现有助于疾病的诊治。 五、诊断 目前粘连性肩关节囊炎缺乏公认的诊断标准,其诊断主要依赖详细病史、体格检查和影像学检查。 1.年龄 患者年龄40~60岁。 2.症状 肩关节周围的渐进性疼痛,尤其以夜间为甚,可有明显压痛,以肩峰下、喙突等处明显。 3.体格检查 患侧肩关节的活动功能明显受限,影响日常生活,如穿衣、系围裙等存在不同程度的困难 搭肩试验、摸耳试验阳性 行走时患侧的手臂摆动减弱或消失,甚至出现肌肉失用性萎缩,但肌力无明显下降。 4.影像学检查 X 线片结果通常为阴性,有时可见因患肢长期失用导致骨质减少,其主要用于排除肩关节的其他病理改变,如病理性骨折和钙化性肩袖肌腱病等。 MRI 诊断粘连性肩关节囊炎具有较高的准确性。 但是 MRI 检查结果目前不推荐作为诊断本病的直接依据,而是用于排除肩袖撕裂、肩部肿瘤、滑囊炎、神经根型颈椎病等亦可导致肩部疼痛及活动受限的疾病。 此外,粘连性肩关节囊炎缺乏特异的实验室检查,但是其危险因素主要与内分泌及风湿免疫疾病相关,尤其是糖尿病、甲状腺疾病等; 因此,对于有糖尿病和甲状腺疾病等风险或临床表现的病人,可以考虑进行相关检查。 六、治疗 治疗目标:控制危险因素,防止复发,缓解疼痛,改善肩关节活动和功能,缩短病程。 推荐多种治疗措施联合,在控制危险因素及疼痛的基础上,尽可能改善肩关节活动度和功能。 本病目前以保守治疗为首选,尤其是处于疼痛期和渐冻期的病人。经过 3~6 个月非手术治疗仍无效者,可考虑行手术治疗。 1. 非手术治疗
2. 手术治疗 ①经导管动脉栓塞术 主用于骨关节炎、肌腱病和粘连性肩关节囊炎等疾病。 ②肩胛上神经脉冲射频术 已广泛用于带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、神经根型颈椎病等诸多疾病中,对慢性肩痛也有良好效果。 ③麻醉下手法松解术 目前常推荐用于经保守治疗3~6 个月无效的难治性粘连性肩关节囊炎病人。 ④关节镜下关节囊松解术 可在关节镜下直视肩关节的解剖结构和病理组织,精确、可控地松解关节囊和韧带,减少强力松解导致不良反应的风险。 ⑤开放手术松解术 常用于创伤引起的继发性肩部僵硬,手法松解和关节镜下关节囊松解无效的病人可能会从中受益。 七、预后 既往认为本病具有自限性,症状 1~2 年后便会消失。 但有研究显示,粘连性肩关节囊炎发病 2年后仍有近 40% 的病人存在活动障碍,其中 10%为中重度。 视觉模拟评分法 (VAS) 评分大于 3 者多达 20%,且症状持续时间是预后不良的独立危险因素。 参考文献 邹欢, 曾飞, 叶立祥,等. 粘连性肩关节囊炎治疗研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2023, 29(2):6.Kim DH, Kim YS, Kim BS, et al. Is frozen shoulder completely resolved at 2 years after the onset of disease?[J]. J Orthop Sci, 2020, 25(2):224-228.Cho CH, Song KS, Kim BS, et al. Biological aspect of pathophysiology for frozen shoulder[J]. Biomed Res Int, 2018, 2018: 7274517 |
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