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2018-02-01 14:46:51 中国中医药信息杂志 2018年2期 郭颖+刘珊+周彩云+韩淑花 摘要：四逆散本为治疗阳郁致四肢不温之症，后世多用作疏肝解郁、调和肝脾之方。房定亚教授在辨证基础上结合现代药理研究，活用四逆散于多种疾病，如神志疾病、少腹疾病、消化系统疾病等，并根据临床症状随症加减，取得良好疗效。 关键词：名医经验；房定亚；四逆散；肝郁气滞；肝脾不和；少腹病 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.024 中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）02-0110-03 Analysis on FANG Ding-yas Clinical Experience in Applying Sini Powder GUO Ying， LIU Shan， ZHOU Cai-yun， HAN Shu-hua， Instructor： FANG Ding-ya Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China Abstract： Sini Powder was used to treat the symptoms of cold limbs caused by yang-qi depression. Nowadays it is used to sooth the liver and relieve depression as well as regulate the function of liver and spleen. On the basis of syndrome differentiation of TCM combined with modern pharmacological research， Professor FANG Ding-ya uses Sini Powder in a variety of diseases， such as mental disease， lower abdomen disease， and digestive system diseases， and modifies according to different clinical symptoms， with good efficacy. Keywords： experience of famous doctors； FANG Ding-ya； Sini Powder； stagnation of liver-qi； incoordination between liver and spleen； lower abdomen disease 中國中医科学院西苑医院主任医师房定亚教授是国家中医药管理局第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医50余载，擅长心、肾、风湿及老年病等内科疾病的诊治，临床用药灵活，强调辨病与辨证相结合，重视“同病异治”“异病同治”思想，擅长将经方与现代药理研究相结合，学于古而不拘泥于古。笔者有幸随师侍诊，获益良多。现就房师临床活用四逆散之经验心得总结如下。 1 四逆散方义 四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，本为治疗阳郁厥逆之证，后世多用作疏肝解郁、调和肝脾的基础方。方中柴胡为君药，入肝、胆经，疏肝解郁，透邪外出；白芍为臣，入肝经，性收敛，养血柔肝，与柴胡合用，一疏一敛，互相配合，避免“柴胡劫肝阴”，使柴胡疏肝升阳而不至辛散太过，而肝血得养又不至滋腻阻碍气机；佐以枳实下气消滞，与柴胡一升一降，使清阳得升，浊阴得降，气道通利，气机舒畅；使以甘草补心脾之气，使肝脾调和，与白芍配伍，缓急止痛。全方散中有敛，升中有降，气血阴阳并调，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功。房师临证发现，随着现代社会生活节奏的加快，许多疾病均与情志有关，以肝主疏泄、肝郁气滞或肝脾不和最为常见，四逆散药味虽少，却量小力专，疏肝理气、调理脾胃功效甚佳。现代药理研究表明，四逆散对中枢系统、消化系统、心血管系统均有裨益，对抑郁症、失眠、消化性溃疡、胃炎、冠心病等有一定疗效，临床应用广泛[1]。因此，房师在辨病辨证基础上结合现代药理研究成果，常以四逆散作为基础方，随症灵活加减。 2 临床应用 2.1 神志疾病 四逆散首用于神志疾病，如神经官能症、神经衰弱、失眠、精神异常等。《素问·灵兰秘典论篇》有“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·宣明五气篇》有“肝藏魂”，可见肝与神志活动密不可分。肝属木，喜条达，若肝气条达，不亢不郁，气机运行通畅自然，则气和志达，精神舒畅；若肝失疏泄，失条达，则气机运行逆乱，清阳不能上承头目，则元神不得安，出现失眠、神经衰弱、神经官能症、抑郁甚则精神分裂等神经功能失调或精神异常。四逆散疏肝理脾、行气解郁，可使气运如常，清阳得以上承清窍，元神得养自安。若合并心悸，可加五味子补益心肾、宁心安神；若入睡困难，失眠多梦，则加百合、半夏清心安神、散结消痞。《日华子本草》载百合可“安心，定胆，益志，养五脏”，现代研究表明半夏具有镇静催眠的作用[2]。若见胸闷，善太息，则加白梅花平肝和胃、调畅气机；若神志恍惚，精神不定，状似百合病，常以四逆散合百合知母汤或百合地黄汤。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》有“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”“百合病，发汗后者，百合知母汤主之”，药理研究也表明百合具有抗抑郁之功[3]；若见潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红等阴虚内热之征，可加知母、生地黄滋阴清热。此外，现代研究显示知母可改善记忆力[4]，故此，房师平素喜加知母治疗记忆力减退之症。endprint 案例1：患者，女，57岁，2016年4月17日初诊。失眠半年，需服安眠药入睡，焦虑抑郁，善太息，时有心慌胸闷，曾行心电图提示T波改变，面色晦黯，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦。辨证：肝郁气滞。治以疏肝理气、清心安神。方选四逆散加味：柴胡10 g，白芍20 g，枳实10 g，甘草10 g，百合30 g，清半夏10 g，五味子10 g，酸枣仁30 g，茉莉花10 g，白梅花10 g，丹参15 g，玄参15 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药14剂后，患者睡眠较前改善，入睡时间缩短，守方继服30剂巩固疗效。 按：本案患者肝失疏泄，气道不通，气机逆乱，清阳不能上养头目，元神不得安，故见失眠、焦虑抑郁；肝气不舒，则善太息；肝郁气滞，致心脉瘀阻，故见心慌胸闷、心电图T波改变。结合舌红、苔薄黄、脉弦，证属肝郁气滞。故以四逆散为基础方疏肝解郁，加用百合、清半夏清心安神，五味子、酸枣仁宁心安神，白梅花、茉莉花理气开郁，玄参清热滋阴，配丹参加强活血祛瘀、清心除烦之力。全方散中有敛，泄中有补，共奏疏肝理气、清心安神之效。 2.2 少腹疾病 如肠易激综合征、肠炎、泌尿系感染、女性盆腔炎等。少腹为肝、脾二经循行之地，四逆散疏肝解郁、调和肝脾，入肝、脾二经，使经络运行通畅，循行之处邪去正存，少腹自安。国医大师岳美中教授善用四逆散加薤白治疗腹绞痛，房师曾跟师岳老，得其精髓，加以创新，结合现代药理研究认为薤白对大肠杆菌、痢疾杆菌等具有抑制作用[5]，以四逆散加薤白加强行气导滞之功，治疗过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎；若出现长期腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便等慢性溃疡性结肠炎症状，则以四逆散合乌梅丸加减。中医认为，慢性溃疡性结肠炎乃本虚标实、寒热错杂之证，以乌梅丸祛邪扶正、平调寒热。现代药理研究表明，乌梅丸可通过调节免疫而保护肠黏膜，对治疗溃疡性结肠炎有一定疗效[6]。方中桂枝平冲降逆，现代研究显示其可缓解胃肠道痉挛[7]，故可缓急止痛，缓解里急后重之症。若见尿频、尿急、尿痛、小便不利等泌尿系感染症状，加车前草、蒲公英、滑石、黄柏清下焦湿热，现代药理研究表明，车前草、蒲公英、黄柏等均有一定抗炎杀菌作用[8-10]；且房师治疗泌尿系感染重用柴胡，一般15～20 g；若反复泌尿系感染，迁延难愈，小腹疼痛，以四逆散加淡豆豉、荷叶、乳香、没药清热活血，发越湿浊瘀热，四逆散中包含芍药甘草汤、枳实芍药散，可缓急止痛、行气和血，缓解小腹挛痛，加淡豆豉、荷叶，发越浊腐之气，乳香、没药加强理气止痛的力量。现代药理研究表明，乳香、没药均有消炎抗菌作用[11-12]。若见带下黄、量多，伴异味之湿热之证，加白花蛇舌草、车前草、鱼腥草清热解毒利湿；若见带下色白、量多之气虚证，则加黄芪、山药、薏苡仁补气健脾。 案例2：患者，女，68岁，2016年5月15日初诊。反复泌尿系感染3月余，加重5 d。刻下：尿频尿急，尿血，小腹疼痛，时有咳嗽，咳时小便失禁，纳可，眠差，大便干，舌黯红，苔黄腻，脉细。辨证属湿热内蕴、气机瘀阻。治法：清热利湿、理气活血。方选四逆散加味：柴胡15 g，白芍20 g，枳实10 g，甘草10 g，车前草30 g，滑石（包煎）20 g，五味子12 g，生地黄15 g，乳香6 g，没药6 g，淡豆豉10 g，荷叶10 g。水煎服，每日1剂，2次分服。服药14剂后，患者尿急、尿痛、尿血症状消失。 按：本案患者为老年女性，正气不足，易感外邪，湿热之邪客于下焦，则见尿频尿急、小腹疼痛；热伤血络，则尿中带血；肺肾不足，气虚不固，则见咳嗽、小便失禁。结合舌红、苔黄腻、脉细，辨证属湿热内蕴、气机瘀阻。方选四逆散通达气机，加用车前草、滑石利尿通淋，清利下焦湿热，五味子收敛固涩，上敛肺气，下滋肾阴。研究表明，五味子对金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、肠道沙门菌、绿脓杆菌等均有抑制作用[7]。生地黄清热凉血；淡豆豉、荷叶辛凉解表、发越浊腐之气；乳香、没药活血生肌，并加强理气止痛的力量。全方共奏理气活血、清热除湿之功。 2.3 消化系统疾病 用于消化系统疾病，如胃炎、胃胀、胆囊炎、功能性消化不良等。肝脾同居中焦，肝主疏泄，调畅气机，脾胃一升一降，脾升清阳，胃降濁阴，则脾胃安和。若肝失疏泄，肝脾不和，气机失调，则脾胃升降失常，清浊不分，纳运失司，致纳差、胃胀、胃痛等。四逆散疏肝和脾，肝脾调和，则脾升胃降，清阳得升，浊阴得降，脾胃各司其职，纳运正常，协调自然。房师临床擅用四逆散合平胃散治疗功能性脾胃疾病如功能性消化不良，二方合用共奏疏肝理气、健脾燥湿、行气和胃之功。现代药理研究表明，平胃散有较强的促进大鼠胃排空功能[13]。若胃胀满、痞满，平滑肌收缩无力，可将方中枳实易枳壳以加强平滑肌运动，增强行气消痞之功。 案例3：患者，男，17岁，2016年7月24就诊。反复胃痛胃胀2个月，情绪不畅或饮食不节时易发，反酸，呃逆，咽部堵塞感，喝水稍缓解，大便溏，舌红，苔薄黄，脉弦。证属肝郁气滞、脾胃失调。治法：疏肝理气、调和脾胃。方选四逆散加味：柴胡10 g，白芍20 g，枳实10 g，炙甘草10 g，海螵鞘15 g，浙贝母10 g，豆蔻6 g，紫苏梗10 g，茯苓15 g，厚朴10 g，蒲公英20 g，桂枝10 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，患者胃痛明显改善，仍时有呃逆，继续以四逆散加减调理3个月。 按：本案患者情绪不畅，致肝郁气滞，肝失疏泄，肝气乘土，横犯脾胃，则脾胃失和；胃不能降，则胃痛胃胀、反酸呃逆、咽部堵塞感；脾不能升，燥湿之功失司，则大便溏、舌红、苔薄黄、脉弦。证属肝郁气滞、脾胃失调。以四逆散作为基础方疏肝理脾，合乌贝散制酸止痛，加紫苏梗、茯苓、厚朴，取半夏厚朴汤之意以行气降逆散结；豆蔻温中化湿；蒲公英清热散结以利咽；桂枝平冲降逆。全方共奏疏肝理脾、行气降逆、调和脾胃之功。 3 结语 房师认为，治病讲究求本，应辨清本质，选方精准，达到量少力专之功，切不可见一症则加一味药。四逆散虽由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，但适应证广泛，只要辨清证，不必拘泥于肝胆、脾胃之疾病，只要与肝脾失调、肝失疏泄有关，如肝郁气滞所致之疼痛、结石等，以此为基本方，随症加减，均可得良效。 参考文献： [1] 蔡蓉蓉，姚魁武，刘守尧.四逆散的方证变及临床应用进展[J].世界中西医结合杂志，2014，9（9）：1020-1022. 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