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张 鑫，车月苹，李海峰*，尹宏伟，陈 彤，董 庆，杜 瑜 (浙江大学医学院附属儿童医院康复科，杭州 310052) 脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，患病率约为每1000活产儿中有2.0~3.5个，主要表现为运动障碍，多数合并不同程度认知障碍。痉挛型脑性瘫痪的治疗策略提倡综合全面的康复治疗，包括运动疗法、作业疗法、物理因子治疗、言语训练、中医治疗、感觉统合训练、矫形器及辅助器具的应用、药物治疗、引导式教育以及手术治疗等，而针灸治疗可以改善头部血液循环、语音障碍、智力障碍、粗大运动功能，降低肌张力，配合综合康复治疗效果更佳[1]。但是目前尚缺乏统一的针刺方案，评估针灸治疗疗效的工具也各有不同，对于脑发育最关键时期的婴幼儿期，脑性瘫痪针灸治疗研究也缺乏。本研究以婴幼儿痉挛型脑性瘫痪作为研究对象，采用针刺与康复治疗作为干预措施，并与康复治疗对照探讨针刺治疗婴幼儿期痉挛型脑性瘫痪的疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年5月在浙江大学医学院附属儿童医院康复科就诊婴幼儿62例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各31例。两组患儿在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究方案经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准(批号：2016-IRBAL-023)。 1.2 诊断标准 根据《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》[2]诊断标准：①中枢性运动障碍持续存在;②运动和姿势发育异常;③反射发育异常;④肌张力和肌力异常。同时符合以上4条可诊断为脑性瘫痪。 1.3 纳入标准 ①符合痉挛型脑性瘫痪诊断标准;②年龄≤3岁;③既往未接受针灸治疗;④患儿家属签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①近1个月内出现抽搐症状或癫痫尚未完全控制的患儿;②遗传代谢性疾病已诊断明确或不能排除的患儿;③不能配合医嘱行康复治疗的患儿。 2 治疗方法 2.1 观察组 (1)运动疗法：包括被动关节活动训练、主动肌力训练及平衡训练，每日45 min。前10 min行关节推拿，缓解肌张力，增加关节活动度;后35 min进行主动肌力训练，包括臀大肌、股四头肌、腘绳肌、椎旁肌、腓肠肌、胫骨前肌等肌肉训练，最后根据患儿年龄及负重情况进行平衡功能训练以及辅助下的步行训练。运动疗法每日1次，每周训练5 d，45 d为一疗程。 (2)电子生物反馈疗法：采用WOND2000F4型多功能神经康复诊疗系统进行电子生物反馈治疗，将正负极电极片置于靶肌肉体表投影处，地极置于非靶肌肉任一位置，但不能接触其他电极，选用该系统中的PBF模式(指正反馈训练，包括肌力提高、运动模式矫正、运动协调能力提高)，根据计算机的提示进行训练，每日2次，每次20 min，每周治疗5 d，45 d为一疗程。 (3)言语认知训练：由经验丰富的治疗师进行常规一对一康复治疗，在安静、宽敞、富有童趣的训练室进行，采用做游戏的模式进行交流态度和交流能力的训练，选择患儿感兴趣的图片、声音、实物进行视觉、听觉、触觉训练，运用手势符号对不同阶段的患儿进行训练，增加其对手势符号的理解、表达及运用，年龄稍大的患儿可以进行口腔功能训练。治疗时间安排在患儿注意力相对集中时段进行，每次治疗30 min，每日1次，每周治疗5 d，45 d为一疗程。 (4)推拿治疗：首先运用掌根按揉、捏拿等复合手法，穿插拇指点按、按揉等复合手法点穴，沿经络循行部位(肌肉)，根据患儿病情选择不同的手法：伴语迟者，推拿点揉通里、哑门、廉泉、语言区;伴流涎者，推拿点揉地仓、颊车;伴癫痫者，推拿加揉风池、百会、清肝经、运太阳、揉丰隆。放松性手法和刺激性手法配合应用，每次治疗30 min，每日1次，每周治疗5 d，45 d为一疗程。 (5)针刺治疗：头针结合体针，以督脉、手足阳明经、足少阳经以及夹脊穴为主。取穴：①主穴:百会、四神聪、运动区、夹脊穴、委中、悬钟、足三里、合谷;②辨证取穴：肝肾不足者配肝俞、肾俞，心脾两虚者配心俞、脾俞，痰瘀阻络者配血海、丰隆;③经验取穴：上肢瘫痪者配肩髃、曲池、手三里、外关，拇指内收、精细动作差者配鱼际、八邪，下肢瘫痪者配环跳、阳陵泉、丰隆、解溪、三阴交、昆仑、太冲。操作：施术部位常规消毒，采用0.30 mm×25 mm毫针，头针取坐位，体针取卧位。头部穴位进针时针体迅速刺入帽状腱膜下，然后针体与头皮平行，推送至刺激区，进针后采用快速捻转手法，进针深度1~2 cm，每次留针15~20 min;颈背腰部多采用平刺，针体与皮肤呈15°~30°角进针，然后将针身平行推进一定深度，不加捻转，静留针15~20 min。每日1次，每周治疗5 d，30次为一疗程(45 d)。囟门未闭患儿避开囟门施针。操作均由中级以上职称中医师完成。 2.2 对照组 除不采用针刺治疗外，余治疗同观察组，包括运动疗法、电子生物反馈疗法、言语认知训练、推拿治疗，具体操作方案同上。 所有入组患儿治疗过程中如出现发热、腹泻、呼吸道感染等情况无法坚持训练者予以休息，疗程时间顺延，如休息超过2周者，则试验中止，随机递补1名患儿入组。45 d为一疗程，所有患儿完成1个疗程后休息10 d，共计观察3个疗程。 3 疗效观察 3.1 观察指标 (1)格赛尔(Gesell)发展量表适应性DQ分值[3]：采用Gesell发展量表进行智力测试，Gesell发展量表是目前国内应用较为广泛的儿童评估量表，适用于0～6岁儿童整体发育的评估，其评估内容分为5个能区，即适应性、粗大运动、精细运动、语言和个人社交，适应性是最重要的能区，反映智力发育水平。按照Gesell适应性测试条目测试患儿最低水平和最高水平，根据计算公式得出患儿实际发育年龄，适应性DQ分值=测得的年龄÷实际年龄×100，取适应性DQ值作为治疗评估指标，总分100分，得分<75分为智力低下;75~85分为边缘智力水平，>85分为正常。分别于治疗前及3个疗程结束后进行评估。 (2)粗大运动功能测试(GMFM88)评分[4]：粗大运动功能测试量表共5大类、88项，仰卧位和俯卧位17项、坐位20项、爬和跪14项、站立13项、走跑跳24项，每个项目根据动作完成程度计0~3分，0分：动作还没有出现的迹象;1分：动作开始出现(只完成整个动作的10%以下);2分：部分动作完成(可以完成整个动作的10%~90%);3分：整个动作可以全部完成。各个能区原始分与各自参考分(参考分即项数×3)相除，乘以100%，即各能区(或各大类)的百分比，GMFM88分值即各能区百分比相加除以5，范围0~100%，分别于治疗前及3个疗程结束后进行评估，GMFM88分值越高，提示粗大运动能力越好。 (3)内收肌及腓肠肌肌张力：使用UMI-SE-I型表面肌电分析反馈仪，室温25 ℃，测试电极为直径2 cm的一次性Ag-AgCL电极片，取仰卧位，充分暴露测试肌肉，用75%医用乙醇擦拭局部皮肤。电极置于双侧内收肌、腓肠肌内侧头肌腹最丰满处并用记号笔标记位置，两块记录电极中心距离2 cm，并与肌纤维长轴方向平行。下肢伸直，缓缓将下肢外展到最大限度，并采集内收肌表面肌电图(surface electromyography，sEMG)及踝关节被动背屈时腓肠肌的sEMG。测试时让患儿尽量保持安静放松，如患儿不能主动配合测试，应停止测试待患儿情绪稳定后再进行，以避免哭闹等对肌张力测试结果产生影响，选取信号平稳段计算均方根值(RMS)作为肌张力值(单位μV)，取双侧内收肌及腓肠肌肌电信号RMS值中高的一侧作为肌张力值，RMS值下降反映肌张力下降。分别于治疗前及3个疗程结束后进行评估。 (4)不良反应[5]：包括晕针、滞针、弯针、断针、血肿、皮下瘀斑、过敏性荨麻疹等。 3.2 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，若符合正态分布，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;非正态分布计量资料以中位数(上四分位数，下四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 3.3 治疗结果 (1)两组患儿治疗前后Gesell发展量表适应性DQ分值比较 两组患儿治疗前Gesell发展量表适应性DQ分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，观察组Gesell发展量表适应性DQ分值显著增高(P<0.05)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义(p>0.05);观察组治疗前后差值大于对照组(P<0.05)。见表2。 (2)两组患儿治疗前后GMFM88分值比较 两组患儿治疗前GMFM88分值比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组GMFM88分值均显著增高(P<0.05);观察组治疗前后差值大于对照组(P<0.05)。见表3。 (3)两组患儿治疗前后内收肌肌张力比较 两组患儿治疗前内收肌肌张力比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组内收肌肌张力均显著下降(P<0.05);观察组治疗前后差值大于对照组(P<0.05)。见表4。 (4)两组患儿治疗前后腓肠肌肌张力比较 两组患儿治疗前腓肠肌肌张力比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组腓肠肌肌张力均显著下降(P<0.05);两组治疗前后差值比较差异无统计学意义(p>0.05)。见表5。 (5)不良反应：两组均未见不良反应。 4 讨论 痉挛型脑瘫是脑性瘫痪最常见的类型，分为痉挛型四肢瘫、双瘫及偏瘫，痉挛型脑瘫常伴认知功能损伤以及语言发育迟缓。针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，能促进脑内血液循环[6-7]，而现代研究[8]发现，针灸可能是局部机械传导理论、闸门控制理论、神经体液理论、形态奇异性理论和神经节段理论共同作用的结果，通过上述作用，针灸可以调节大脑皮质运动及感觉功能，可提高患儿智力、语言能力，对运动、学习、记忆功能产生良性调节。 针灸治疗脑性瘫痪得到广泛应用，众多研究[9-16]发现，针灸治疗能够有效改善脑瘫患儿认知及言语功能，提高运动能力，改善痉挛状态。针灸治疗多采用头针联合体针的方案，配合康复训练，能够获得更好的疗效。在评估工具上，既往的研究多通过评估总有效率、粗大运动功能、Ashworth评分、质量评分、言语功能等指标分析针灸治疗脑性瘫痪的疗效，缺乏针对智力及运动功能、肌张力等指标的全面综合评估。 此外，痉挛是脑性瘫痪尤其是痉挛型脑性瘫痪的主要问题，如何降低肌张力、缓解痉挛是脑性瘫痪康复训练的重点和难点。目前临床评估脑瘫痉挛状态的量表为改良Ashworth量表，Ashworth分级标准是一种通过手工测试、主观感觉来评定痉挛病情级别的指标，由于分级比较粗糙、主观性较强，对病情的描述可靠性不是很高，不同操作者评判标准不一。表面肌电图(sEMG)是新型的评估肌肉张力和力量的手段，它通过从肌肉表面引导和记录在肌肉活动时神经肌肉系统生物电变化的一维时间序列的电信号，并经计算机处理为具有对肌肉功能状态特异和敏感的依赖性的时、频变化值，被用于神经肌肉的评价，通过肌肉的主动以及被动活动所募集的信号，进行计算所得的RMS数值反映肌力以及肌张力的高低[17-20]，客观评估肌肉的痉挛状态，对于缺乏主动配合意识的婴幼儿，在其保持安静放松的状态下即可进行，相较于Ashworth量表具有更加量化和更高的准确性。然而，受限于技术及经济因素，表面肌电技术在康复领域尤其是儿童康复领域的应用还不够广泛，在目前针灸治疗脑瘫的相关研究中，通过表面肌电评估肌张力以及肌力变化的研究还相对缺乏。 本研究中，通过比较观察组与对照组治疗前后Gesell发展量表适应性DQ分值、GMFM88评分、sEMG等较为客观准确的指标来评价针刺治疗痉挛型脑性瘫痪的疗效。与对照组相比，治疗后观察组Gesell发展量表适应性DQ分值显著增高，提示针刺治疗对于提高婴幼儿期脑瘫患儿认知障碍疗效显著;治疗后粗大运动GMFM88评分比较，观察组较对照组高，提示针刺治疗能够显著改善婴幼儿期脑瘫患儿粗大运动功能;治疗后观察组内收肌肌张力较对照组下降明显，提示针刺治疗可以显著缓解婴儿期脑瘫患儿痉挛程度;治疗后观察组腓肠肌肌张力较对照组下降不显著，考虑与疗程偏短及样本量偏少有关，腓肠肌肌张力的下降可能需要更长的观察周期。 综上所述，早期进行针刺治疗对于改善婴幼儿期脑性瘫痪患儿的认知水平、降低肌张力、提高运动能力有显著的效果，值得进一步的推广。但本研究也存在不足之处，如研究周期较短、缺乏远期随访观察、样本量偏小，还需要在今后的研究中进一步完善。 |
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