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34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之（按：葛根黄芩黄连汤主利遂不止+脉促+喘而汗出？）。 简句：太阳桂枝证，医反下之利不止。脉促表未解，喘而汗出葛芩连 葛根黄芩黄连汤 误下风邪利不谌 喘而汗出二两甘 二两芩连清里热 四两葛根表邪散 （1）、葛根黄芩黄连汤方 葛根半斤甘草二两炙黄芩三两黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 词解：脉促；为急促之脉，非数丽中止止无定数之促脉。 【释义】 太阳病，桂枝证，当以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，反用攻下之法（后学按：第15条云“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之”。此不但不上冲，且下利），是为误治。误下之后，胃肠被伤，故见下利不止。遂，接着意思，指下利是随攻下之后而不止。此时对于下利的辨治，首先要注意是否有表证的存在，如见脉象急促并有表证者，为胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，外邪尚未全陷于里，治法当以解麦为主，表解则里自和。如无明显表证，反见喘而汗出者，是表热内迫所致。肺与大肠相表里，里热壅盛，上蒸于肺则喘（后学按：此喘应不急），逼津外泄则汗出，故用葛根芩连汤清热止利。方中葛根解肌表之热，鼓舞胃气以升津液，黄芩黄连清里热，厚肠胃，为治疗热利的主要药物，甘草和中，安养正气。凡肠热下利，无论有无表证皆可用之（后学按：最为重要，但大便如水色黄，肛门灼热，即热利方可用之）。本证与邪热壅肺之麻杏甘石汤证，皆有汗出喘逆，但本证重在下利，后者重在喘逆。又本证与168条之桂枝人参汤证，同为表证误下所致之下利，但此为表证仍在之热利，彼属表证未解之寒利。本条的病变重点在肠热下利，所以粪多热臭气，还可有肛门灼热，面赤口渴，苔黄腻，脉滑数等。喘、汗并非主证，可有可无。3ll【选注l 成无己：经曰：不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利。桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉，下利脉迟，微邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致。与葛根黄芩黄连汤，散表邪，除里热。（后学按；喘而汗出与汗出而喘，于临床症状言，有多大分别？）喻昌：太阳病原无里证，但当用桂枝解外，若当用不用而反下之，利遂不止，则热邪之在太阳者，未得传阳明之经，已入阳明之府（后学按：前贤谓经谓府等，最是难懂），所以其脉促急。其汗外越，其气上奔则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，专主阳明之表，加芩连以清里热，则不治喘而喘自止，不治利而利自止。又太阳两解表里之变法也。柯琴。桂枝证上复冠太阳，见诸经皆有桂枝证，是桂枝不独为太阳设矣（后学按：桂枝不独为太阳，葛根岂独为阳明。有意思！），葛根岂独为阳明药乎？桂枝证脉本弱，误下而反促者，阳气重故也。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出。利遂不止者，所谓暴注下迫，皆属于热，与脉弱而协热下利不同。此微热在表而大热入里，固非桂枝芍药所能和，厚朴杏仁所宜加矣，故君葛根之轻清以解肌，佐连芩之苦寒以清里，甘草之甘平以相中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解，与补中逐邪之法迥别。周扬俊：桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受伤。以下分两段看，设使脉促，则虽下利而表邪尚在，仍当与以桂枝矣。祗以喘而汗出，则外邪内陷，未传阳明之经，已入阳明之府，故令其汗外越。其邪上侵则喘，下奔则泄，自与微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因势达外本府本经之为便也。汪琥：误下虚其畅胃，为热所乘，遂利不止，此非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也（后学按：此“非真虚证”提示得好）。脉促者，脉来数时一止复来也，此为阳独盛之脉也（后学按：强解之语。临床见“脉来数时一止复来也”多心律不齐），脉促见阳，知表未解。此表乃阳明经病，非犹太阳桂枝之表证也（后学按：经、府、表、里，初看明白，越想越糊涂，似乎是火星文）。喘而汗出者，亦阳明胃腑里热气逆所致，非太阳风邪气壅之喘，亦非桂枝汤汗出之喘证也，故当解阳明表邪，清胃腑里热也。（后学按：有意思，时代越往后的注家所注，较易明白，可我等后学明白的，真的是仲景原意吗？） 徐大椿：促有数意，邪犹在外，尚未陷入三阴，而见沉微等象，故不用理中等法。因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩连之苦以泄之坚之。山田正珍：此条虽首称桂枝证，今唯言汗出而不及其他表证，可见此汗非表不解之汗，而实为因喘之汗矣。乃知此证者，桂枝证下之后，余热攻胸中之候也。注家不察，并下利脉促表未解，以为一病而说之，非也。岂有表未解之病，舍桂枝而用芩连之理乎？果其言之是乎，则喘而汗出一句，当在利遂不止句下也，胡以也字别之乎？又胡特下一者字乎?据文绎义，其判为二证者，了然也，论中往往有此文法，不可不察也。按方有执、喻昌，张璐诸人，皆以为此条为太阳兼阳明之病，盖为葛根汤治太阳阳明合病之文所误。尤怡：太阳中风发热，本当桂枝解表，而反下之，里虚邪入，利遂不止，其脉则312促，其证则喘而汗出。夫促为阳盛，脉促者，知表未解也。无汗而喘，为寒在表，喘而汗出，为热在里也（后学按：较好理解），是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。其病为表里并受之病，故其治法亦宜表里两解之法。【讨论】 对于本条脉证的认识，基本上有两种看法，以周扬俊为代表认为脉促与下利相伴见为表证未解，当仍予桂枝汤，若与下利喘汗同见则属外邪内陷。另外多数注家，把脉促解为表证，喘汗下利为里证。“脉促”注家有两种意见：一是数而中止，止无定数之促；一为急促。然而无论哪一种解释，在现今临床上都表示里热盛。我们认为，对本条脉促的解释应该结合其他证候来认识。如脉促同时伴见发热恶寒等表证，就是表证仍在，此即“表未解也”，如脉促与肠热下利相伴见即属里热证了，仅凭脉促是无法判定病在表还是病在里，所以，周扬俊的看法是比较全面的。【方解】本方为表里双解之剂，外解肌表之邪，内清胃肠之热。方中重用葛根为药，轻清升发，生津止利，又有透邪之功；黄芩、黄连苦寒清热，厚肠胃，坚阴止利；炙甘草甘缓和中，调和诸药，且能协调表里。四药配伍，重在清热坚阴止利，兼透表邪，共成清热解肌之剂。热清表解则身热下利自止。临床上以肠热为主的各种泄泻下利，无论有无表证，均可用之。【选注】柯琴：“君气轻质重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肃之芩连，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优而清中之气锐，又与补中逐邪之法迥殊矣。”《伤寒来苏集》许宏：太阳病桂枝证，宜发肌表之汗。医反下之，内虚协热，遂利不止。脉促者，为表邪未解，不当下而下之所致也。喘而汗出者，即里热气逆所致，故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪；以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金，而下逆气；甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。”《金镜内台方议》 尤恰：“邪陷里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病。故其法亦宜表里双解之法，……葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草和表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉；治里者，必以芩连之苦寒也。”《伤寒贯珠集》徐大椿。“因表未解，故用葛根，因喘而利，故用芩连之苦，以泄之坚之。芩连甘草，为治痢之主药。”《伤寒类方》吴谦：“太阳病，桂枝证，宜以桂枝解肌，而医反下之，利遂不止者，是误下，遂协表热陷入而利不止也。……今下利不止，脉促有力，汗成而喘，表虽未解而不恶寒，是热已陷阳明，即有桂枝之表，亦当以葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君，芩、连、甘草为之佐，其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里法也。”《医宗金鉴》王泰林：“此条喘汗为轻，下利不止为重，故药亦先治其利。但下利乃寒热虚实俱有之证，脉促急者；则为热邪无疑；表虽未解，则不当用桂枝之辛热，故用葛根之甘凉以解表，因喘汗而利，用芩连之苦以坚阴；甘草不特和胃，且以和表里也。若脉微弱，则属桂枝人参汤证矣。”《<退思集类方歌洼> 967罗东逸：“喻嘉言曰：太阳病原无里证，但当用桂枝解外。若反下之，则邪热之在太阳者，未入阳明之经，已入阳明之腑，所以其脉促急，其汗外越；其气上奔则喘，下奔则泻，故舍桂枝而用葛根，以专主阳明之表。加芩连以清里热，则不治喘而喘自止，不治利而利自止。此又太阳两解表里变法也。”《名医方沦》汪琥：“成注引经云，甘发散为阳，表未解者，散以葛根甘草之甘。愚以葛根味甘而带辛，成氏不言辛者，乃缺义也。又云，苦以坚里，里气弱者，坚以黄芩黄连之苦。愚以肠胃协热，阳邪亢盛，则阴气自弱。芩连虽非补药，其力能抑阳而扶阴，阴气得扶则利自止，喘自息。成氏云苦以坚里者，乃固其人肠胃中阴气之谓矣。” <伤寒论辨证广注》【参考用量】根据查阅古今文献资料，收集到葛根芩连汤证病案155例。经统计，其原方药物用量情况如下：葛根最大用量60克，最小用量1克，常用量15-25克。黄连最大用量15克，最小用量2克，常用量5-10克。炙甘草最大用量15克，最小用量2克，常用量10克。其中最小用量均用于儿童，各药用量都在10克以内，且比例较大，占统计病例的55.6%。一般成人用量，葛根多在30-40克左右，其他三药多为10-20克。由于本方证病案统计中小儿病便比重较大，从整体上影响了常用量，故在成人使用时，应在上述常用量的基础上，适当加大剂量，以提高疗效。【煎服法】本方原煎服法为：用水八升，先煎煮葛根，煎至六升，再放入黄连、黄芩、甘草，煎煮至二升，去掉药渣，分两次温服。现代临床使用通常采用水煎服。可按原煎服法先煎葛根，或4味药同煎，文火煎煮时间稍长些。每剂药煎煮2次，将药液混合后，分2次或3次温服。根据病情每剂药可在1天或1天半内服完。此外，还可制成葛根芩连片。方法是：将各药选择适当溶媒制取浸膏，加赋形剂制片。成人每日3次，每次3-4片口服。对胃肠炎、下痢、发热等疗效确实，未发现任何副作用。【方用范围】1．此方亦治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不误。《金镜内台方议》治表寒里热，其义重在芩连，肃清里热也。《古方选注》治表邪内陷之下利，有效。尾洲之医师用于小儿疫痢，屡有效云。《方函口诀》 2．福建省医院观察261例秋季腹泻，葛根芩连汤组治36例皆愈。平均退热3.4天，止泻2.7天。（新医药杂志））8；32，1977) 83医院用葛根芩连汤治疗40例菌痢，每天1剂，最少有用2剂，最多12剂。平均退热1.5天，腹痛消失4. 51天，里急后重消失3.47天，大便恢复正常4天，治愈率为65%。《江苏中医》51 33，1960）蔡氏以葛根芩连汤为主治小儿暴注下迫的热型腹泻与中毒性肠炎。《福建中医药》3：8，1966)李氏在徐水、安新县防治肠伤寒中，以葛根芩连汤为主，共治60多例病人，效果显著。中医杂志》6：34^1959）陈氏运用葛根芩连汤治疗多种疾病：（一）下利（包括急慢性肠炎、细菌性痢疾）。（二）温热病（包括上呼吸道炎症、肠伤寒、流脑、乙脑、病毒性脑炎等）的高热或发热。（三）脑动脉硬化症、高血压病症见头晕、心烦、失眠、胸闷或恶心呕吐，手脚痹痛甚则功能障碍，舌质胖大，淡红或暗晦，或有淤点，苔白滑腻或黄厚腻，脉弦或缓或数有力者。（四）口眼歪斜（面神经瘫痪）口眼歪斜或左或右，说话漏风，饮茶漏水，舌质红，苔薄白或苔少或苔黄腻，脉弦数或弦缓者。《新中医》12，42. 1987) 3．据关氏等对葛根芩连汤证古今医案155例的统计，有中医诊断者75例，含18种病名。主要为湿热之邪引起的泄泻下利证，如小儿泄泻、暑淫泄泻、热利、湿热痢、疫毒痢、火泻、滞下、赤白痢下等。另有少数其它病例，如口舌生疮、赤眼肿痛、春温挟蓄血证、眩晕、皮下紫癜、脱肛、疫喉痧等。有西医诊断者38例，含十个病种，以消化系统疾病为多见。如急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、中毒性菌痢、慢性结肠炎、消化不良症、肾病综合征腹泻等。另有少数其它病例，如急性多发性神经根炎、婴儿湿疹、频发性房性期前收缩、高血压脑动脉硬化 症、肠伤寒等。上述病证中，凡见有下利，发热，口渴，尿赤或腹痛，恶心呕吐，烦扰不宁等症者，均可使用葛根芩连汤。（《伤寒论方证证治准绳》） 【医案选录】 案一协热下利患者，男，17岁。发热汗出、头晕、泄泻日3-4次。查伤寒血清凝集试验："H”1：320、“0"1：80。印象肠伤寒。体温39。C，精神不振，面色苍白，胸背有蔷薇疹，腹软、肝脾未触及。脉弦缓、舌质红、薄白苔。入院后与香连化滞丸，连服3日无明显好转。患者发热汗出、不恶寒、反恶热，口渴喜饮，便稀，秽臭。证属协热下利，热重阳明。拟葛根芩连汤治之：葛根15克，黄连、黄芩各5克，炙甘草3克。1剂服后，症状减轻。遂倍量继服2剂，诸症消失，脉静身凉。又与原方剂量1剂善后。（《天津医药）2：21，1980)（后学按：读此案，一知肠伤寒证情相符者可用此方，二从方中第一剂小量、第二三剂倍量事实中知临证当谨慎从事，尤其我等初学者） 案二脱肛张××，男，5岁。1982年7月4日诊。脱肛二年，以夏季为重，曾多处诊治无效。诊见：直肠脱出约2-3厘米，色鲜红，周围有脓性粘液，有触痛、口渴、溺赤、脉数（后学按：一派热象）。投葛根芩连汤加味：葛根、蒲公英、荷叶各6克，黄芩7克，黄连、甘草各5克。服3剂后诸症减轻，继服4剂而告痊愈。 (《四川中医》：16，1987)（后学按：读此案，知脱肛之症证情相符可用此方。但有以下不解：清热之剂甚多，为何选此方？经验？为何加用荷叶？《中药学》谓其清暑利湿，升阳止血，可用于暑热病证及脾虚泄泻和多种出血证，也许机理在此。此次临床痊愈后，复发未？） 案三湿热痢（急性细菌性痢疾） 夏××，男，37岁，工人。1976年6月9日就诊。主证：腹泻一周，大便每天2-3次，病情加重，腹泻日行二十余次，呈脓血样，稀便，未服药治疗，一直坚持工作，三天前伴气坠，肛门有烧灼感，小便黄。1963年有类似病史，平日喜吃生冷饮食。检查；精神不振，体温38。C，脉搏每分钟88次，血压110/70毫米汞柱，无明显失水征，心肺无异常。腹部平软，无肌抵抗感，下腹部压痛，未扪及索状物及痞块，肝脾未扪及，肠鸣音存在。舌质红，苔薄黄，欠津，脉弦稍数。化验：血常规，白细胞总数10000／立方毫米，中性76%，淋巴23%，酸胜1%。症侯分析：系属进食不洁，生冷饮食损伤脾胃，使机体功能减弱，暑湿热毒之邪乘虚而入，湿热积滞肠中，气血被阻，以致传导失职，故见气坠。湿热之毒薰灼，伤害气血，故见脓血便。肛门灼热，小便黄，均是湿热下注的表现。诊断：湿热痢（急性细菌性痢疾）治则：清热利湿，佐以解毒。方药：葛根芩连汤加减 葛根20克，黄连10克，黄芩15克，白头翁15克，秦皮15克，陈皮10克，甘草5克，八剂。加用西药支持疗法：5%葡萄糖生理盐水1000毫升，维生素C2克，静脉滴注。上方略加减连服8剂，症状改善，腹泻已止，大便每日1次，软便，无脓血粘液，食欲正常，三次复查大便常规无异常，治愈回家。《资料汇编》湖南省医院 案四卒腹痛许静，女，26岁，工人。住院号133906。于1985年8月5日以腹痛待查住我院外科。入院四天，突然出现高烧，腹痛剧烈，腹泻，请中医会诊。初诊体温39.4，表情极度痛苦，腹满疼痛拒按，腹泻，里急后重，排粘液样便，后水样便每日7-8次，伴发热恶寒，恶心呕吐。查：明显消瘦，面色萎黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数而紧。腹部胀大，中下腹部压痛(++)，反跳痛(++)，有揉面感，右下腹部可触及包块，西医诊断为结核性腹膜炎。辨证：患者体质较弱，发病正值夏秋季节，湿热之邪乘虚而入，壅积肠道，传化失司，不通则痛。治以内清里热，外解表邪，疏通肠道，方用葛根芩连汤加减。处方：葛根8克，黄芩6克，黄连6克，甘草3克，炒白芍12克，木香6克，败酱草12克。二诊：服药四剂腹痛明显减轻，下痢已止，高烧已退，体温36.5。C，仍感腹部胀满，腹部包块同前。患者病情稳定，开始选用活血化淤，软坚散结法治疗，同时配合西药抗痨治疗，病情好转出院。(《内蒙古中医药》2：18，1986)（后学按：此证恶寒发热明显，可不伴头项强痛，是否表邪郁闭较轻，故不用葛根汤，而用葛根芩连汤收效） 案五新生儿尿布疹刘x×，男，15天，1983年9月3日就诊。臀部溃疡并有渗出液已4-5天，大便日5-6次，色黄。经用茶油、消炎软膏、爽身粉涂擦无效。检查：臀部及外生殖器皮肤可见充血、溃疡，并有大量渗出液。证属湿热下注，药用葛根5克，黄芩3克，黄连2克，大黄1克，甘草3克，云苓3克，连翘5克，每天1剂，煎水50毫升，分4次服。两天后，溃疡愈合，唯肛门周围有轻微充血。上方去大黄，再服四剂痊愈。 (《湖北中医杂志》4：29，1985)（后学按：读此类医案，大有一方治百病的意思，好是好，只是于我等后学之仍不知此病为何要用此方而不用他方。启迪不大！） 案六频发性房性期前收缩杨××，男，29岁，山西省人，兰州医学院干部。1980年4月5日初诊。患者于一胃前曾饮酒，之后自感疲乏无力，心慌，胸闷，失眠。后经心电图检查，诊断为频发性房性期前收缩，部分未下传，并室内差异传导，结论为异常心电图。舌红苔薄白，脉促有力。辨证为心阳亢。用葛根芩连汤加阿胶治疗：葛根24克，甘草克，黄芩6克，黄连6克，阿胶9克（另包，烊化）。水煎分2次服，3剂。二诊：患者服上药后，自感心慌、胸闷好转，不再失眠，遂即停药。十余天，因劳累病又复发，症状同前，又服上药3剂。970 三诊：患者服药后，病情又好转而停药。但之后，每遇劳累，病情极易复发，故嘱其连续服药十余剂后方停药。观察一月余，再未复发。经心电图检查，结论为心电图大致正常。 （《古方新用>>） 案七 疫毒痢王××，女，4岁。1975年7月25日入院。患儿起病突发高烧(肛温39.5。C)，无汗，鼻塞流涕，微咳，大便秘结，苔薄黄，脉浮数有力。诊断为外感风热，用辛凉解表法，处方银翘散加减。上午服头煎，下午热势未减，反上升至40. 50C。（后学按：此类病例，余用银翘散也常有体温不降反升之情况数例，非为诋毁银翘、桑菊，盖此类方，不知如何用）此时患者昏昏欲睡，时有轻微抽搐，苔黄，舌质深红，脉弦数，似有化火生风内窜营分之势。邪在肺卫偏表用辛凉法无效，可见不是单纯风热袭表的轻症，且便秘、苔黄，说明还有内热，需进一步辨证（后学按：都是常人，不是神人，故首治不效，实为常事，此例说明）。细询患儿有饮食不洁史（后学按：问诊需详，然于实际临床之中，病家有时会不耐烦），似应考虑疫毒痢。即用2%肥皂水300cc洗肠，排出许多臭秽脓样粪便，挟有少量血液，疫毒痢的诊断基本确立。《冉雪峰医案》说：内之伏邪甚炽，外之余邪未净，固当权衡轻重，里急救里，寓清外于清里之中，勿使邪内并是为要着。”遵其意，改用葛根芩连汤加味：葛根15克，黄芩6克，黄连4.5克，银花10克，生大黄6克（后下），生甘草3克。午4时服头煎，晚上9时服完二煎后热渐退，并见里急后重、腹痛，解脓血样大便5-6次，白多赤少。病有转机，守上方再进1剂，连夜分2次煎服。翌晨体温已趋正常，诸症减轻。原方葛根改为9克，去大黄、银花，加广木香5克（后下），白芍9克，槟榔4.5克，肉桂1.5克（后下）。服3剂后腹痛、后重除，惟神疲肢倦，不思饮食，继以调理脾胃而愈。(《江西中医药》（后学按：不知此案三治为何用肉桂辛热之药。《本草汇言》：沉寒痼冷之药。凡元虚不足而亡阳厥逆，或心腹腰痛呕吐而泄泻，或心肾久虚而痼冷怯寒，或奔豚寒疝而攻冲欲死或胃寒蛔出而心膈满胀，或气血冷凝而经脉阻遏，假此味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气，宣导百药，无所畏惧，使阳长而阴自消，而前诸证自退矣。《中药学》：补火助阳，散寒止痛，温通经脉。窍思之：恐亡阳而用？） 案八急性多发性神经根炎 曲×，女，6岁。1972年6月3日来诊。诉七天前突然起病，发热二日后两腿渐无力，五日后下肢全瘫，两上肢亦见无力，小便短少，咽喉干，饮水咳呛，大便不爽。查体：患儿意识清，颈无抵抗，心肺肝脾均未见异常，除饮水呛咳外，颅神经未见其他异常，深浅感觉无明显障碍，上肢肌力1，下肢肌力o,四肢腱反射消失，未引出病理反射。舌质红，苔黄腻，脉数。据病史及检查，诊为急性感染性多发性神经根炎。中医辨证治疗：患儿突然起病，症见发热，四肢痿软不用，喉干呛咳，大便不爽，小便短少，舌红苔黄腻，脉数。系该患儿平素脾胃虚弱，湿热内蕴，复感风热之邪，邪犯肺卫，湿热相搏，阻滞经络，津液不布，筋脉失养，导致四肢痿软不用。治宜清热化湿，方用葛根芩连汤加味。药用：葛根10克，黄芩10克，黄连5克，牛膝10克，黄柏10克，苍术10克。同服小量激素，强的松5毫克一日3次，并服多种维生素。如法治疗二周后，患儿体温恢复正常，双上肢肌力升为I，可以向上抬举，但远端肢力恢复较差，两手仍不能持物。双下肢肌力亦无明显恢复。四肢腱反射仍叩不出。此时患儿面色白光白，食少便溏，乃为气血不足，脾胃虚弱的征象，遂改用补阳还五汤加减，以益气健脾疏通经络。二个月后，肌无力相继好转，肌力逐渐恢复，出院回家。971(《中医函授通讯》6：24，1986) （2）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：此节医反下之至表未解也为一证。喘而汗出者为一证。太阳魄汗未尽。误下者利不止。此与内陷之自利。略无差别。但仲师于此节郑重分明，历来为注释家所误，示能分析致仲师立言本旨，如堕五里雾中，今特为分析言之。仲师曰脉促者表未解也，表属皮毛，皮毛未解。固不宜专用解肌之桂枝汤。脉促即浮紧之变文。曰表未解。则仍为葛根汤证。与上自下利证同法。不言可知。惟喘而汗出，则阳热内盛。里阴外泄。乃为葛根芩连汤证。其作用在清热而升陷。注家含糊读过。妄谓喘而汗出。即上所谓表未解。夫岂有表未解而汗出者乎？ （3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】和久田：此由误治致热内攻而下利，泻内攻之热则下利与喘自治矣，故用连、芩以解胸热，用葛以解表也。要之，遇项背强、胸中烦、悸有热者，不问其下利、喘、汗之有无，皆可用本方。因而知酒客、火证、热疮、烫伤、小儿丹毒等倶可运用之也。成无己：桂枝证者，邪在表也而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉。下利脉微迟，邪在里也，促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘，邪气外盛所致。喘而汗出，为因喘汗出，里热气逆所致也。葛根芩连汤主治，散表邪，除里热。【讲义】太阳病，桂枝汤证是热在表，理宜微汗而解，医反误用下剂，表热内陷，因 而下利不止。幸其人正气尚充，表邪不因误下而尽陷，脉不迟微而急促。以脉印证，知表证未解更兼下利，乃太阳阳明合病，用上条葛根汤治之可也。今更见喘而汗出，是内热外迫之象，由肺上行而作喘，蒸水外出而成汗。水热之毒仍有由汗腺排出之意，故用葛根轻轻因势利导。其表即解，不必用麻、桂之协力也。内热充于上下，清热较解表为重，故加芩、连以清之,且葛根兼能缓和，芩、连兼以消腹部之炎，尤重在消肠之充血，协葛根以止利也。【附注】本条因误下而利，故上条曰必自下利。表里证同时并见者名太阳阳明合病，本条乃表证转里证者，故不曰合病也。误用下药，气血内入以图营救，热亦随入而充于肠，内外不达，水分不能吸收，直下而作利，故名曰协热利。本条之证即协热利之类也(协热利者，热陷于肠也，喘者，热陷于胸也。本条之两“者”字，一是照应下条，一是回应上条,非自分二段也。前贤多 以喘而汗出为表证已解，系由分两段看法而来。上段云表未解，下段必系表已 解。夫下后表证骤除而见喘，是里气已虚，正气将脱之危象。肺气垂绝，法在不 治，《内经》所谓“下之息高”是也，急用人参四逆辈或可挽其暴脱。 本条用葛根芩连，足证其表未解。盖表未解之喘并非危候，解表自愈。此麻黄、杏仁之所以治喘，本证之所以不用人参四逆辈也4……【药物】黄芩：味苦，性大寒。消炎药。药能:消炎,去湿热，镇痛。药征：因充血或有炎性机转而见胸胁满、呕吐、下利、心下〈自心下而下及于骨盆〉痞者。调剂：本药与黄连大致相同，惟兼镇痛作用，在胃能增加消化，在肠刺激蠕动,入血能阻止体温增高。产山西、河北等处，合白术安胎，合芍药治下利，合柴胡退寒热，合猪胆汁除肝胆热，合桑白皮泻肺火。黄连：味苦,性大寒。消炎药。药能：消炎、除热、驱湿、止血、止利。药征:烦悸、心下痞〈自心下而上及于头〉。调剂：苦寒药皆能消炎，但多泻下者，惟本药既能消炎，又能去湿，故泻利时用之。可以降火去湿，即所以止泻。苦以坚之，本药当之无愧。产地以四川野生者最佳，能增胃液，使消化机能亢进，治胃酸少，又能杀痢菌。【治验】有持：下利初发，用桂枝、葛根等汤以解表证，但脉益促，热尚盛者，可用本汤。小儿热利，虽用下剂者多效。汤本求真:此用于表证半解后,非谓全解后用也。又项背强急，心下痞塞，胸中实热，眼目牙疼痛或口舌肿痛腐烂者，若加大黄尤速。勿误药室:本方治表邪下陷之下利有效。治小儿疫痢屡效。加红花、石膏治口疮。徐大樁:连芩甘草为治痢之主药。 （4）、姜春华《伤寒识义》：识义：如用巴豆辛热药下后，则芩、连可用。成无己说：“桂枝证者，邪在表也。而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂下利不止。邪在表，则见阳脉。邪在里，则见阴脉。下利脉微迟，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘也，即邪气外甚所致，喘而汗出者，为因喘汗出也。即里热气逆所致，与葛根芩连汤散表邪除里热。”张锡驹说：“按下后发喘，汗出，乃天气不降，地气不升之危证，宜用人参四逆辈。仲景用葛根黄芩黄连者，专在表不解一句”。锡驹已明白下后之喘为危候，而仲景犹以喘而汗出为治，此则仲景时代之水平也。且脉促亦非表未解，乃由下致心衰所致，此际正如- 37 锡驹所云，当用人参四逆辈。前人以仲景为医圣，只有学习，毫不非议，所以锡驹仍为之说：专在表不解一句，即表不解，此方亦未合。……如下后阳微欲亡而喘，则宜参、附。然脉促亦宜注重，防其转微。通用于发热下利。 （5）、李翰卿《伤寒讲义集要》：本汤本不属于麻黄汤加减方例，因表证下利，暂附于此，以资对照。太阳病桂枝证]指有汗之太阳病而言。[医反下之]指医者没有用桂枝汤，反用攻下之药治之。[利遂不止]这是热性下利，有的是暴注下迫之利，其气味极臭，有的是大便脓血之利。[脉促]有的说是数中一止，有的说是促疾，两者都有参考的必要。[表未解也]言还有表证存在。[喘而汗出]是属于热性证【按语】这又是表证兼下利的一种治法，但这种表证，据临床来看，是指发热、不恶寒之证而言。喘汗下利，如果是虚寒证，就属于虚脱之危证。本方治疗重点，在于发热、下利二证，喘汗证由内热所致，有的不一定有喘汗。其主证除发热、下利外，必有口苦、内热、脉象洪大有力而数等证。 （6）、倪海厦《人纪》：原本有桂枝表证,被医生攻下,或不小心吃坏肚子造成下利, 结果利下不止,脉促,喘而汗出者,表末解也,也就是病人被攻下,血都往下跑,血往下力量很强,脉会跳得很快稍微停一下,这时葛根汤没用,要用”葛根黄芩黄连汤”,有表证,误下,造成表邪,就是表面的病毒渗透到汗腺里,进入肠子,血往下走,病毒跟着下来,像阿米巴痢疾,可以用”葛根黄芩黄连汤”。黄芩、黄连是非常寒凉的药,所以它能去热,热就是炎,所以也是消炎的药,黄芩黄连不仅可以内服,还可以外敷,如果皮肤破,可用黄芩黄连。如果化脓,可以加去湿的药,黄芩杀菌的力量很强,阿米巴痢疾的时候,大肠的壁都破洞了,下利都是血,下利久了人会脱水,所以用葛根升水,用炙甘草,把肠子的津液补足,用黄芩、黄连解毒,黄芩、黄连等量,小儿之痢疾炽热难用下剂之证多效。表邪未陷者,重于解表,已陷而成为里热者,重于清里,本来是桂枝汤证,结果下利,这时候要重于清里,改成”葛芩连汤”,虚寒者为脉微无力,实热者为脉数有力,为什么摸到脉数？就是里面有东西堵到了,发炎了,病人会发烧。虚寒者舌苔淡白,实热者为舌红苔黄,实热者为舌苔黄的,黄的再进就红,再进就黑了,就是壮热了。虚寒者为下利不热,色黄淡,实热者下利热灼,色黄赤而臭热,肛门没有灼热的感觉,就是不热,实热的大便很臭,而且肛门有灼热的感觉。……阿米巴痢疾的时候,大剂的用,葛根可以用到六七钱,如果不大量的用葛根,病人下利不止会脱水,如果没有”葛根黄芩黄连汤”,寒利可以灸肚脐,热利的时候针”曲池”、”合谷”、”天枢”、”关元”、”三阴交”。有临床上的案例西医所谓的肠病毒的案例,其实就是表邪下陷,到了肠子变成热利,所以有葛芩连汤证的时候,结果病人喝到葛芩连汤,病人觉得不苦,反而觉得很甜很好喝。 （7）、聂氏伤寒学：【提要】论里热挟表下利的证治。【阐论】太阳病，桂枝证反用泻下法，是为误治。“利遂不止”，乃误下后损伤胃肠，邪气内陷所致。“脉促'即脉数而促迫，非数中有止之促脉。此脉反映其人阳气盛，有抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里热下利，故可称之谓里热挟表邪而下利，或称“协热下利' 表里热邪迫肺，肺气不利故喘。里热逼迫津液外越故汗出。综上分析，此属表里同病，里热挟表下利之证。治疗采取表里两解之法，用葛根芩连汤，清热止利。葛根芩连汤中的葛根为主药，其味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津液;黄连，苦寒，苦能胜湿，寒能胜热，能降一切有余之实火，通腹痛之滞下，故为治痢之最。诸苦寒药多泄，惟黄连，性冷而燥，能降火去湿而止泄利。黄芩、黄连合用，苦寒专清里热，坚阴止利；甘草和胃安中，协调诸药。四药配伍，能外解表热，内清里热，故为表里双解之剂。1.据条文来看，本证成因是太阳中风误下所致。但从临床观察，此证的发生，很少有中风表证误下，而常常是病之初起既现“协热下利”（后学按：临床实际之论）。因此，审证时不可拘泥于条文所述。2’本证病机是表里皆热。“协热下利”的表现是表证占三分，里证占七分。辨证要点应掌握,外有身热，内见下利，大便粘秽，肛门灼热，并伴有口渴、苔黄腻、脉数等。条文中的“喘而汗出”不是必备之症，如陆渊雷曰凡有里，而病势仍宜外解者，皆葛根黄芩黄连汤所主，利与喘汗，皆非必倶之证，黄芩黄连，俱为苦寒药，寒能泻热，所谓热者，充血及炎性机转是也。”3^本方证之下利，与葛根汤所治之下利不同。葛根汤证以二阳合病的表实证为主，辨证的关键为无汗;本证以里热为主，辨证的关键为汗出。故葛根汤证。重在解表，本证则重在清里。本方的古今应用1.古代应用(1）《千金要方》：葛根黄连汤，治太阳病反下之利遂不止，脉促者，表未解，喘而汗出者。即本方。(2)痧疹：陆九芝曰疹之原出于胃，治疹者，当治胃，以淸凉为主，而少佐以升达；痧之原出于肺，治痧者，当治肺，以升达为主，而稍佐以清凉。痧于当主表散时，不时早用寒凉；疹于当主苦泻时，不可更以辛散。大旨外达主升，葛柴之属；清凉主降，芩栀桑丹之属。惟宗仲景葛根芩连一法出入增减，此治痧疹之要道焉,〈3〉《伤寒论研究》用此方主治病甚多，治疗肠炎下利作首选方剂；加白头翁、秦皮治急性热利；加象贝、橘红、枇杷叶之类治急性肺炎，并广泛地用于治疗四时温病，效验极佳⑷《类聚方广义》:葛根黄连黄芩汤，治平日项背强急，心胸痞塞，神思悒郁不舒畅者，或加大黄。又曰：项背强急，心下痞塞，胸中冤热，而眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄其效速。2、现代临床应用现代多用本方治疗菌痢、肠伤寒、乙脑、麻疹、肺炎、肠炎、结肠炎、口疮、小儿麻痹等。3、笔者临床应用（1）急性肠炎：证见发热口渴、泻下臭秽、肛门灼热、尿短而赤、苔黄腻、脉滑数等，可酌加金银花、马齿苋、黄芩、芍药等清热利湿之品。（2）菌痢:下痢，便脓血，里急后重，身热腹痛，苔黄脉数，酌加白头翁、秦皮、黄柏、黄芩、芍药等清热解毒止利之品。（3）小儿腹泻:便稀日行数次，口干苔黄,溲赤、指纹紫，可酌加茯苓、白术、薏苡仁等健脾利湿之品;若挟食积，酌加鸡内金、麦芽、山楂、神曲消食导滞之品。（4）慢性结肠炎，属于湿热下注者：可酌加金银花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、车前子等清热利湿之品。（5）喘证：咳喘胸闷，伴有便稀泻下，大肠湿热者，宜本方加桑白皮、桔梗、贝母、茯苓等。本方加减法:本方是治身热下利之主方，虽为表里双解之剂，但以清里止利为主，故用于热痢、热性腹泻等，不论有无表证，皆可应用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香缓急止痛。若兼呕吐，可酌加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕；若热痢神昏者，可酌加牛黄安宫丸以清热解毒，芳香逐秽。159 医案一:急性胃肠炎 丛X，1岁，男，1985年10月8日初诊。病已一周，身有低热37.4.0.C腹泻呕吐，稀便日行20余次，挟有不消化食物，吐为胃内容物，食入即吐。某院诊为急性胃肠炎。经服用解热消炎等西药，效果不显。检查：发育正常，营养尚可，腹部胀满，心肺听诊未闻异常，指纹略紫， 舌红苔淡黄。中医辨证为湿热蕴结，脾胃失和所致。治宜清热利湿，调和升降, 方用葛根10克、黄芩3克、黄连3克、茯苓4克、淡竹茹5克、炙甘草3克、清半夏3克、神曲6克，水煎温服，进三剂而愈。（聂惠民医案〉 医案二:泄泻 安X，男，26岁，学生。1976年9月初诊。患肠炎近2月，初起身热、腹泻日数行，伴有腹痛下重感，经西药痢特灵，合霉素等药物治疗，身热虽退唯腹泻未愈，便行每日四、五次，稀便恶臭，腹痛则泻，肠鸣腹胀，便下滞而不爽，肛门灼热，口干不欲饮，小便短赤，形体壮实，脉见滑数，舌苔厚腻，根部淡黄，证属夏秋之季，饮食不节，积滞蕴热，湿热下注，传导失常，以致泄泻。治以清热利湿止利。宗葛根芩连汤化裁，处方：葛根15克、黄芩9克、黄连9克、杭芍10克、木香3克、甘草3克、茯苓12克、藿香9克，水煎温服，进药六剂，诸证锐减。前方进退,继服药六剂而愈。（聂惠民医案〉 医案三：痢疾 裴X，2岁，男，1988年5月30日初诊。患儿饮食不节，患痢疾三日，服药不效。下利日六七次，粘液便，腹痛哭闹，舌红少苔，指纹紫。中医辨证为湿热蕴结，壅迫大肠而致下利。治当清热止利。宗葛根芩连汤加味。处方:葛根12克、黄连6克、黄芩10克、马齿苋10克、茯苓10克、炙甘草3克、白头翁6克、白芍12克，水煎温服。进药三剂，利止便和，调理而安。（聂惠民医案〉 医案四：喘证 白X，男，60岁，1996年5月初诊。患咳喘病数年，诊为过敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息发作，咳嗽有痰，时伴黄痰，胸闷气短，甚则平卧诸证加重，服中西药治疔,但仍有复发。患者素体较弱，唯喜饮酒，大肠湿热，经常腹泻，日1一3行。近日喘咳复作，脉沉略滑数，苔淡黄。证属大肠湿热，薰蒸于肺而致喘，治以清热利湿，理肺平喘。宗葛根芩连汤加桑白皮、川贝、茯苓、炙百部，七剂水煎服用。药后喘咳渐轻，守方调治二月，喘利皆平。次年未见复发。（聂惠民医案〉 喘证的类别 《伤寒论》中论述之喘，病位有表里之别，病性有寒热之分，病证有虚实之异，而发病的机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖；肾160为气之根，主摄纳。与肺同司气之出纳，所以喘证的发生，既可缘于肺，又可因于肾，或由它脏病变累于肺而致。喘在六经病证中，既可见于外感，亦可见于杂病。喘证的辨证方法：首先要抓住呼吸困难，喘息等主症，结合其它兼症辨别其病性，施以相应的治疗方法。喘证按病理性质分为虚实两类。实喘责之在肺，虚喘则之于肺、肾两脏，如叶天士提出“在肺为实，在肾为虚。”但为了临床实用， 提出以下辨证特点：(1）表邪之喘：由风寒束表，内犯于肺而致，辨证关键在于表证兼喘。有两种类型：一为“无汗而喘”，此属表实兼喘；二为微汗而喘，此属表虚兼喘，二者总以发热恶寒，无汗或微汗出，脉浮紧或浮缓为辨证特点。如麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤等。(2)水饮之喘：由于水饮内停，肺气上逆而致喘，辨证要点在于水饮为患。水邪致喘有三种：①寒饮射肺:寒饮停聚心下为主要病机，喘咳干呕为其主症，并在望诊上，面部常有不同程度的水邪特征，如:一是有水色，即面呈青黑色，或下眼睑及周围呈青暗色;二是有水斑，即面见类似色素沉着样斑点；三是有水气，即面见虚浮，眼睑浮肿，下睑如卧蚕状；四是有水滑苔。如小青龙汤等。②水寒凝结:水邪与阴寒之邪相结，逆阻肺气,证见寒实结胸而兼咳喘，以无热证为特征。如三物白散。③水热胶结:水邪与热邪相结，逆阻肺气，以热实结胸兼喘为辨证依据。如大陷胸丸。〈3〉热实之喘：由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证特点：一则在热，一则在实。若热邪壅肺致喘，则见“汗出而喘”即喘汗并见，同时伴有口渴，身热或外无大热，苔黄脉数等一派热象。若燥热结实致喘，则见“腹满而喘”、“喘冒不得卧”，以腑实证兼喘为辨证特征。如麻杏甘石汤、承气汤等。（4）阳脱之喘：由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭致喘。证属少阴病危重之候。表现为“息髙”之象，此乃呼吸浅表，急促带喘，是肾气绝于下，肺气脱于上的 危候，如四逆汤。喘证的治则：《素问’至真要大论篇》提出：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。” 据此治喘当首分虚实，实则祛邪利气为主，虚则扶正摄纳为宜。《伤寒论》治喘之法,依其不同病机，大致有：外邪则散之，火热则清之，痰壅则豁之，水饮则蠲之，气郁则开之，燥邪则攻之，气虚则补之，阳脱则纳之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻补兼施；淸热、或寒热并用等法，可见其治喘原则，不但继承了《内经》之旨，而且又创立了灵活多变的法则。161 喘证的辨治 麻黄汤证表证喘——风寒束表、内犯于肺——无汗而喘、发热恶寒——解表发汗―麻黄、桂枝、杏仁、甘草 桂枝加厚朴杏子汤证表证喘——外感风寒、肺寒气逆——发热恶寒、微汗咳喘——解肌平喘——桂枝汤加厚朴、杏仁 小青龙汤证寒饮喘——风寒外束、水寒射肺——咳喘干呕、发热恶寒、喘息难卧、小便不利——外散风寒、内蠲水饮——麻黄、桂枝、干姜、白芍、细辛、半夏、五味子、甘草 苓桂术甘汤证水气喘——脾虚水停、饮邪犯肺——心下逆满、短气咳嗽、气上冲胸、心悸目眩——温阳健脾、化饮平喘——茯苓、桂枝、白术、甘草 葛根芩连汤证里热喘——里热气逆——身热下利、喘而汗出——清热止利——葛根、黄芩、黄连、甘草 麻杏甘石汤证肺热喘——邪热壅肺——身热汗出 咳嗽喘促——清宣肺热——麻黄、杏仁 石膏、甘草 大承气汤证里实喘——阳明燥结、腑实气逆——潮热汗出、腹满便燥、神昏谵语、微喘直视——通腑降逆——大黄、芒硝、枳实、厚朴 大陷胸丸证水实喘——热与水结、阻滞气机——潮热胸痛、短气而喘——泻热逐火、降气平喘——大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘逐 三物白散证寒饮喘——水饮寒邪、结胸阻滞——胸胁硬痛、咳嗽气逆——温寒逐水——桔梗、巴豆、贝母 四逆汤证阳虚喘——阴盛阳衰、真阳欲脱——厥逆踡卧、息髙欲寐——回阳救逆——附子、干姜、甘草 （8）、冉注伤寒论：成无己曰：桂枝证者，邪在表也。而反下之虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。下利脉微迟，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘者也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气进所致，与葛根黄连黄芩汤，散表邪，除里热。张令韶曰：下后发喘汗出，乃天气不降，地气不升之危证。宜用人参四逆辈。仲师用此方，专在表未解句。虽然仲景之书，岂可以形迹求之矣。总以见太阳之气，出入于外内。由外而入内者，亦可由内而出外，此立证立方之意也。柯韵伯曰：桂枝证上，复冠太阳，见诸经皆有桂枝证，是桂枝不独为太阳设矣。葛根其独为阳药乎？桂枝证脉本弱，误下而反促者，阳气重故也。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出，利遂不利者，所谓暴注下迫，皆属于热，与脉弱而协热下利不同，微热在表，而大热入里，固非桂枝芍药所能和，厚朴杏仁所宜加矣。故君葛根之轻清以解肌，佐连芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解，与补中逐邪之法迥别。柯氏又曰：后桂枝人参汤证条脉证，是阳虚。此条脉证，是阳盛。后条表热里寒，此条表里倶热，后条表里虚，此条表里俱实。同一协热利，同是表里不解，而寒热虚实攻补不同。补中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神化极矣。瑜嘉言曰：太阳病原无里证，但当用桂枝解外，若当用不用，而反下之，利遂不止，则热邪之在太阳者，未得传阳明之经，已入阳明之府，所以其脉促急，其汗外越，其气上奔则喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，专主阳明之表。加芩连以清里热，则不治喘而喘自止，不治利而利自止，此太阳两解表里之变法耳。冉雪峰曰：此条系连类而及，推广葛根的功用。桂枝麻黄二系均有，故各各分见于论列桂枝证，论列麻黄证里面。但桂枝系时桂枝加葛根汤，麻黄系的葛根汤，葛根加半夏汤，均有姜枣，有麻桂，均是为疗风寒设法。本条不惟无麻桂，并无姜枣，纯脱诸葛根组织制剂范围，变辛温为苦寒，变侧重治外，为内外兼治，诚为太阳两解表里的变局。前诸葛根汤，葛根系用四两，此方葛根系用八两。本条当着眼的在利不止，不止是邪陷，升陷不能不重用葛根，当着眼的在表未解，表未解，适值这个利不止状况下，更不能不重用葛根。就方制说，上诸葛根汤内有麻桂，有姜枣,故葛根只用四两，得辛溫促助，输转外透力量已大，此方复味芩连，苦寒沉降，若葛根仍只用四两，其何以济？故加倍成八两，冀挽此类废败坏的趋势，总之此项方剂意义，为表里双解，了无疑义。而近人必谓此方是治表已解，并谓喘而汗出下，当有表已解也句，不惟改字训经，且添句训经。试问表已解，葛根何必用八两，真是妄谈。査康平古本，原文系太阳病，医反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。其脉促者表未解也七字，为利遂不止侧面小字旁注，利遂不止，严似理中辈及桂枝加入参证，不知谁何，在这个脉证矛盾处，寻出真理,颖悟超超。因在利遂不止句，加此小字旁注，167如画龙点睛，实可惊异，乃后人反在这个宝贵处生出支节，即将此七字列入正文，又从此句反面，拟在喘而汗出下，加表已解也旧 字，愈错愈远，抹煞古人精义，泪没后人灵机，曷胜惋借。学者须知此方应用颇广，凡外证而兼里热，里热而加外证，均可借用。为之一下转语曰：此为太阳两解表里的变法，亦即是其他热病两解表里的证法。又按太阳与阳明相递接，太阳不解，即传阳明，太阳阳明合病，必自下利，是不埃次内传阳明经的部分，即越次内传阳明府的部分。诸葛根汤，即是升陷转枢，使不内搏意思。是太阳不解，其病机自身，原有内陷下利趋势，治疗的精神、即是由外而搏于内者，仍由内而输于外，若误以为病的机窍在内而下之，是促之陷而益其疾，利遂不止，理固宜然。此时首先看表的罢未罢，巳构成里证—即当从里救治。理中辈桂枝人参汤等条，即是好例子。其次看化热未化热，未化热，宜诸葛根汤，已化热，宜本条葛根黄芩黄连汤。再其次看在上焦，在中焦，在气分，在血分，变动很繁多，关系很复杂，即辨晰很细致，促原是坏脉，而显出正气伸张力来。喘原是坏证，而显出正气冲激力来，尤寓深远的奥义。喘而汗出，本太阳病范围常有证象，而在下后的阶段，在下之利不止的阶段，則显出特殊意义。又如麻杏甘石汤，就有无汗而喘、有汗而喘，两个病型，都是表未解。诸葛根汤，亦有反汗出，和无汗，两个病型，亦都是表未解。盖出汗是解表的方法，而汗出并不是表解的定范。喘是气能上冲，汗是气能外达，这就是说明利虽未止，气不全陷的表现，也就是说明表未解的实际象征。再证之前二十二条脉促，后四十三条证喘，均是表未解，通体可以透彻。总上以规，葛根的转输，可以解表，可以和里，可以同热药用，可以同寒药用。可以和表者，连同和里。可以治寒者，变換治热。神而明之，使自宣之，活用原則，存乎其人。方略^ 108 ^ （9）、成友仁《伤寒论阐释》：【译解：患太阳中风，应该用桂枝汤以解表，医生反而用泻下药攻里，于是引起下利不止的现象。这时假如患者脉浮而急促，表明机体抗力仍未改变向外表散的趋势〈应该用葛根汤主治之〕。假如脉象不促，并见汗出而喘，这是表邪内陷，转为里热下迫上蒸所致的热利证，可用葛根黄芩黄连汤主治之。【参考：恽铁樵氏说,须知此节之文字，当云‘太阳病，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，葛根汤主之，喘而汗出者，表已解也，葛根黄芩黄连汤主之。何以知之，表末解当用表剂，伤寒之定例，凡言表言汗，皆指麻黄，其桂枝葛根，只是解肌药，不名为表，故知表未解之下，遥接葛根汤主之，葛根汤芍麻黄者也。喘而汗出是表已解，何以知表己解，因汗出字知之，观无汗而喘，麻黄汤主之，即知无汗是表不解， 因而推知有汗是表己解”《伤寒论辑义按》卷二。【实例】李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安。与葛根芩连汤加升麻山药花粉，服后其利渐稀，痧透有增无减，逐渐调理而安《经方实验录》葛根黄芩黄连汤方（略）【方义：徐灵胎氏说：“因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩连之以泄之坚之，芩连甘草力治痢之主药”《徐氏医书十三种》伤寒类方。按葛根解表之力甚微（后学按：读此解之得），本方仍以治里热为主。 （10）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：太阳病误下后，有两种情况，一个是转少阳；一个是转阳明。少阳是半表半里，它和太阳搭界，不用下也会转为少阳，而转化阳明就不那么容易了，再说下利也根本不是阳明病的证，阳明病是大便难，喘而汗出是麻杏石甘汤证，是太阳证。因肺与大肠相表里，下后，太阳的热转到了阳明，造成下利，完全的是明明证有热证、实证的性质，转到了里部但无实证（胃家实），三阳的热不分家，这就是转移了，用清法就可以。方中用葛根就必须有葛根证，说明它在下以前就有项背强几几的症状，如无有这个证，为啥用葛根，因为用了泻药后，热虽转到里藏，但葛根证仍在，所以用葛根这味药，这个下利是热利下重，与白头翁的下利一样。这条是太阳病误用下，形成了葛根芩连汤证，如真是桂枝证的话，泻只能泻成第163条的桂枝人参证，因为桂枝证是表虚表寒证，下泻后就更虚更寒，转到太阴病，桂枝人参汤是理中汤的基础，桂枝证仍存在，因此用桂枝汤加个理中汤治下利，不应用葛根芩连汤，它不可变化热证。汤方是解决证的具体体现，今天用葛根就必须有个葛根证，这个证不能因下，新增加了个葛根证，只能从里部增加症状，葛根证即使几乎消失也不能完全消失，正如上条用了葛根，说明它保留着葛报证。桂枝汤是虚寒证，不可能泻成葛根芩连汤热证，葛根芩连汤是协热下利，不可能形成桂枝人参汤的虚寒证，而第163条的太阳病协热下利也不可能形成桂枝人参汤之证，这是古代传抄之误，造成互易其证，将两条文更动一下，参看第163条所改的情况。原文应为：24“太阳病外证未除，喘而汗出脉促者，表未解也，而数下之，遂协热而利，葛根芩连汤主之”。（后学按：大胆的假设，小心的求证） （11）、张正昭《伤寒论归真》：【注释】1〕太阳病，桂枝证：病”、“证”两级诊断结论，乃《伤寒论》辨病与辨证相结合诊断、论治的典型范例。〔2〕遂：于是。连词。3〕咏促:见第22条注。【译文】太阳病，桂枝汤证，医生反而攻下之，于是腹泻不止，喘息，出汗，脉搏急促且时有歇止。脉促是表证未解的反映。这种情况宜用葛根黄芩黄连汤主治。【讲析】此条讲太阳病表虚证误下形成邪热内陷作利的变证及其治法。太阳病，桂枝证,医生反而攻下，此显属误治。下后腹泻不止，其原因有两种可能：一是脾虚中寒;一是邪热内陷。若是中寒所致，则其脉必变沉弱,症必兼心下痞梗,且不会有汗。今脉反促,促主阳盛，为正气代偿性之亢强，表明正气虽受挫伤，却仍有向外向上之力，只不过稍微勉强一些罢了。正气既有向外向上之势，说明仍欲祛邪从表而解，故知“表未解也”。表既未解,脉又呈急促之象，则知此下利并非中寒所致。再结合“喘而汗出”分析，则证属邪热内陷迫肠作利就无疑问。证属邪热内陷，迫肠作利，表里不解，故治之自当清热举陷。因为欲解其表，必先使里气充足，营卫有继。而要里气充沛，营卫生化有源，就须先清除胃肠之邪热而止下利，所以选用葛根芩连汤。193【诊断】太阳表虚误下，邪热内陷，迫肠作利，表里不解。【治则】清热举陷。（方略〉【方义】本方以葛根为君，升举胃中清气而生津液;芩，连为臣，淸泻内陷之邪热;炙甘草为佐使，补中气兼调诸药。合奏清热举陷，解表止利之功。此方组合之奥妙就在于葛根之量大于芩连剂量之和，否则就但有淸热之功，而无举陷之能，临证必须予以注意。（后学按：一得） （12）、李培生《伤寒论讲义》：【提要】太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治。【分析】本条当分两段读：从“太阳病”至“表未解也”为一段，其下利仍以表证为主；从“喘而汗出者”以下为一段，说明表证误下后，引起下利，病邪已入里化热，以里证为主。太阳病，桂枝证，当汗不当下，若误下、故以“反”字标示之。惟其反用下法，致伤胃肠，因而下利不止。此时下利之属表、属里，须根据脉证加以辨别。若脉象急促或短促者，知胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，外邪尚末全陷于里，原有的桂枝证仍在，故云“表未解也”。 既因表邪未解，下迫肠道而致下利，故治法应以解表为主，表解则利自止，此即第一段的基本内容。第二段见喘而汗出者，知邪热内传，因热邪煎迫，致大肠传导失职，故下利。肺与大肠相表里，里热壅盛.上蒸于肺则喘，外蒸于体表则汗出，当用葛根芩连汤淸热止利… 下利以表证为主——表证误下、外邪不解，下迫肠道——脉促（正气抗邪外出之象）、下利（外邪内迫肠道，大肠传导失职）、表未解（发热、恶风寒、汗出等桂枝证仍在）——治法：以解表为主，表解则自止。 下利以里证为主——误下后，病邪入里化热，邪热下迫肠道——下利（热迫大肠）（主证）、喘（肺与大肠为表里，邪热盛而犯肺）（副证）、汗出（邪热外蒸于体表）——治法：清热坚阴止利，兼以透邪 本证与32条葛根汤证，均属下利，其鉴别列表简析如下： 以表证为主——32条表实无汗兼下利（葛根汤）、本条第一段表虚自汗兼下利以解表为主（当从桂枝汤加减，如桂枝加葛根汤可供参考） 以里证为主——本条（第二段)邪热迫于肠道下利，喘而汗出——葛根芩连汤。 【选注】成无已：桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉，下利脉微迟，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致，与葛根黄芩黄连汤，散表邪、除里热。《注解伤寒论4大阳篇》周禹载：桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受伤。设使脉促，则虽下利而表邪尚在，仍当与桂枝矣。只以喘而汗出，则外邪内陷，上侵则喘，下奔则泄，故舍桂枝而70用葛根，取其因势达外，本府本经之为便也。《伤寒论三注，太阳篇》〔按〕周注中“桂枝”指桂枝汤，“葛根”系指葛根芩连汤。【治法】淸热坚阴止利，兼以透表。【方药】略【方义】本方为表里双解之剂，葛根轻清升发，升津止利，又有透邪之功。黄芩、黄连苦寒淸热，厚肠胃，坚阴止利。炙甘草甘缓和中，协调诸药。四药配伍，重在淸热坚阴止利，兼能透表，故不论表证有无，均可用之，亦不论泄泻或痢疾，但以肠热为主着，亦可用之。 【案例】葛根芩连汤为主治疗小儿中毒性肠炎：文中报吿三个典型病例。均经西医小儿科诊断为中毒性肠炎。证候虽有轻重不同，但一般表现为腹泻稀水，或暴注下迫，色黄臭秽，腹胀而柔软,消瘦，煩躁，口渴，尿黄，舌红而干，舌红苔白，指纹紫滞等热利象征。三例均曾服西药无效，改用中药配合输液，分别于1~4天治愈。基本方为葛根、黄连、黄芩、甘草。热重加银花，肺热咳嗽者加桑白皮，有积滞者加麦芽、莱菔子。（蔡仲默等，福建中医药196^ 3:81 （13）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条不属太阳阳明合病，而是作为与阳明之热利辨证。此条原为太阳表虚证，因误下伤脾，故“利遂不止”。阳明下利，因实热下迫，属热利，又称“热结旁流”，方用三承汤;太阴下利，因脾阳不振，寒湿下趋，属寒利，方用四逆辈，最宜详辨。“脉促者，表不解也”宋本“不”作“未”，《康平本》为“利遂不止”侧面为小字注。提示下利兼有喘而汗出，是表里同病，治宜表里兼顾。总之，本方治疗表证未解，邪热入里，下迫大肠之身热，下利臭秽不止，肛门灼热,喘而汗出，舌红，苔黄，脉滑数之阳明热利兼表未解，以里证为主者，方用葛根芩连汤，葛根用至半斤。古、近代医家对本方的运用 1.东晋葛洪《肘后备急方》用本方去黄连，加芍药、麻黄、大青叶、石膏、桂枝、大枣，为葛根解肌汤。治疗“瘟毒发斑，大疫难救”之证。2. 清吴鞠通《温病条辨》以本方去葛根、炙甘草，加郁金、香豉，为黄连黄芩汤。治疗阳明温病“干呕口苦而渴，尚未可下者”。3.清陆九芝《世补斋医书》亦认为本方虽为治疗阳明病之主方，但并不为专治下利而设，可作辛凉轻剂，以治温病。现代医家对本方的运用 1、消化系统疾病江氏用本方加炒金银花、煨木香、青皮、陈皮、赤茯苓、苦参、白 术，治疗急性腹泻87例，效果明显.服药后第2天症状即得以改善。某医院以本方，治愈小儿腹泻36例。平均退热时间为3~4天，止泻时间为2~7天。汪氏以加味葛根芩连汤，治疗急性肠炎。症见：神志清晰，精神委靡，脉虚沉数，舌红，苔白腻而厚，下腹部明显压痛，腹音高亢。方予：葛根6克，黄芩6克，黄连2.4克，苦参4.5克,黄柏3克，木香1.4克〈后下〉，青、陈皮各4.5克,金银花10克,赤茯苓10克，炮姜炭2.4克，车前子10克，取得良好疗效。陈氏用本方治疗急性肠炎、慢性肠炎、细菌性痢疾等病，症见：下利，大便每日5~10余次不等，里急后重，腹痛隐隐或阵阵绞痛，便见脓血或只见黏液，口或渴或不渴，舌红，苔厚腻或黄厚,脉浮数有力。认为此当责之于湿热内阻于中，清气不能上升而为下利。具体运用宜随症加减。若为菌痢，便脓血，里急后重者，合用白头翁汤;便血多者，加地榆15克、山楂15~30克、仙鹤草15克;腹痛甚者,加白芍药15~30克(后下〕、莱菔子15~30克炒。小便不利者，酌加车前草、滑石各15~30克或车前子12克、茯苓10~20克;若食虾蟹引起泄泻者，则加紫苏叶12克;面食致泻泄者，加麦芽30克(炒）肉食致泄泻者，加山楂15克。2、脑动脉硬化、高血压病陈氏以葛根60克,黄连、胆南星各15克，夏枯草、野菊花、地龙、败龟板各30克，治疗一老年患者。症见；面红赤，声音高亢，头痛头晕与上、下肢不听指挥，脉弦滑有力，疗效确切。认为本病当责之于肝风，然肝风上扰，阳明首当其冲，肝木失于疏泄，则脾土壅滞，湿热内生。故用本方清解脾胃之湿热，使脾胃气机通利，升降正常，则肝风亦平息。3、上呼吸道炎症、肠伤寒、流脑、乙脑、病毒性脑炎陈氏认为此类疾病可归属温热病.中焦热湿胶结之证。应用本方，当着眼于“中焦热湿”四字。用本方加减治疗，效果显著。基本处方：葛根30克，黄芩、黄连各15克，甘草5克；加减法：有恶寒者，兼有表也，宜适加金银花15克、荆芥10克、桑叶12克、青蒿5~10克，以解表；口渴者，加花粉12克，以生津止渴;烦躁者，加石膏30克〔乙脑可重加至250克，先煎45分。大便不爽或结硬或数日不大便者,加大黄12克(后下〕、芒硝15克〈溶化服）以荡涤里热;小便不利者，适加车前草15~30克，滑石、茅根各30克，以利尿解毒;兼有喘促者，加贝母10克、栝楼仁15克（打）有抽搐者，合止痉散(僵蚕、全蝎、蜈蚣）3~5克(冲〉，以镇痉止抽;有神昏谵语者，适选安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹;扁桃腺肿大者，加无患子10克，岗梅30克，大青叶、芦根各15克。4、面神经瘫痪陈氏认为，本病主要病变在阳明经脉，热蕴阳明所致者,本方尤宜。 藉本方清解之功，使阳明表解里和,则其病自愈。曾以本方合桑菊饮、牵正散治疗一患者。症见：口眼歪斜，形体浮肿，轻咳，伴恶寒发热，尿黄赤，舌质红，苔薄白润，脉大，浮数，得愈。5、血友病李氏认为，本方有凉血止血、安内除烦、解肌通络、祛瘀止痛之效。曾以本方加丹参、牡丹皮、生石膏、枸杞子，治疗1例4岁男性患者。症见：面色无华，周身出血斑点及血泡累累，触之痛甚，低热口渴，小便赤色，舌质紫黯，舌苔黄腻，脉滑数。证属肝肾阴虚，心火亢盛，血热痰滞，经络不畅，病情获得缓解之效。【按语】葛根芩连汤证虽然兼有表证，但以胃肠热盛而下痢为主。所以不论有无表证，只要是由于内热所引起的泄泻、下痢，皆有效验。特别是儿童患者，用此方治疗效果更好。对于某些心血管系统、妇科、五官科等疾病，只要病机是脾胃湿热者，均可应用本方。这也说明临证谨守病机，异病同治，是扩大经方应用范围，发扬经典的坦途。 （14）、承淡安：伤寒论新注：本條為表邪下陷於裏，成為陷熱下利之主治法，亦為”桂枝證”誤下成利之救治法。解曰：脈浮、發熱、汗出、惡風之”太陽中風桂枝證”，醫者不明，反而下之，致表邪下陷，腸中發炎，遂為下利不止，當以”葛根黃芩黃連湯”主治之。脈見浮而急促，證見喘而汗出者，則其表邪尚未解也，仍宜解表。本條分作二節看。”利遂不止”為一節。以”桂枝證”誤下之，下劑刺激其腸蠕動，於是奔集於肌表之血即向下趨，表分之熱亦隨之而入，遂引起腸中發炎而為利下不止，方書所謂：”表熱下陷，協熱下利”，此時宜用”葛根黃芩黃連湯”主治之。以”葛根”升發下趨於腸之水液，以”芩”、”連”苦寒消腸中之發炎，則熱清而利自已。”脈促”至”表未解也”又為一節。言誤下之後，脈見浮數急促，則因血向下趨，心臟則努力加強搏動，鼓血外行，血壓亦增高，助血與熱向外奔放，於是證見喘而汗出，此時宜以”桂枝加葛根湯”助正氣之向外抗拒以解之。觀”表未解也”一句，即知應與解表。”葛根黃芩黃連湯”非解表之劑，治表熱下陷而利之劑，應置於”利遂不止”之下解乃合。本條原文”喘而汗出者”在”表未解也”之下。按脈促為表未解之脈，喘為表未解之證，可以改為”脈促，喘而汗出者，表未解也”，明顯通順。上條治”二陽”合病之下利，為解表邪未陷、裏熱未盛之下利。此條為表邪已陷、腸熱甚重之下利。表邪未陷者，重於解表，已陷而成為裏熱者，重於清裏，此不易之法也。本條”桂枝證”，因下之而利遂不止，如為內部因下法而成為虛寒下利不止，則不得用本方，應用”四逆湯”以溫裏。若成為陰陽兩脫之下利，喘而汗出者，則應用”四逆加人參湯”救之，故同為”桂枝證”之誤下，其虛實寒熱，大有不同。所以成為虛實寒熱之不同者，則視其人之抵抗力何如，所謂正氣足與不足之關係。其辨法，為脈搏之有力無力及舌苔之淡白與黃厚，及下利之熱與不熱，色之黃赤與黃淡。虛寒者為脈微無力，實熱者為脈數有力；虛寒者舌苔淡白，實熱者舌紅苔黃；虛寒者下利不熱，色黃淡；實熱者下利熱灼，色黃赤而熱臭，此不可不知也。本條之脈證、舌證：脈為數而有力；舌為舌紅，苔淡黃。如為表未解者，其苔不黃，雖黃亦淡而薄。本條之針法：合谷Τ、足三里Τ、內庭Τ（在足背当第2、3跖骨结合部前方凹陷处。直刺或斜刺0.5～0.8寸。——后学按）、天樞Τ（淺針）（位于脐旁两寸， 取穴时，可采用仰卧的姿势，天枢穴位于人体中腹部，肚脐向左右三指宽处。直刺 l～1.5寸——后学按）、大小腸俞（大肠俞：当第4腰椎棘突下，旁开1.5寸。直刺0.8～1寸，局部酸胀，有麻电感向臀部及下肢放散。或向下平刺2～2.5寸，透小肠俞，局部酸胀，针感可向骶髂关节放散。小肠俞：俯卧，在骶部，当骶正中嵴旁1.5寸，平第一骶后孔。——后学按）、中膂俞Τ（当骶正中嵴旁1.5寸，平第3骶后孔。 直刺 1～1.5寸。——后学按）。取”合谷”、”足三里”、”內庭”以清腸熱；”天樞”、”大小腸俞”、”中膂俞”直接刺激腸部之神經，制止其蠕動，放散其充血，以清其炎性。如腹痛下利且腸熱極盛者，”天樞”不可針，尤禁重刺激之針。葛根黃芩黃連湯方：（略） 本方之主證：為協熱下痢。東洞翁本方定義曰：”治項背強急，心下痞，心悸，下利者。《方輿輗》本方條曰：”下利初發，用”桂枝湯”、”葛根湯”之類以解表證；但脈益促，熱尚盛者，可用此湯。小兒之痢疾熱熾難用下劑之證多效。”《類聚方廣義》本方條曰：”治平日項背強急，心胸痞塞，神思悒鬱而不舒暢者或加”大黃”。”又曰：”項背強急，心下痞塞，胸中鬱熱，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，若加”大黃”，其效尤速。”《橘窗書影》曰：”大熱下利挾驚者，”葛”、”芩”、”連”也；昏睡不醒者為重證，下痢劇者，亦”葛”、”芩”、”連”也；緩者”葛根”加”黃連”。”《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：”此方治表邪下陷之下利有效。尾州醫師用於小兒疫利之下利，屢有效云。余亦於小兒之下利，多經驗之。此方之喘，為熱勢內壅之處，非主證也。古人用於酒客之表證者，活法也，加”紅花”、”石膏”；治口瘡，亦同。 （15）、李嘉璞《伤寒论临床辨略》：【证治】本证是邪热内陷大肠，形成肠热下利之证。肺与大肠相表里，肠热上迫于肺，肺气不利而作喘，肠热壅盛外蒸于表，津液外泄而汗出，故外有表证。正气虽伤奋力趋向于体表抗邪，故脉现急促。本证以肠热为主，而表轻微。其证属里热下利兼表热未罢，为协热热利证。故用葛根黄芩黄连汤清肠热为主，兼以解表。 I方解】葛根黄芩黄连汤 方中葛根辛凉，能升津止利解表；黄芩、黄连苦寒淸热燥湿，坚肠止利；甘草调药和中。四药合用，组成解表清热止利，表里双解之剂。此方为后世治湿热下利之名方。药理研究证实：该方有显著的降温作用，其降温作用与阿斯匹林无明显差异。对金葡菌、肺炎双球菌和痢疾杆菌，体内外均有一定的抗菌作用。另据报道，此方水醇法提取液能减少动物整体的耗氧量，增加心肌的酎氧能力，提高脑对缺氧酎受力或降低脑组织的耗氧量，产生明显的抗缺氧作用，使急性缺氧的动物存活时间延长。另有报道，此方有较好的提高机体细胞免疫功能的作用【临床参考】（一）前人阐发《方函口诀》载，此方治表邪内陷之下利有效。尾州之医师用于小儿疫痢，屡有效。云：余用于小儿之下利，经验亦多。《方极》载：葛根芩连汤治项背强急，心悸而下利者。又载：（葛根芩连汤治下利，喘而汗出者；项背强，汗出下利者，兼用紫丸。《类聚方广义》载：项背强急，心下痞塞，胸中烦冤，眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄则其效速。《皇汉医学》载：①酒客病，火证、热疮、汤火伤等，俱可以此方治用也。 ②《桔窗书影》曰：凡火热下利挟惊者，葛芩连也。昏睡不醒者，为重证。下利剧者，亦葛芩连也。 ③古人用于酒客之表证者，本方，加红花、石膏，治口疮也同。《经方实验录》载：治口舌生疮；尿痛；痧疹。 (二)现代参考 本方证系邪热内迫大肠，上移于肺而致的下利、喘、发热等症。现临床常见于菌痢、急性胃肠炎、中毒性肠炎、肠伤寒等消化系统疾病。1、内科 (1）胃肠型感冒吴少怀医案整理组介绍：一男性患者，发热41。C，多汗，口苦，恶心，头重身倦，大便溏，尿短赤，舌质红，舌苔黄。化验为：沙门氏菌属感染胃肠感冒。证见，身热，有汗，便溏，舌苔灰黑，脉沉数。辨证为阳明湿热未清。治以清热化湿。处方:葛根9克、黄芩6克、黄连3克、青蒿6克、地骨皮9克、赤芍9克,炒扁豆9克、姜川朴4.5克、益元散9克。水煎服。服药5剂而愈。（《吴少怀医案》）（后学按：地骨皮：《珍珠囊》：解骨蒸肌热，消渴，风湿痹，坚筋骨，凉血。《汤液本草》：泻肾火，降肺中伏气，去胞中火，退热，补正气。《本草求真》：虽与丹皮同治骨蒸之热，但丹皮味辛，能治无汗骨蒸，此属味甘，能治有汗骨蒸。）(2)食物中毒高武强介绍：一女性患者，因食带酸味的甑糕，2小时后，出现恶心发热，体温38.9C，呕吐，腹痛，下坠，腹泻日11次，呈黄色稀水样便，肛门灼热，微汗出，表情淡漠。大便化验：粘液脓球少许。舌淡红，苔微黄腻，脉滑数。经用西药痢待灵等无效。辨证为毒邪内侵，传导失职。治当解毒和中，清热利湿。处方；葛根、滑石各20克，黄芩、黄连、竹菇各10克（后学按：连、茹，治热呕），甘草4克,薏苡仁、生山楂各30克（后学按：生山楂，治里急下坠），马齿苋15克。水煎服。药后肠鸣甚，2小时后解稀糊状便，1剂药服完后泻止病愈。陝西中医。 （3）菌痢83医院传染科介绍；用葛根芩连汤治疗急件菌痢40例，大多数皆有表证及明显菌痢证状，大便细菌培养阳性者26例，多数于发病1天之后进行治疗。处方：葛根9克、黄连4.5克、黄芩4.5克、甘草4.5克。日1剂。治前体温38.。以上者30例，治后24小时内退热者半数以上，症状完全消失者39例，有效率为90%，大便培养转阴率为69.3%。平均转阴天数为3天；止痢平均天数为4天。《江苏医药》1966 (4）肠伤寒李霖之介绍；以本方加减，治疗肠伤寒12例，均获痊愈，用于伤寒初期、增进期和极期。如一男性患者，头痛头晕，发热恶寒，朝轻暮重，身沉，肢楚，项背强,心烦不得眠，口苦干不欲饮。面赤，小便赤，大便正常，舌苔白厚，体温40.3C， 脉浮数。确诊伤寒。治以本方加连翘壳12克、薄荷9克、金银花12克。水煎，分3次服。3诊后痊愈出院。〔《中医杂志》0X31,1956〕 (5）鼠伤寒杨宗善介绍：一女性患者，发热半月，体温39.C以上，腹泻日10余次，黄褐色粘液便，腹胀食少。肠鸣音亢进。血象：白细胞25.5X109/L，中性87%，淋巴13%。大便化验：脓细胞18~20个。大便培养有鼠伤寒杆菌生长。舌质红，苔黄腻，脉滑数。经用青霉素、庆大素等治疗5天后，病情不减。证属湿热内蕴，伤及大肠。治宜清热、燥湿、解毒。处方：葛根6克、黄连5克、黄芩6克。煎服3剂后，症状略轻，出现往来寒热。上方合小柴胡汤，3剂后，热退身凉，大便日2次，色黄质软。以本方合竹叶石膏汤善其后，大便连续培养3次无细菌生长。 (6）内耳眩晕症胡献国介绍，肖某，眩晕常作,发作时自觉天旋地转，并伴耳鸣、恶心、欲吐3年，诊断为“内耳眩晕征”，迭经中西药治疗不愈。诊见神疲肢困，胸脘痞闷，心烦易怒，纳呆口苦，口渴而不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证属湿热内蕴，蒙蔽清窍。治宜清热除湿，宣通气机。处方：葛根30克、黄芩10克、黄连10克、甘草5克、藿香11克、山栀子10克、茯苓15克、杏仁10克、厚朴5克。煎服5剂后眩晕大减，但胸闷、恶心仍作，纳谷不香。原方去山栀子、杏仁，加法半夏10克，焦楂曲各15克，5剂后眩晕平，恶心除，诸症愈。随访1年，未复发。〔《北京中医杂志》（后学按：葛根芩连汤治眩晕证，少见。） (7）低蛋白血症腹泻高武强介绍：1男性患者，因肾病综合征入院。诊见面色无华，眼眶凹陷，腹胀如鼓，腹部移动性浊音阳性，下肢呈凹陷性浮肿，大便色黄稀水便。日9~10次。大便化验：脓球极少，粘液（+）；小便化验：蛋白（++）。舌淡红，苔薄黄干，脉沉细数。诊断为低蛋白血症腹泻。辨证为湿郁化热，湿热蕴结脾胃。治宜清利湿热。处方：葛根、茯苓、连翘各15克，黄连8克，黄芩、大腹皮、车前子〔布包煎）、木通各10克，赤小豆、莱菔子各12克，滑石20克，甘草4克。水煎服。药后症状略减，改方为葛根15克，黄连、黄芩、车前子、厚朴、木通各10克，甘草4克、薏苡仁30克，滑石、马齿苋各20克，枳壳、莱菔子各10克。煎服3剂，腹泻止而愈。〔《陕西中医》504， 1986〕 2、外科 (1)脱肛胡献国介绍：1男性患者，因便意频频，临厕努挣致使直肠下垂，始则用手推后可以还纳，后来手推也难以还纳。曾以补中益气汤治疗月余未效。症见胸闷腹胀，烦热口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。证属湿热阻滞肠胃，气机升降失常。治宜清热化湿，疏利气机。处方;葛根30克、黄芩10克、黄连10克、甘草5克、木香5克、火麻仁15克、杏仁10克。煎服5剂，胸闷，腹账减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。守方调理半月，脱肛痊愈。随访1年，未见复发。《北京中医杂志》 (二）口疮吴伯平介绍：孙某,满舌生疮，环唇裂纹，不能吮吸，饮则痛哭，身热，溲少，脉洪而数，烦躁不安，大便自可。处方：葛根12克、黄芩4,5克、川连1.8克、 生甘草9克、灯芯3扎，鲜芦根30厘米。水煎服。服后病愈。《伤寒论方古今临床》（后学按：高人） 3、妇科 （1）带下胡献国介绍：治1女性患者。带下绵绵，色黄质稠，秽臭而阴痒，伴小腹疼，肢软乏力，口苦而腻，纳谷不香，心烦少寐，小便短赤，大便溏泄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属湿热下注，伤及任脉。治宜清热燥湿，升阳止带。处方：葛根30克、黄芩10克、黄连5克、甘草5克、车前子10克〔布包煎）、茯苓20克、黄柏10克、蛇床子15克。煎服3剂后溏泻止，黄带减，食纳增进。迭进2剂，黄带止，诸症痊愈。北京中医杂志 4、儿科 (1)小儿肺炎沈企华介绍：一5岁男孩，寒战高热2天，体温39C，口渴，咳喘气粗，腹中阵痛，腹泻日6?7次。舌质红，苔黄微腻，脉滑数5白细胞117乂1071。久线 胸透：右侧肺炎。此系温邪内陷，肺胃炽热，协热下利之证。治以解表清里、苦寒坚阴 之法。葛拫芩连汤加味；葛根10克、黄连5克、黄芩5克、甘草3克、炙麻黄3克，连翘6 克、忍冬藤15克、鸭跖草15克。煎服3剂，诸症减。前方去麻黄加白炙10克，又进3剂热 退，腹泻止。再以葛根芩连汤加杏仁、苏子、桑白皮、北沙参，3剂咳止喘平。X线胸 透：右肺炎症吸收，予沙参麦冬汤加味善后。〔《中医杂志》（5)，26,1985 （2）小儿泄泻谢天心介绍：一4岁男孩，8月间突然发热，呕吐泄泻，日夜数十次，口渴欲饮。泻下初似木樨花状（后学按：此喻不明？不知此花何状？），后为清水。体温39.c，苔白。与葛根芩连汤加姜竹菇、姜半夏、生姜、益元散。3剂痊愈。（《浙江中医杂志》化)，54,1957〕〔3〉乙型脑炎张志民介绍：一男性12岁患儿，2日前拉稀2次，发热38.C，嗜睡,头晕、呕吐、神疲、项强硬，体温38.C，神志清，大便未通，小便赤色。脉沉数，舌苔厚。神经症状颇严重。西医诊为“流行性乙型脑炎”。证属里热。治宜清热、镇痉、解毒。 处方:葛根6克、黄芩6克、黄连3克、甘草3克、金银花15克、连翘9克、花粉9克、木通6克。以本方加减，5诊而愈。〔《江西医药》（4）小儿麻痹汪其浩介绍：林某，男，3岁。发热后下肢麻痹近1个月，且伴有低热，下肢麻痹足不任地，肌肉略已萎缩，软弱松弛，口渴尿少，指纹紫。此属热痹。方用葛根芩连汤（后学按：不知用此方道理何在？）。处方：葛根24克，黄芩、知母各10克，黄连、甘草各6克，石膏(杵、先煎〉30克。水煎服。3剂后，病有起色。拟以上方加升麻6克，赤芍、元参各10克，续服旬余以巩固疗效。〔《福建医药经（三）针灸治疗：本证系邪热内陷大肠所致，故治以解表泄热止利。取穴：合谷、肺俞（位于第三胸椎棘突旁开1.5。斜刺0.5～0.8寸。）、天枢（脐中旁开2寸。直刺 l～1.5寸）、上巨虚。合谷解表泄热；天枢、上巨虚通调火肠的气血；肺俞清肃肺气。四穴合用有解表清 热止利之功。 [医案]例一：李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安。宜葛根芩连汤加味：粉葛根六钱，细川连一钱、淮山药五钱、生甘草三钱、淡黄芩二钱、天花粉六钱、升麻钱半。李孩服后，其利渐稀，痧透有増无减， 逐渐调理而安。经方实验录》 按：本病案发疹而又有下利，如单以清热止利则疹发不畅，单以透发则利不止，利不止极易导致疹毒内陷。选用葛根芩连汤则最为对证。方中葛根升阳通表，升津止利，又伍以升麻则增其透发之力；黄芩.黄连清热止利I山药补脾；花粉清热生津。诸药合用而效显症愈 例二：栗XX，女，30岁。因腹泻黄褐色稀便2日，于1978年2月26诊。大便日行十余次，腹痛，里急后重，伴头痛，发热，汗出，小便短赤，口微干渴。舌苔黄厚，脉象滑数。诊为邪热下利证，由邪热下迫大肠，传导失常所致。治宜解表清里。拟葛根黄芩黄连汤加味：葛根15克，黄芩、黄连、厚朴、木香各9克，炙甘草6克。服药1剂，发热头痛除，腹痛减轻，腹泻减少，今晨以来只解溏便1次。前方继服1剂，腹泻止，腹痛消失而告愈。（《伤寒六经病证治验选录》） 按；本病案系一典型协热热利证，以肠热为主，故症见腹痛，里急后重，日行十余次，小便短赤，口渴，舌苔黄厚，脉滑数。表证轻微，仅见头痛、发热。故用葛根芩连汤清肠止利为主，兼以解表。方药对证，故仅服2剂而告愈。〔吴修符 （16）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述桂枝证，因误下表邪未解，而成协热下利之证治。【阐述】太阳病脉浮自汗出，发热恶风，系太阳中风之桂枝汤证。医者不知用桂枝汤， 反用药下之，下剂能损伤中气，使外邪内陷（后学按：损伤中气，外邪内陷，此类中医病机，类似西医病理，不可不知），往往引起下利不止。这种下利，在祖国医学中 称之为“协热下利”。所谓协热下利即表热和里热相协，而成之下利，宜用升散之药，以宣散外邪。苦寒之药，以清内热，葛根芩连汤主之。若脉象浮数急促，是抗病力犹强，虽经误下之后，而抗病之能力，仍然向外宜散。症状虽现喘而汗出，亦是其表邪未除，因误下而热内陷，可用葛根助正气以宜散外邪。加芩连以清热而止泄。本条可分作二节看，利遂不止脉促者表未解也，为一节，是叙述因误下而成下利。若脉57促为表证不解，可用葛根汤以疏表止利，自喘而汗出为一节，是说误下后表邪未解，脉促喘而汗出，邪巳化热，上蒸於肺则作喘，热蒸於外则汗出。更兼协热下利，则非宣表升陷清热之剂，不能表里兼顾。葛根芩连汤，既能解表升陷，又能淸热固肠，而止热泄，以肺与大肠相表里，热壅於肺则喘，热陷於肠则泄。本方着重在宣表邪，而清肺肠之热，肺热清则喘汗自宁、肠热淸则下利自止。虽此方寥寥数药，却照顾得面面俱到，故能一方下咽，而三证俱解。方药】葛根黄芩黄连汤方葛根半斤12克甘草二两炙6克黄芩三两10克黄连三两10克。上四味，以水八升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。【闸述】此方为治表邪内陷，外证末解，协热下利之方剂。以葛根能解肌表开腠理，又 能升发下趋於肠之水湿。所以对表邪不解，而发现水泄的用之最为相宜。黄芩、黄连味苦性寒，能清胃肠之热，为协热下利之要药。在临床上，邪入阳明而表邪未解者，往往用表双解之剂。陆九芝说阳明之有葛根芩连汤也，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里，少阳以柴胡解表，黄芩淸里，阳明则以葛根解表，芩、连清里，表里各不同，而解表清里之法则一也。”故陆氏谓本方为邪入阳明表里双解之剂。诸如痢疾、肠 炎，夹有表证者，以此方加减都有显著之效果。【临床体会】葛根黄芩黄连汤为治疗表邪内陷，而造成协热下利之方。太阳经主一身之表，而内合於肺，肺主皮毛，而大肠又与肺为表里之脏，故太阳之邪热内陷，侵入大肠 的，则为协热下利；而壅於肺的，则郁闭成喘。葛根芩连汤在临床应用也是这两方面比较多。而此二者之中，又以协热下利，为必用之方。对於汗出而喘，同时兼有协热下利的症状，更属有一无二之方。査此方本无定喘之作用，其所能止汗定喘，是由於这种汗和喘的原因是因肺热而产生。肺热清，而汗喘自愈。现在此方一般常用于协热下利。协热下利之证候，根据各地医院的治疗经验总结，相当于现代的急性肠炎。用本方治疗急性肠炎有很髙的疗效。然必限于实热证。因芩、连能清内陷之热，葛根除能升陷止利外，尤能宣散表邪。故协热下利，而外兼表证的，用之尤擅独胜。所以我对治痢疾身发冷热、倦怠，不思饮食，每以此方加减辅以佩兰、柴胡、薄荷之类，收到很好的效果。但此方不论是急性肠炎或痢疾，都要依重这个方剂加减化裁。【病例】王某，年28岁，夏令因过食生冷，忽患痢疾。下痢赤白，日数十次，里急后重，腹部滞痛。初起时，身发冷热，头痛身痛，不思饮食，精神困顿不堪。医以下利严重，兼不能食，谓噤口痢，未与处方。余往诊，延迟已有八日，症状如故，脉象沉数，舌质红，而苔黄腻，此乃湿热内邡，风邪外束。如蕴蓄之热毒不能外达，迫于肠，则下痢无度。壅于胃，则饮食不思，因与加减葛根芩连场疏表邪，以清湿热。【处方】鲜佩兰10克葛根15克银花15克黄连12克马齿苋3克白头翁10克杭芍3克榔片10克草二钱。服药后汗出而冷减，身体轻松，精神清爽，三剂后，便数已减，而冷热不作。大便由十五、六次减至七、八次，血色减少，食欲增进。惟腹部仍觉坠痛，便下不畅。在前方中加大黄10克，通滞气而解后重。三剂后便已无血，每3仍大便四、五次，多系脓液，杂以稀便，食欲恢复，精神正常。后以淸湿热化滞止痢法，调理而愈。治疗原则——疏表升陷，清热止泄法；症状——发热、恶寒、自汗、下利不止；主治脉证——脉促或滑数；葛根黃芩黄连汤；方剂演变一至今衍用；疏表升陷一葛根；清热止泄一黄连，黄芩；和胃缓中——甘草；葛根黄芩黄连汤用之肠伤寒亦有效。【病例】王某，男，14岁。入院后因神识不清，家属代为介绍。谓患病二十余日，初得时发热恶寒，曾服西药发汗不愈，服用中药亦不见效。渐至病情加重，谵语，昼夜大声嚷叫不宁，哺时，谵妄尤甚，耳聋，迁延五、六日。上午八时体温39.C。下午二时体温40.0.。按之肌肤灼热，舌尖红，舌根黄燥，口渴欲饮，小便赤涩，经某医院检查，确诊为肠伤寒。【处方】葛根芩连汤加莲子心12克连翘10克生石膏24克寸冬10克。水煎服，同时送服安宫牛黄丸一粒，服约后精神稍安，叫嚷亦减，体溫下降，早晨38.C，晚上惟耳聋如故。二诊：原方加栀子10克竹叶10克连服二剂，仍送服安宫牛黄九。三次复诊时，身热不显，早晚体温均正常，因与竹叶石膏汤加减以善其后。1954年曾用葛根芩连汤治愈急性肠炎38例，摘录以备参考：【病例】袁某，男，41岁。忽然发热，腹痛便泄，初起为水样便，后混有粘液，一昼夜达二十三次。并伴有头痛，恶寒，周身发痛，倦怠无力，口渴，食欲减退，小便短少。查体：体温中等度脱水，神识清楚。脉象沉数，舌苔黄膩。下腹部有明显的压痛，腹音亢进，粪便检査为黄色稀便，脓细胞（++)，粘液（++)，白血球(+++），并有粘膜脱落，阿米巴（-），粪便培养有大肠杆菌（+++)。遂确诊为急性肠炎。以疏表清热解毒止泄之葛根芩连汤治之。【处方】葛根10克黄岑15克黄连10克银花15克连翅15克。服药一剂后，汗出热解，头身不痛，大便次数也显著减少。后又连服二剂，腹不痛，便泻毎日仅三至四次，精神清爽，食欲增加。后以原方加利水和胃导滞之剂，调理一周而愈。 （17）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条是太阳病误下的两种变局。“太阳病，桂枝证”：卽太阳中风，因其有汗，脉浮误为洪大，则“医反下之，利遂不止”，而体內正气受伤。“脉促者表未解也”，参考21条下后脉促胸满者，用桂枝去芍药汤，亦是表未解，由此条可证明前条亦是表未解，胸满故去芍药。本条利不止，脉促为阳盛，“亢则害”，阳向外推，本无胸满，虽下利亦是表未解，可以用葛根汤。此病因下可以无汗，卽太阳阳明合病自利者，用葛根汤。“表未解”，说明有发热恶寒，因用泻药而太阳阳明合病，用葛根汤。“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。如又汗出，则说明表已解，“喘”是因下之故。因沒有恶风的表证，则不能用桂枝加葛根汤。“喘而汗出”机制：是里热盛，此里热是因下后引邪入于肠胃，这种利叫“协热利”。邪从热化。是风邪陷于胸中而喘，陷于胃肠而“利”。此“汗出”是因为胸中及胃肠有热。葛根黄芩黄连汤中的葛根、甘草能使邪从表解而保津护胃；芩连淸里热，此邪从外来者驱之于外，加上淸里热，则內外同治。172条太阳下篇，太少合病必“自下利”用“黄芩汤”；太阳阳明合病下利用“葛根汤” ；阳明少阳合病亦拉利用“大承气汤”。 而本34条以太阳病为主，阳邪內陷，故用葛、草治表，芩连淸里热。汗已出则不用麻黄。此汗出是因里热，故不用桂枝汤。少阴自利淸水……口干燥者……宜大承气汤（321）；桂枝人参汤用于太阳病误下协热利不止。“心下痞粳，表里不解者”（163)。 喘的鉴別：喘汗出不恶风，葛根芩连汤。喘汗出恶风，桂枝汤。喘家作桂枝加厚朴杏子汤，是太阳中风，有恶风有汗咳喘等急性气管炎，或喘息性气管炎等。以上都是以葛根汤为主，承桂枝汤启麻黄汤。葛根黄芩黄连汤，今之适应范围也较广泛，一般常用于慢性肠炎的急性发作期、急性肠炎、小儿食积挟感和细菌性痢疾。赵锡武老师在早年硏究小儿麻痹的中药治疗时，也常用其治疗小儿麻痹的阳明协热利阶段。或外有表证內则协热利者，则用本方与银翘散加减使用。然多数还是用于肠炎痢疾。例一，痢疾：患者王XX，年40岁，女性，工人。1980年10月17日初诊。于该年8月患过急性细菌性痢疾，只服少许黄连素稍有好转卽停药自愈。于16日夜间又突然腹泻2、3次，稀便之后又便脓血，一夜约有二三十次，伴以腹中绞痛，痛后卽便，里急后重，恶心欲呕，不欲饮食，身体酸痛而无力但未发热，于当日晨急来院就诊。大便常规，呈稀酱红色，粘液（++），红血球70~80，白血球1~2/髙倍视野，潜血反应（+）。白血球总数13.000/毫米3，中性66，淋巴28，嗜酸5%，尿常规，蛋白（一〉，白血球0—1；上皮细胞0—1/髙倍视野，红血球（一)，非晶形尿酸盐（++++），观其体胖，舌苔白腻，脉象沉细而数，随处以葛根黄芩黄连汤加味。葛根12克黄芩10克尾连10克生甘草6克藿香10克佩兰10克白芷12克槟榔6克半夏10克。每日煎服一剂。患者家属于当晚八时找来云：“自上午诊后归家，中午服一煎，至今已历经4、5小时，腹泻拉痢腹痛等症状不减，欲加服西药余思之曰：“如此重症，只服药一煎尙难否定其效，嘱其归后立卽服下二煎，并再煎一剂药的两煎毎隔四小时一次，连夜服下明晨观之”。翌晨家属来云：“服第二煎药后，腹痛卽遂渐消失，拉痢亦相继而停”，后将原方改为毎日煎服一剂，共服三日后，只有些体弱纳差乏力，舌之腻苔减少、脉亦缓和，大便常规转为正常，又予藿香正气汤加减4剂为之善后；愈后又复査大便常规亦为阴性而治愈例二，急性胃肠炎，食积腹泻：病历72400号，女性，年30岁，1961年5月14日下午7点20分急诊，因昨晚吃剩饭之后夜间腹痛，当日晨开始呕吐二次，恶心较重呕吐物呈水样，泻黄色恶臭水样便六次，胃脘及中腹部呈阵发性疼痛，腹痛后卽欲排便。今中午开始恶寒发热，头痛，全身关节疼痛，无汗，无咳嗽流涕等症状。已于本单位医务室服用SG二次，每次4片，症状毫无减轻来诊。舌苷薄白，脉象数96次/分，心肺 (―〉，上腹及两側腹压痛明显。以食积腹泻內蕴化热，先予葛根芩连汤加味：葛根12克黄等10克黄连100克甘草60克双花120克连翘12克。水煎二剂分四次，每六小时服药一次，药后恶心呕吐停止。24小时泻臭便4次，加减又服3剂而愈。例三，消化不良性腹泻，食积挟表。患者张XX，女，64岁，1965年4月16日来诊。三天前因吃煮熟冷鸡蛋后，先发生胃痛，继之腹泻，毎天泻5~6次，但无脓血，下腹隐痛，食欲不振，睡眠不佳，身热，体溫37.4，有汗。舌净，脉沉弱，肝脾均未触及，脐围有明显压痛，但无肌紧张，拟予葛根黄芩黄连汤加味：葛根12克黄芩10克尾连6克甘草6克桂枝6克生姜10克大枣4枚炒三仙各100克。服用1剂后腹泻卽停，连服3剂而愈。 （18）、伤寒论现代解读：代药理研究和临床研究证实，广泛用于细菌性痢疾、急性肠炎、中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、消化不良性腹泻、肠伤寒及副伤寒等消化道感染性疾病。黄芩、黄连合用具有广泛的抗菌谱，葛根对胃肠道平滑肌有解痉及吸附止泻作用，葛根、黄苓、黄连都具有解热作用，第 105 页甘草、黄芩、黄连都具有抗炎作用，所以葛根黄芩黄连汤具有解热、抗炎、缓解胃肠道痉挛及广泛的抗菌谱，这些是治疗胃肠道感染的药理学基础。无论是否误用下法，只要有腹泻不止，就可应用葛根黄芩黄连汤。中医界对“脉促”争论较大，脉促有两种解释：一是脉急促，是快而有力的意思；一是“脉来数，时一止复来者，名曰促。”即现代医学的期前收缩、传导阻滞等心律紊乱，中医称为心阳虚。无论心率快而有力或者是期前收缩，都可以由水、电解质紊乱引起。既然有下利不止，就有可能出现水、电解质紊乱，而且腹泻水样便容易引起钠的丢失，期前收缩的发生也就不奇怪了。腹泻引起低血容量状态时，由于机体的代偿作用，心脏收缩力加大，频率加快是为了维持有效循环量，所以出现脉搏快而有力。另外，发热也可引起脉促。“喘而汗出”的“喘”，在这里是呼吸急促的意思，是由于发热引起的，不是慢性阻塞性肺疾病或者支气管哮喘，所以中医认为“肠热一除，则下利与喘汗均愈”，切中要害。疾病的发生发展是一个连续的动态变化过程，证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，由桂枝汤演变成桂枝加葛根汤，再演变成葛根汤，再演变成葛根黄芩黄连汤，是由表向里的演变过程，是由卫分证向气分证的演变过程，是由太阳病向阳明病的演变过程，是由“一组类似于感冒的非特异性症候群”向某一器官系统感染的“特异性症候群”的演变过程。在这个演变过程中有许多中间状态、过渡证态，这是《伤寒论》理论体系构架的内涵。同时也能够看出方剂也在随着证态的变化而呈现出规律性的变化，桂枝汤的适应证是轻型感冒，本来就有“项强”的症状，当出现“项背强几几”时用桂枝加葛根汤，这是因为葛根具有扩张血管、解除项背肌肉紧张的作用。31条太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之，因为无汗，所以加麻黄发汗。32条太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 31条是上呼吸道病毒感染， 32条出现下利，这是消化道感染的症状，符合病毒引起的胃肠型感冒的病理机制与临床表现，现代用葛根汤治疗胃肠型感冒有效，这与葛根具有止泻作用有关。葛根汤再演变成 条的葛根黄芩黄连汤，葛根黄芩黄连汤既适用于胃肠道病毒感染也适用于胃肠道的细菌感染，无论在中医还是西医都是顺理成章、符合逻辑的。这样我们就揭示了方剂组成的规律和临床运用方剂及中药加减的规律，为中医方剂理论体系的建立打下基础。 （19）、孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》：药物组成：葛根24克、炙甘草6克、黄芩10克、黄连10克。方解：本方为太阳病中的表证，误用攻下治疗，表证未解，邪热内陷，形成表里俱热、升降失调的证候。（或称太阳阳明合病）。主要证状有：发热、恶寒（表）、胸脘烦热、口渴、下利不止（里热〉，自汗而喘、（兼见）脉数或促、或滑数。方中重用葛根，以解肌表之热邪，使表解而里和；配黄芩、黄连以清肠胃之热，则利止;再配甘草和中缓急，调和诸药，共奏解表清热止利之功。功效:解表清热，止利平喘。主治：太阳病误下，表证不解，邪热内陷引起的病证。主要表现：发热恶寒、自汗而喘、下利不止、脉促或滑数等。常用于有以上病机的痢、喘、心下痞、多汗少津、心悸、项背痛等。临床应用举例：治疗沙门氏菌属感染的胃肠型感冒。谭XX.男，45岁。1960年7月6日诊：病史：发热，体温41C、多汗、口苦、恶心、头晕身倦，大便溏，尿短赤，舌质红，苔黄，―155 ―脉滑数。化验：沙门氏菌属感染。刻下：身热汗出、便溏、舌苔灰黒，脉沉数。辨证为阳明湿热未清。治以清热化湿。方用葛根黄连黄芩汤加味：葛根9克，黄芩6克、黄连3克、青蒿6克、地骨皮9克、赤芍9克、炒扁豆9克、姜厚朴4.5克、益元散9克，水煎服。服药5剂而愈。高德《伤寒论方医案选编》治疗痉病下利：朱X X，男，12岁。8月14日诊。腹泻2日、发热、嗜睡、头晕、呕吐、神疲、项强。查：体温38C。神清、溲赤、脉沉数、苔厚。诊断为“流行性乙型脑炎”。证属里热，治宜清热，解痉，解毒。处方:葛根6克、黄芩6克、黄连3克、甘草3克、双花15克、连翘9克、花粉9克、木通6克、5剂加减而愈。高德《伤寒论方医案选编》急性细菌性痢疾：顾XX，男，32岁，农民，1975年7月13日诊：下利赤白相杂、 赤多白少,腹痛后重,里急不爽，日便廿余次。初有形寒身热，今形寒已罢，而烦热口渴不解。诊脉滑数，苔黄腻。舌质红。病初感暑温，内蕴湿滞四日，邪滞未得疏达。拟葛根芩连汤加减，表里双解。处方:煨葛根9克、黄连3克、黄芩9克、枳实9克、煨木香5克、槟榔9克、藿梗9克、桔梗3克、川军9克、焦六曲12克、炮姜3克（后学按：此方竟用炮姜，非高手不能如此，不敢如此）。三剂热退,下痢减，腹痛后重亦松，苔薄。原方除大黄，原方再3剂而安。邓嘉成《仲景方在急难重病中的运用》上海中医学院。乙型脑炎：王XX，女，45岁。73年8月27日高热入院。西医诊断为流行性乙型脑炎。高热持续不退，神尚清，头痛如劈，项微强，喷射状呕吐、便秘、溲黄、苔白、中有光剝，舌质微绛，脉沉细而缓。证属太―156 ―阳阳明合病。方拟葛根芩连汤加减，以解外和中，降逆止呕:葛根12克、黄芩9克、大青叶15克、板兰根15克、双花9克、大黄粉1克（冲〉、紫雪散1.75克（冲〕、生地30克、生石膏30克（先下），水煎服，当日下午热势稍降。神清、头痛不已、呕叶、无汗，即服局方至宝丹一粒。翌日再诊:神清、头痛减、呕吐一次、便通、热减、苔属黄、舌质红、脉细数，病为气营之交。方拟清营透气，佐以芳香化浊，引邪外达:鲜菖蒲9克、藿香1.5克、鲜佩兰12克、板兰根18克、黄连3克、牡丹皮12克、薄荷1.5克、生石膏25克、知母6克，白茅根30克，一剂，水煎服。之后，体温恢复以和胃健脾而愈。李文瑞《伤寒论汤证论治》6、煎服法：上4味，以水1600毫升，先煮葛根减400毫升，再下诸药，煮取400毫升，去滓，分温再服。7、注意事项：本方药味苦寒，适用于胃肠疾病有湿热证者，用药中病则止，不可过用。8、禁忌：凡是下利而证属虚寒者，忌用之；若是有形实积的下利者，亦非本方所宜。 （20）、陈亦人《伤寒论译释》：词解 “脉促’：指脉势急促。 语译 太阳病，见到脉浮缓自汗出的桂枝证，医生反而治以攻下的方法，于是下利不止，这时脉象促急的，为表证还未解除。如果发生气喘汗出，可用葛根黄芩黄连汤主治。 提要 阳明肠热下利的证治。 注释 太阳病的桂枝证，头痛发热，恶风寒，自汗出，脉浮缓之中风证．本当用桂枝汤解肌，而医者误用下法，以致表邪内陷而下利不止，但由于体质不同，虽然下利，却有两种不同情况：其一是正气犹有余力鼓邪外出，脉促正是正气抗邪于表的反应，所以说脉促者表未解也，仍当助其抗邪外出之势而治宜发汗解表，如果在下利的同时，又发生喘而汗出，则表明里热偏盛，热逆于肺则气喘，热蒸津液外泄则汗出，热迫于肠而下利，治疗则当清泄肠热为主，宜用葛根黄芩黄连汤。肠热一除，则下利与喘汗均愈。本证下利与二阳合病的下利的病机迥别，必须分辨。 [392]【相同症状】：发热下利。【症状】葛根汤证恶寒无汗，里无热象，舌淡口和，小便清；葛根芩连汤证汗出而喘，里热较著，苔黄口苦，小便赤。【病机】葛根汤证为太阳表邪内迫大肠；葛根芩连汤证为阳明里热迫肺于肠。【治疗关键】葛根汤重在解表；葛根芩连汤重在清里。 选注 周禹载；桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受伤。以下分两段看，设使脉促，则虽下利而表邪尚在，仍当与以桂枝矣。只以喘而汗出，则外邪内陷，未传阳明之经者，已入阳明之府，故令其汗外越，其邪上侵则喘，下奔则泄，自与微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因势达外，本府本经之为便也。且即用芩连以寒荡其热者，因脉数而止者谓之促，今脉促矣，不急祛其热，喘汗何由止耶。成无己：桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，邪在表则见阳脉，邪在里则见朋脉。下利脉微迟，邪在里也；促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘也，即邪气外甚所致，喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致，与葛根芩连汤，散表邪，除里热。程郊倩：桂枝为表证，促脉为阳脉，虽下利不止，却无前条心下痞硬之证，阴邪未胜，则知表阳未陷，仍属表未解也。夫桂枝证误下，而桂枝证不罢者，仍从桂枝例治表，表解而和自止，此有表有里，只宜解表之一法也，若脉促加以喘而汗出，热壅于膈，心肺受伤，胃气不清可知，虽未成痞，而客气微欲动膈矣。则无取桂枝之和营卫，仿泻心汤例用芩连，而加葛根鼓舞胃气，以清散其邪，此有表有[393 里，只宜清里之又一法也。又：下利而无痞结，阳欲陷而未陷，势觉跼蹐，故见促脉。汪苓友：成注云，“虚其肠胃，为热所乘，遂利不止”，按此亦非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也。脉促者，《脉经》云：脉来数，时一止复来，曰促，此为阳独盛之脉也；脉促见阳，知表未解，但此言表，乃阳明经病，非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者，亦阳明胃府里热气逆所致，此非太阳风甚气壅之喘，亦非桂枝汤证之汗出也。故与葛根黄连黄芩汤，以解阳明表邪，清胃府里热。钱天来：脉促者，非脉来数，时一止复来之促也，即急促亦可谓之促也。促为阳盛，下利则脉不应促，以阳邪炽盛，故脉加急促，是以知邪尚在表而未解也。按语：关于促脉，多数注家根据脉经数时一止复来解释，固然持之有故，但是与表未解实在联系不起来，难免脱离实际。程氏提出‘邪欲陷而未陷，势觉蹰躇，故见促脉’，钱氏主张‘即急促亦可谓之促也’，较符实际。葛根芩连汤究竟两解表里，还是专清里热，各家看法尽管不同，主治热利是肯定的，问题焦点是表的概念，是否指太阳表证？如果说太阳风寒表证尚在，葛根芩连汤是不适用的。汪氏对此作了明确的回答；解阳明表邪，清胃府里热。所谓阳明之表，乃指病势向外，与阳明里实相对而言，并非真正和太阳病一样恶寒发热同见的表证。周注以有无喘汗为辨表里的根据，脉促不兼喘促为邪仍在表，脉促与喘汗同见，为邪陷于里，这样的分析，符合脉证合参原则。不过仍与桂枝汤则略欠确切，应该说以桂枝汤为主而随证加药，如气喘加厚朴、杏仁，汗漏不止加附子，项背强几几加葛根等，那么，本条表未解而下利，加用葛根以治利，是完全需要的。葛根黄芩黄连汤方 葛根半斤甘草二两炙黄芩三两黄连三两 右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。L394] 方解 许宏：用葛根为君，以通阳明之津而散表邪，以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金而下逆气，甘草为使，以缓其中而调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。 王晋三；是方即泻心汤之变，治表寒里热，其义重在芩连肃清里热，虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津，佐以甘草缓阳明之气，使之鼓舞胃气，而为承宣苦寒之使。清上则喘定，清下则利止，里热解，而邪亦不能留恋于表矣。 陆九芝；阳明之有葛根芩连汤也，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里，少阳以柴胡解表，黄芩清里，阳明以葛根解表，芩连清里，表里各不同，而解表清里之法则一也。 按语 本方葛根轻扬升发，芩连苦寒沉降，甘草甘缓和中，善能清热止利。王氏虽提出治表寒里热，但具体分析配伍意义，无一处涉及表寒，则显得表寒之说，毫无着落。许氏虽亦提到葛根散表邪，也不过沿用传统说法（后学按：“沿用”一词最妙，可解许多未明之词），最后补充出治阳明太热下利，又能治嗜酒之人热喘，却是很实际的临床经验，对于掌握和推广运用都有帮助．至于陆氏三阳表里的比较，颇能说明问题，但是所谓表里，乃是相对的概念，否则，柴胡怎么是解表剂。再则，葛根的用量虽然略多于芩连，从性味来看，毕竟苦寒颇重，不难看出本方是清里为主，如果表邪较甚，里热不甚，葛根芩连汤是不适用的。 本方应用范围 1．细菌性痢疾． 2．急性肠炎，中毒性肠炎。 3．婴幼儿消化不良腹泻。 4． 口舌生疮，齿龈红肿． 5．肠伤寒。 6，小儿麻痹症。 7．汤火伤。8．藏热上熏喘证，酒渣鼻。[395 医案选录 李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。粉葛根六钱细川连一钱淮山药五钱生甘草三钱淡黄芩二钱天花粉六钱 升麻一钱五分。李孩服后，其利渐稀，痧透，有增无减，逐渐调理而安。（录自经方实验录）按语 麻疹宜向外透达，发疹期间发生腹泻，易致疹毒内陷，本案下利日二十余次，一派热象，只有清热，才能利止，疹发不畅，必须透邪达表，对此，葛根芩连汤最恰当，于原方加升麻，可助葛根透发之力，更加山药补脾培土，花粉清热生津，面面俱到，药后即获显效，固意料中事也。 （21）、李克绍《伤寒论语释》；提要：夹热热利的成因与证治。103语释】“太阳病，桂枝证，医反下之，使表热内陷大肠，是致成夹热利的原因。“利遂不止”是主证。在利遂不止的同时，还提醒人们，不要忽略了 “脉促者，表未解也”这一特点的存在。下后之喘，既表示表邪未解，喘与汗出并见，又提示里热上乘于肺，外蒸于肤表。所以是热利，不是寒利（后学按：寒热之辨，最是重要，此一语，真临床家本色）。当以葛根黄芩黄连汤解表清里为治。这是在太阳病表证未解，而里证已有化热的趋势之下，过早的用了下法所促成的。未下之前的表证，是桂枝证。已下之后，热陷于里，出现脉促、喘、汗等证，即以葛根代桂枝，避辛温而用甘凉，既能解表，又有利于升津止利。葛根黄芩黄连汤方：葛根半斤甘草二两炙黄芩三两黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。【方解：葛根甘凉，升津解表，芩连苦寒清里，坚阴止利，甘草甘缓和中。陆九芝云：“阳阴之有葛根芩连汤，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏淸里；少阳以柴胡解表，黄芩清里；阳明则以葛根解表，芩连淸里。表里各不同，而解表清里之法则一也”。【临床应用】本方是解表淸里的代表方剂，临床用于治疗急性细菌性痢疾，急性胃肠炎，有很高疗效。 （22）、贺有琰《伤寒论纵横》：舒某，男，30岁。以菌痢收住院。始则恶冷，旋即髙热、出汗，口渴，溺黄短少，腹痛泻利日十余次，始为黄色稀水，继为稀水混少许红白粘冻，苦里急后重，舌质红，苔薄腻黄白相间，脉浮数。此太阳表热内迫阳明之热利，法当轻淸透表、淸热止利为治，方用葛根黄芩黄连汤加味。葛根15克黄芩10克黄连6克炙甘草6克，略佐木香、槟榔以调气，白芍、楂炭以活血，二剂急煎，日夜分四服（后学按：病重药也重，活用之法）。次日査房，热退、利止，诸证缓解，舌质红，苔黄滑，脉略数。恐炉烟虽熄而灰中有火（后学按：中医治则，不可不知），继投葛根黄芩黄连汤原方减量，少佐银花芦根芳化凉泄之品，三剂，日一剂，脉证平。原大便培养福氏杆菌生长，复查三次大便转阴，痊愈出院。 (贺有琰医案〉 （23）、陈瑞春《伤寒实践论》：方意新解：葛根黄芩黄连汤是由葛根、黄芩、黄连、甘草四药组成的。原意葛根半斤，芩，连各三两，甘草（炙）二两。这种药量比例与临床小有出入（后学按：原因何在？）。葛根用量半斤，当视其为主药，今之用量约为20～30g足矣。芩、连的比例应为二比一，即黄芩10g、黄连5g为妥。因为黄连的苦寒为三黄之最，且全方均为苦寒药，所以黄连与黄芩之比减半为好。甘草与芩、连之比又是二比一为好，按现行量算约以6g为宜，且以生用不炙为好（后学按：，陈师此解，正是后学不知却又重要的地方）。本方为治热利之方，用以清泄胃肠实热，主治热利下重，暴注下迫。这实际是今之急性胃肠炎纯热证。必须指出：“热利下重，暴注下迫”的症状，说明有里急后重的坠胀感，此乃热壅106气滞之故，因而从方中所用药物看，缺少理气药，应在原方中加入理气药如木香、枳壳之类，是在所必须，使之热去胀消，更为全面周到，临床上能取得药到病除之佳绩。临证验案：葛根黄芩黄连汤治热利下重 刘X X，男，43岁，干部。1998年6月10日初诊。病者由外地来南昌，因在就餐时食用不洁之品，当晚腹痛泄泻十余次，经服用氟哌酸、黄连素，暴泻已止，但仍感腹中痛，肛门坠，日3-4次，下异臭黏液便，量少为蛋花状，伴有低烧，口苦舌干，不欲食，厌油恶心，口渴微饮，小便短赤灼热，脉浮弦数，舌红苔黄腻。拟诊：急性肠炎实热证。处方：葛根20g黄连6g黄芩1Og青木香1Og枳壳1Og生甘草5g。水煎2次分服，嘱服2剂。次日，患者告之，昨服1剂后，泄泻止，腹胀消，口苦舌干除，且知饥索食，早餐即进稀饭馒头，胃口恢复。第2剂，仍煎好带到途中服用。并致谢称：中药的疗效甚好，并不亚于西药，同样能治急病。按：葛根芩连汤治急性泄泻属实热者，已是常规常法，其疗效之确切毫不逊色于西药，且还有长于西药之处是：泻止腹胀即消，不留余患。这就是清热行气并行不悖的道理。至于葛根芩连汤之有表证的问题，笔者认为，此方葛根为君药，其件为辛凉透表，说它能解表可以。然葛根之微辛，且大量寒凉之芩、连相伍，说它无表证亦可。这就没有必要拘泥于表证的有无，事实上葛根芩连汤所治之热利下重，多数无表证。但加行气药这个临床体会，则是毋庸置疑的，也是中药治利，利止后无腹胀气滞的道理所在。实践中还可根据病情再加减，如大便异臭、便中夹血，可加生大黄、赤芍；如肛坠特107甚，可加白头翁；气滞特甚可加槟榔。总之，根据热壅与气滞这个病机，加减用药是有临床意义的。 （24）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此误下之喘汗也。太阳病头项强痛自汗恶寒之桂枝证，医下之，治逆其法也。表邪内陷，未成结胸，而遂下利不止。遂下利者，下利益甚也。《仲虺诰》“显忠遂良”。遂者，进也，可证。促为滞象，且为热征，无力为阳虚，有力为实热。兹促而有力，表邪内陷，内失升降，喘利且汗。是促不独为邪陷之郁热，亦正邪相争之激战。如无汗而下利不止，则必作结胸矣。按常例，桂枝误下，无他变证，桂枝证仍在者，重与桂枝。此表虽不解，而内热又甚，故避桂枝之温和解肌，而用此之清热透表也。葛根禀秋金，辛甘和散，解肌已热，芩连去火坚泻，治热利之神方也。夫（一五五）数下，协热利，心下痞，是虚，故用桂枝人参。此未经数下，只陷实热，故主凉。太阳病下之，脉促胸满。彼（二十）促而无力为阳虚，故主桂去芍。兹促而有力，下利为实，故主去火。误下结胸，脉促有力，头汗潮热。此亦促实而喘，倘不汗下不止，则必作结胸矣。当与（二十）太阳病下后脉促胸满，及（一三零）太阳下之，其脉促不结胸为愈解参看。更有辨者，（二十九）太阳阳明合病下利葛根证，所陷入者是外来之寒。此桂枝误下，所陷者已化之热。故彼解寒外出而用麻桂，此清陷内之热而用芩连。此邪正俱实，如无利不止，则必成结胸矣。或谓表不解是一节，喘汗是另一节，并云表不解，当循（二十）误下胸满仍用桂枝去芍之例。讵知彼为虚促重在阳虚，此为实促本属阳盛。阳盛用桂枝，不犯大禁乎？而此热犯胃腑，下利不止，热熏肺脏，喘而汗出，本方清肺胃，解阳明，并擅两长。在此情况中，利不止喘汗者可用，喘汗而不下利者更可用。谨熟《本经>自会于心，不必截分两’节也。（寿康按：遂者进也。金匮痰饮：服之当遂渴，而渴反止者，为支饮。） （25）、姜建国《伤寒析疑》：【验案选录】（1）黄XX，男，3岁，病历号29303。确诊为流行性乙型脑炎，于1958年8月20日入院。患儿入院时高热达40.C，有汗，口渴，^133^而赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日二次，微溏。脉数，右大于左。认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂白虎汤加味：生石膏45克，知母6克，山药9克，连翹9克，粳米5克，炙甘草3克。21日晨二诊，热反加高到40.5C。舌黄而腻，大便日三次，溏薄。仍进原方，石膏加至60克，午后再诊.体温升到40.9C，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。22日三诊，前后大剂白虎汤连用二天，高热不但不退，而且溏便增至一日四次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但高热汗出口渴，舌黄，脉大而数，均是白虎汤之适应证，何以服后诸症不减反有加重呢？苦思良久，忽悟到患儿人迎脉數，面赤高热，汗出，微喘，是表有邪。舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泻，且次數多，是脾胃蕴有暑湿，乃挾热下利证。前此屡投阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又记膏、母凉润助湿之禁忌，无怪服药后高热和溏泻反有增无減，患儿既属挟热下利，纯系葛根黄芩黄连汤证。亟为下方：葛根12克黄芩9克黄连1,5克甘草3克。―剂甫下，热即減至39.4C，二剂又减至38.8C，大便转佳，呕恶亦止、很快痊愈出院。（《岳美中医案》123页）（后学按：以岳师之才，尚有误葛根芩连汤证为白虎汤证之例，医学实在不易；如实记录，不文过饰非，《岳美中医案》，不可不读） （2）一男性患者，发热41.C，多汗，口苦，恶心，头重身倦，大便溏，尿赤，舌质红，舌苔黄。化验为：沙门氏菌感染胃肠感冒。证见: 身热，有汗，便溏，舌苔灰黑，脉沉數。辨证为阳明湿热未清。治以清热化湿。处方：葛根9克黄芩6克黄连3克青蒿6克地骨皮9克赤芍9克炒扁豆9克姜川朴4.5克益元散9克。水煎服。服药5剂而愈。(《吴少怀医案》) （26）、程昭寰《伤寒心悟》：【心悟】仲景为文，多从实践中熔铸、提炼出来，绝非一般文学作品之咬文嚼字可比。本条若不从实践熔铸而来，则很难说到这种程度。全条只有35字，蜂跳之处就有三见，一见“医反下之，利遂不止”。太阳病，桂枝证，本宜桂枝汤解表发汗，而医者不察，本当下而“反下之”。这一“反”治，非同小可，致热邪内陷迫于肠胃，而见“利遂不止”的协热利；这里“利遂不止”，是说不但下利，而且下利的程度还比较严重；二见“脉促者，表未解也”。太阳病桂枝证。误下后利遂不止，应当如何去辨证呢？仲景提示应着重于脉诊。若脉见急促，说明正气欲抗邪，但阳气郁而欲伸不得，而表邪未全陷入里，表热尚盛，故曰“脉促者，表来解也”。三见“喘而汗出”，因为表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，是以作喘，里热蒸迫，津液外出、故汗出，从而揭示里热已盛。因与脉促并见。则可辨为表里俱热，而用葛根芩连汤解表淸里。是以顾尚之说“热邪内陷而表不解则表 里俱热矣，热壅于膈则喘，热越于外则汗”。本条所述下利，为挟热而利，与葛根汤证，桂枝人参汤证的下利，应进行鉴别。葛根汤证是因太阳表邪郁闭之甚，内迫大肠而下利，必兼有发热恶寒无汗之表实证，故治重在解表；桂枝人参汤证虽然亦见利下不止，必兼见心下痞硬等证。乃邪陷太阴所致，表里俱寒；本方之下利，既有表热之“脉促”，又有里热之“喘而汗出”，是以既有别于葛根汤的表寒偏盛之证，又115有别于桂枝人参汤证的表里俱寒。临床上只要细心观察，鉴别亦不困难。本条的“喘而汗出”，亦应与风寒外束，肺气郁闭的麻黄汤证之喘而无汗，及余热迫肺，汗出而喘，无下利的麻杏石甘汤证相鉴别。这样通读全论，前后参证，鉴别分析，才能得本方证之全貌，可见仲景为文，含蓄吐纳，皆有义理所在。 葛根黄芩黄连汤，君以葛根，轻清升发，清热止利，佐以芩连，苦寒而直清里热，使以甘草和中，从而达表里两解之效。然方中葛根用量独重，达半斤之多，说明其解肌热，清肠热，升津液之功殊重。陆九芝说阳明之有葛根芩连汤也，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表、石膏清里。少阳以柴胡解表，黄芩清里。阳明与葛根解表，芩连清里，表里各不同，而解表淸里之法则一也：六经之屮每一经都有表里，陆氏从表里不同角度入手，去看解表清里之法，实发人深思多矣。葛根黄芩黄连汤的临床应用甚广，诸如热性下利而兼有表证；温热病从阳明外达而兼表证；小儿喘咳，湿温病初起，小儿麻疹等病证而见表里俱热。本方可促邪外达，并能清热解毒，但虚寒之证，则为忌用。 【案例】黄XX男2岁。时值春夏之交，忽吐泻兼作，泻下黄色稀水，日二三十次。某医即予淡渗分利佐消导之品治。吐稍止但泻仍剧，伴见发热口渴、汗出、腹胀肠鸣，舌质红苔黄指纹色紫，就诊于余。余投以葛根芩连汤加苡仁：葛根12克黄芩6克黄连6克甘草3克苡仁10克。连服二剂而愈。【按语】本案显系表里俱热，分利无功，不若升清理肠，表里两解为佳。果如是，二剂而痊。 （27）、新世纪伤寒学：【原文析义】本条论太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治。原文可分两段来读。从“太阳病”至 “表未解也”为一段，言其下利仍以表证为主。太阳病，桂枝证，当用汗解，若用攻下，是属误治，故以“反”字标示之。医反下之，必伤及胃肠，因而下利不止。此时判断下利之属98 表属里，尚须根据脉证以凭之。若脉来急促或短促，知胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，病机并不因下而内陷，仍欲还表而外出，如疾病重在表证未解，外邪内迫肠道而下利，则宜以解表为主，表解而利自止，如桂枝加葛根汤，可以取用。自“喘而汗出者”以下为另一段，说明表病误下后，病邪入里化热，其下利以里证为主。邪束于表，热传人里，下迫大肠，故利遂不止。里热壅盛，影响肺胃之气，不得淸肃下降，则上逆而喘；外蒸于体表，则有汗出。由此可知肺与大肠相为表里之说信而有征。治宜解表淸里，和中止利。方用葛根黄芩黄连汤。葛根芩连汤为表里双解之剂。方用葛根轻淸升发，升津止利，又可透邪；黄芩、黄连苦寒淸热，厚肠胃，坚阴止利；炙甘草甘缓和中，调和诸药。四药配伍，淸热止利，坚阴厚肠，兼以透表。故无论有无表证，均可用之。【辨证提要】辨证要点：葛根芩连汤证以里热为主，挟有表邪，故其辨证要点为下利不止，利下臭恶稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。舌红，苔黄、脉数。病机：热盛于里，邪热下迫大肠。治法：淸热止利，兼以解表。方用葛根芩连汤。【疑难点审】对本条原文之诠释，注家仁智之异互见，归纳其意见分歧，大抵有两点：其一，对脉促的认识，脉促主阳盛，诸家所见略同。然其脉象形态如何，則有不同见解。汪苓友承《脉经》谓“脉来数时一止复来曰促”。钱天来云: “脉促者，非脉来数时一止复来之促也，即急促亦可谓之促也。促为下利则脉不应促， 以阳邪炽盛，故脉加急促，是以知其邪尚在表而未解也”。其二，对本条之读法与理解，成无己、汪苓友、钱天来诸家，将本条连成一气读，释下利为表里俱热之下利，亦称协热下利。程郊倩、周扬俊等，则将本条分作两截读，主张桂枝证误下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝法；若误下后，利遂不止，喘而汗出者，为里热上奔下迫所致，主以葛根芩连汤。 【医案选释】案1：麻疹 李孩。疹发未畅，下利而臭，日行20余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味：粉葛根18细川连3淮山药15升麻4.5。服后其利渐稀，痧透有增无减，逐渐调理而安。（曹穎甫.经方实验录.上海科学技术出版社，1984。案2：脱肛 车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。脱肛2月余。3月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解质平衡等处理，腹水消退而出院。因便意頻频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始則用手推后可以还纳，以后手推亦难以还纳。曾以补脾益99气、升阳举陷之剂，如补中益气汤治疗月余，而未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃、气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30黄芩10杏仁10黄连10甘草5木香5麻仁15。5剂后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，未见复发。〔陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998〉辨治思路：案1麻疹，疹发不畅，是邪郁于表，不得发越；下利而臭，唇干，目赤，寐不安，舌质绛，苔白腐，脉数，是热邪内盛，津液亦伤。内外合邪，热甚津伤，故治用葛根芩连汤，解表清里，坚阴止利；加升麻发表透疹；山药补脾益阴。案2脱肛，病起于肝硬化腹水，利尿后损伤津液，致肠道失润，大便秘结，似与本方所主下利不合，但观其脉证，湿热阻滞，气机失常显然，故以葛根芩连汤清利湿热，加麻仁、杏仁、木香等润肠行气通便，所谓有是证者用是方，不落升提中气之巢臼，而终获良效。 【现代研究】葛根芩连汤是治疗热利之名方，近代广泛用治于慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、食物中毒、消化不良、伤寒及副伤寒，及其他多种胃肠感染性病证。另外，支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓疡、乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、脱肛、带下等属里热证者，亦可用本方加减为治。药理研究证明，本方葛根所含之黄酮，具有明显解热作用，黄芩、黄连有广谱抗菌作用，尤其对大肠杆菌、痢疾杆窗和伤寒杆菌抑制力较强。本方对五联疫苗所致发热家兔有明显降温作用，解热抗菌作用明显，还能对抗乌头碱、氯仿、肾上腺素、氯化钙等诱发的各种心律失常，对小鼠胃肠推进运动有明显抑制作用，能松驰气管、肠道平滑肌，对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛。 （28）、张锡纯《伤寒论讲义》：【葛根黄芩黄连汤方】略。促脉与结、代之脉皆不同。注疏诸家多谓：脉动速，时一止者曰促。夫促脉虽多见于速脉之中，而实非止也。譬如人之行路，行行且止，少停一步复行，是结、代也。又替如人之奔驰，急急速走，路中偶遇不平，足下恒因有所龃龉，改其步武，而仍然奔驰不止，此促脉也。是以促脉多见于速脉中也。凡此等脉，多因外感之热内陷，促其脉之跳动加速，致脉管有所拥挤，偶现此象，名之为促，若有人催促之使然也。故方中重用芩、连，化其下陷之热。而即用葛根之清轻透表者，引其化而欲散之热尽达于外，则表里俱清矣。且喘为肺病，汗为心液。下陷之热既促脉之跳动改其常度，复迫心肺之阳外越，喘而且汗。由斯知方中芩、连，不但取其能清外感内陷之热，并善清心肺之热，而汗喘自愈也。况黄连性能厚肠，又为治下利之要药乎？若服药后，又有余热利不止者，宜治以拙拟滋阴宣解汤（方载三期五卷，系滑石、山药各一两，杭芍六钱，甘草三钱，连翘二钱，蝉蜕去足土三钱）陆九芝曰：温热之与伤寒所异者，伤寒恶寒，温热不恶寒耳。恶寒为太阳主证，不恶寒为阳明主证。仲景于此，分之最严。恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。阳明之葛根，即太阳之桂枝也，所以达表也。葛根黄岑黄连汤中之芩、连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄治恶寒之伤寒，葛根协芩、连治不恶寒之温热。其方为伤寒、温热之分途，任后人审其病之为寒为热而分用之。尤重在芩、连之苦，不独可降可泻，且合苦以坚之之义：坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治。一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃示人视此方若舍下利一证外，更无他用者，何也？按：用此方为阳明温热发表之药可为特识。然葛根发表力甚微，若遇证之无汗者，当加薄荷叶三钱，始能透表出汗。试观葛根汤治项背强几几，无汗恶风者，必佐以麻、桂可知也。当仲景时薄荷尚未入药，前曾论之。一一究之，清轻解肌之品，最宜于阳明经病之发表，且于温病初得者，不仅薄荷，若连翘、蝉蜕，其性皆与薄荷相近。而当仲景时，于连翅止知用其根（即连轺赤小豆汤中之连轺〉以利小便，而犹不知用连翘以发表。至于古人用蝉，但知用蚱蝉，是连其全身用之，而不知用其退有皮以达皮之妙也。盖连翘若单用一两，能于十二小时中使周身不断微汗，若止用二三钱于有薄荷剂中，亦可使薄荷发汗之力绵长。至蝉蜕，若单用三钱煎服，分毫不觉有发表之力即可周身得微汗，且与连翘又皆为清表温疹之妙品，以辅佐薄荷奏功，故因论薄荷而连类及之也。 （29）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]一、主旨：下利表证不解与表证已解的比较及葛根黄芩黄连汤证的证治法药。二、桂枝汤证误用下法之后的变证的比较。本条原文叙述的是桂枝汤证误用下法之后的变证，虽然都有比较严重的下利，但证情有表里寒热的明显不同，应仔细辨证。虽然脉率较快，提示体温较高，但太阳风寒表证未罢，虽有下利，治疗仍宜以辛温解表为主，可按原文第32条太阳与阳明合病的治法，用葛根汤。如果出现”喘而汗出”，提示肠胃里热炽盛，即使有表证也很轻微。里热上熏于肺也会出现气喘，汗出热不退提示表证已罢，宜改用葛根芩连汤治疗，以清肠胃里热为主，适当照颀表证。三、葛根黄芩黄连汤方的配伍与功能：方中葛根，用量最大，具有甘平清热、升脾阳以治下利及解肌透发的作用，无疑是本方的主药。但是，黄芩与黄连的作用绝对不能忽视。二药的用量合计为六两，从治疗下利的作用而论，是强于葛根的。当然，葛根与芩连虽然都能治疗下利，但其作用机制是有明显不同的，甚至可以说是对立的。葛根是甘平而润，升脾胃之阳气；芩连是苦寒而燥，降胃肠之湿热（黄芩黄连的这种作用也可以称为“坚阴”，阴是指肠胃），本方四味药，黄芩、黄连与葛根甘草相配，显然是为了减少黄连、黄芩苦燥伤阴的副作用。方中甘草的作用也不仅仅是调和诸药，甘草甘平，守中缓急，对下利也有一定的治疗作用。可见，方中四味药，各以其不同的机制达到治疗下利之目的，而又通过配伍减少其副作用。这是仲景方配伍用药的精妙之处。四、对葛根解表作用的认识：古人强调葛根的解肌作用而不言其发汗，葛根能解热而发汗作用轻微。与麻黄、桂枝比较，不仅在乎性与温性之异，还在于解肌与发汗之别，临床上不能用葛根代替麻桂的发汗解表作用。虽然有许多注家认为本方是表里双解，具有辛凉解表的作用。但是，温病学家既不善用葛根，更加慎用芩连，所以本方与温病学派所提倡的以桑菊饮、银翘散为代表方的辛凉解表法是有明显区别的。温病学派是不敢轻易应用性升、味苦的药物的。五、本方何以能用大剂量的葛根：一是葛根性平无毒可以大量应用；二是葛根对本证有多方面的作用，扩张皮肤血管，解肌退热；缓解平滑肌痉挛而治腹泻。三是减少黄连苦燥伤阴的副作用，所以宜用大剂量。 [医案医话选]一、桂枝汤、麻黄汤，葛根汤三方主症的比较：恶寒为太阳主症，不恶寒为阳明主症，仲景于此分之最严，恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。阳明之葛根即太阳之桂枝，所以达表也。葛根黄芩黄连汤中之芩连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄治恶寒之伤寒，葛根协芩连治不恶寒之温热，其方为伤寒温病之分途，任后人审其病之为寒为热而分用之。尤重在芩连之苦不独可降可泻，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃后人视此方若舍下利一症外，更无他用者何也！《医学衷中参西录医论》 二、葛根黄芩黄连汤能治肺热：在这一病变过程中，里证是以阳明病为中心，症见下利呕吐，是为肠胃受病，然从经络角度看，肺与大肠相为络属，病变可互相影响，如第34条所述下利而兼喘，临床亦可表现为以肺热为主，症见喘咳、痰稠或兼有下利，葛根黄芩黄连汤仍为适用方剂。《伤寒经纬•辨太阳病脉证并渝中》 三、葛根黄芩黄连汤加味治小儿消化不良泄泻 李幼。平素人工营养，消化最易障碍，今便溏日十数行，色绿质黏，色绿当予葛根黄芩黄连汤，质黏当予痛泻要方。葛根9g，姜连1.2g，炒白芍12g，黄芩6g，陈皮6g，炒防风9g，焦白术12g，陈红茶6g。（章次公医案•儿科》）四、葛根黄芩黄连汤加味治中毒性菌痢 幼女，6岁。昨夜发热，口渴，呕吐，嗜睡，肛温40C，急诊入院……今日仍高热不退，嗜睡，谵语，失水面容，轻度痉厥，一日一夜无大便，细询其家属，知昨日上午吃过进口葡萄干，腹诊，右下腹压痛明显，灌肠化验大便，有大量脓细胞、红细胞，疑为中毒性菌痢。大便培养分离到痢疾杆菌；舌绛苔黄腻，脉沉细，手指不温，肌肤胸腹灼热，中医诊为邪热内陷，急于葛根芩连汤加味：葛根129，黄芩6g，黄连5g，甘草6g，生大黄3g，服l剂。另加清心开窍丸药1粒，化服，饮以西瓜汁。二诊：昨夜服中药两煎后清醒，大使两次，肛温38℃，索饮水，手指温，能进食流质。续服上方1剂、停用丸药。药后热退出院。（《伤寒论方运用法，泻心汤类方》） （30）、高级伤寒论：【释义】本条宜分二段读，从"太阳病"至"表未解也"为第一段，其下利仍以表证为主。从"喘而汗出者"以下为第二段，说明表证误下后，病邪入里化热，热迫肠道而下利。太阳病，桂枝证，本当汗解，而误用下法，是反其道而行之，故曰"医反下之"。 惟其误用下法，致伤胃肠，因而下利不止。此时下利属性为何，当据证而辨。从后文 "脉促者，表未解也"来看，说明虽经误下，而表证仍在，邪正相争仍较明显，故其下利仍以表证为主，治法当以解表为要，结合治利。第二段是说表病误下之后，病情发生变化，表证不复存在，即令尚存轻微之表证，亦在次要地位，而以肠热下利为主，揣摩后文"喘而汗出者，葛根芩连汤主之"，可得其详。盖误下之后，见"喘而汗出"，而不言"表未解"，知外邪入里化热，热邪逼迫，使大肠传导太过，此热性下利之由来。肺与大肠为表里，且热性炎上，肺气受其熏蒸，故见喘象；蒸于体表，逼液外泄，是为汗出。病情如此，恰与苦寒清热，坚阴止利之葛根芩连汤相合。本条下利，与葛根汤证下利不同：其一，彼证未经误治，而起病便是太阳伤寒，因外受之风寒同时内犯肠道而下利，故曰："太阳与阳明合病"；此证仍表证误下后，外邪入里化热，热逼大肠而下利。其二，彼为太阳表实无汗，此为热邪在里，喘而汗出。【选注】成无己：桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，邪在表，则见阳脉，邪在里，则见阴脉。下利脉迟微，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表邪未解也。病有汗出而喘者（指麻黄杏仁甘草石膏汤证），为自汗出而喘也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致，与葛根黄芩黄连汤，散表邪，除里热。《注解伤寒论》（后学按：汗出而喘，喘而汗出，临床见证，有何异同？）程郊倩：夫桂枝证误下，而桂枝证不罢者，仍从桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也；若脉促加以喘而汗出，热壅于膈，心肺受伤，胃气不清可知，虽未成痞，而客气微欲动膈矣，则无取桂枝之和营卫，仿泻心汤例，用芩连而加葛根，鼓舞胃气以清散其邪，此有表有里只宜清里之又一法也。（《伤寒论后条辨》）汪苓友：本太阳桂枝证，医人不投桂枝汤，反用药下之，成注云："虚其肠胃，为热所乘，遂利不止"。按此亦非胃肠虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泻也。脉促者，《脉经》云：脉来数时一止复来曰促，此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解，此但言表，乃阳明经病，非犹太阳桂枝证之表也。喘而汗出者，亦阳明胃腑，里热气逆所致，此非太阳风甚气壅之喘，亦非桂枝证之汗出也。故与葛根黄芩黄连汤，以解阳明之邪，清胃腑里热。（《伤寒论辨证广注'辨太阳病脉证并治中》）钱天来：因误下之故，热邪随之而内犯也。脉促者，非脉来数、时一止复来之促也。即急促亦可谓之促也。促为阳盛，下利则不应促，以阳邪炽盛，故脉加急促，足以知其邪尚在表而未解也。然未若协热下利之表里俱不解，及阳虚下陷，阴邪上结而心下痞硬，故但言表而不言里也。〈《伤寒溯源集'太阳上篇》）周扬俊：桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受伤，设使脉促，则虽下利，而表邪尚在，仍当与桂枝矣。只以喘而汗出，则外邪内陷，上侵则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，取其因势外达，本腑本经之为便也。且既用芩连以寒荡其热者，因脉数而止者谓之促，不急祛其热，喘汗何由止耶。〔《伤寒论三注^太阳上篇》李培生：葛根芩连汤证之下利，自属热利，亦即《内经》所谓暴注下迫，皆属于热〔《素问'至真要大论》〉。热利的特征，自必有心烦口渴，小便黄赤，利下臭恶稠粘而肛门有灼热感，舌黄等热象可凭。（《柯氏伤寒论附翼笺正'上卷，葛根黄芩黄连汤"【评述】葛根芩连汤乃治热利之名方，众口皆同，而对本条原文之诠释则见仁见 智，互有发挥，惟其如此，难免意见分歧，归纳起来，不外以下两点：其一，对本条之读法及其理解，如成、汪、钱诸家，对本条读为一体，释下利为表里俱热之下利，亦称协热下利，而汪氏对表里倶热之性质，所指更为明确，谓其表"乃阳经病，非犹太阳桂枝证之表也"，谓其里"亦阳明胃腑，里热气逆所致"；程、周二氏，显然将本条分作两截读，主张桂枝证误下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝汤法。若误下后，利遂不止，喘而汗出者，为里热上奔下迫所致，方为葛根芩连汤证。笔者以为对上述两种意见，不可冒然评之，必以理论为指导，临床为依据，仔细分析，然后求取公允评价。如成、汪、钱氏，将本条通读，即表里倶热之下利，所谓表热者，发热恶寒头痛之类，里热下利者，如李培生先生所指诸热利征象（汪氏以阳明经、腑定其表里倶热，自不可取究其轻重，自以里热为主，用本方于苦寒清热，坚阴止利之中，有葛根辛凉宣透，自属合拍，亦为大量临床报道所证实，似无从再议。然则因事物本身之复杂性，临床上确有如程、周二氏所言误下后，表证未解，而利遂不止者，主以桂枝汤随证加减，为治利之妙法，古今文献亦有大量记载，能不信乎？！然则与前者何以区分，要在表未解大体相同，如发热、恶风寒、汗出、头痛等，而下利则为水粪杂下，无心烦、口渴、粘稠灼肛之象，而有舌苔白薄，脉浮之征。本证与葛根汤证之区别，重在有汗无汗，临床所见体虚外感，或隐有胃肠宿疾，而触冒风寒者较多，笔者常以桂枝加葛根汤酌情增损，每获良效。由是言之，将本条分作两段读，似觉韵味更为深长，况且从本条语气而言“……脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”并无强分为二之嫌，故刘渡舟先生主编之《伤寒论校注》在”表未解也”后，用分号示之。若暂离原文，专从临床来看，热利无表证者，葛根芩连汤仍可用之，盖本方以治热利为主故也。其二，关于"脉促"主阳盛，均无异议，然而其脉象如何，则见解不一。汪氏承〈脉经》以数中一止复来者为促，然则热利证甚多，临床有此促脉者，极为罕见，故虽有据，而与临床不符，是不可取。钱氏云"急促者亦可谓之促也"，虽于脉学专著无据，而与临床相合，且从钱说为要。【治法】清热坚阴止利，兼以透表。【方药】葛根黄芩黄连汤方。【方义】本方以清热坚阴止利为主，兼以透表，为表里双解之剂。方中葛根用至半斤，为本方剂量之最，其性淸轻升发，既能升津止利，又有透邪外出之功，是一物而二任也，故为君药。芩连苦寒直清里热，犹且厚胃肠，坚阴止利，是为臣药。炙甘草和中缓急，协调诸药，为佐使之品。如前所述本方重在清热止利，故无论表证有无，恒可用之，亦不论泄泻或痢疾，但以肠热为主者，亦可用之。【方论选】许宏：用葛根为君，以通阳明之津而散表邪。以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金，而下逆气。甘草为使，以缓其中而调和诸药也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。《金镜内台方义》尤在泾：葛根黄芩黄连汤，葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并合之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉; 治里者，必以芩连之苦寒也。古法汗者不以偶，下者不以奇，故葛根之表，则数多而独行；芩连之里，则数少而并须，仲景矩规，秩然不紊如此。〔《伤寒贯珠集》。陆九芝：阳明之葛根芩连，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里；少阳以柴胡解表，黄芩清里；阳明以葛根解表，黄连清里。表里各不同，而解表清里之法一也。（录自《伤寒论译释》）李培生：葛根芩连汤、取芩、连苦寒，清热燥湿，坚肠止利。炙甘草和中，并重用―102 葛根先煮取汁，取其辛凉升散之性，能从里宣透于外，为热利而挟有表证立法。《柯氏伤寒论附翼笺正》【点评】诸家对本方认识基本一致，可从。陆氏举太阳、阳明、少阳三经之解表、清里法，虽有值得推敲处，然可备一家之言。【临床应用】（一）仲景对本方的应用：里热挟表证下利：（二）后世医家对本方的应用：1《金镜内台方义》载本方能治嗜酒之人热喘；《类聚方广义》用本方治平日项背强急，心胸痞塞，神思抑郁不畅者，或加大黄。又云：项背强急，心下痞塞，胸中闷热，眼目牙龈肿痛腐烂者，加大黄则其效速。（三）现代应用 葛根芩连汤以其卓越的清热坚阴止利功效，不仅受到古代医家的普遍重视，亦为现代临床广泛应用。就其现代应用范围而言，仍以消化系统病症为重心，进而延伸及于其他系统病症。1消化系统：以腹痛泄痢而具里热征象者为其审证要点，广泛用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、消化不良、伤寒及副伤寒、急慢性痢疾、食物中毒、急慢性胃炎、以及其他多种胃肠感染性病症的临床治疗，疗效显著，迅速可靠，为现代临床医务工作者所喜用。朱氏等应用本方对200例确诊伤寒及副伤寒患者进行治疗，并设对照组50例。中药组用葛根芩连汤原方，对照组用氨苄青霉素等常规西医治疗，15天为1疗程。结果显示：中药组体温降低的195例中，平均降温时间为9.179±4.641天，西药组体温降低的47例中，平均降温时间为13.213 ±4.533天（P<0.01）。中药组143例血培养阳性患者治疗后转阴，平均时间为2.66天；128例肥达氏反应阳性患者转阴平均时间为16.50天；西药组43例血培养阳性患者转阴平均时间为16.82天；肥达氏阳性35例转阴平均时间为20.12天。中药组显效116例有效82例，总有效率99%；西药组显效15例有效32例总有效率94%。以葛根芩连汤为基础，加藿香、佩兰、玄胡、川楝、陈皮、香附、枳壳、白芍组成 葛根清胃饮，治疗慢性浅表性胃炎60例。结果显效32例有效28例,总有效率100%。全部病例在1~2周内疼痛消失，部分病例可在3天内达到上述疗效。另据报道，用本方治疗恶性肿瘤化疗后泄泻48例取得良好效果。所选病例中医辨证均属湿热泄泻，处方为葛根芩连汤加车前子。结果显效34例，有效12例，总有效率达95.8%；2例6日以上痊愈，然影响了正常化疗，按无效统计，占4.2%。2呼吸系统：本方除以清肠止利为其基本功效外，尚具解散表邪之功，故亦常用于呼吸系统病症的治疗。临床上每以肺气不利喘促而见肠热征象者为其选用标准，用治支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿等。另外，本方尚可用治乙型脑炎、小儿麻痹症、感染性高热、膀胱炎、新生儿尿布疹、牙痛、流行性结膜炎、脱肛、带下、内耳眩晕症、麻疹等。通过155病案分析，本方证具有如下规律：发病男性明显多于女性（2：1），各年龄组均可发病，其中15以下儿童发病率最高；有明显季节性，以夏秋季多发；本证的诊断指标为发热、下利、腹痛、小便短赤、口渴、舌红苔黄、脉数，主要参考指标为呕吐、赤白痢下、躁扰不宁、纳呆、恶风寒；本病的基本病机为邪热下迫肠道。在临床运用中，疗程短，见效快，若随证加减用药则疗效更佳；本方可用于湿热之邪引起的下利及中西医各种疾病，以消化系统疾病为重点。医案选录：（1）热痢。某男孩，5岁。发热39.C，汗出烦躁，口渴引饮，下痢脓血，里急后重，腹痛，肛门灼热。大便化验：脓细胞（+++），红、白细胞(++)。诊断为急性菌痢，用庆大霉素、复方新诺明治疗3天，症情如前。药敏:对庆大霉素、卡那霉素及磺胺类抗生素均耐药。患儿身热灼手，头痛烦躁，神识昏朦，汗出气喘，频频渴饮，泄利腹痛，舌红苔黄，脉象滑疾。证属疫痢实热内闭之候，停用西药，以解毒泄热佐以清里治之，葛根芩连汤化裁：葛根、连翘、二花、川黄连、白头翁各9，佩兰、黄芩、丹皮、青木香、白芍、生甘草各6，马齿苋10。水煎每次冲犀角末1.5，4小时服药1次，每日1剂。3剂后热退渴止，神志苏醒，血痢减轻，能饮稀粥；再进3剂而愈。 《陕西中医》（2）鼠伤寒。石某，女，1岁半。发热半月，体温39.C以上，腹泻日10余次，黄褐色粘液便，腹胀食少，肠鸣音亢进。血象：白细胞25.5 X 10/L，中性87%，淋巴13%；大便化验：脓细胞18~20个，大便培养有鼠伤寒杆菌生长。舌质红，苔黄腻，脉滑数。经用青霉素、庆大霉素等治疗5天后，症情不减。证属湿热内蕴，伤及大肠。治宜清热、燥湿、解毒。处方：葛根、黄芩各6、黄连5。煎服3剂后症状略轻，出现往来寒热，故合小柴胡汤。3剂后热退身凉，大便日2次，色黄质软。以本方合竹叶石膏汤善其后，大便连续培养3次无细菌生长。《陕西中医》（3）脱肛。车某，男，52岁。因便意频频，临厕努挣而直肠下垂。始则用手推后可以还纳，后来手推亦难以还纳。曾以补中益气汤治疗月余未效。症见胸憋腹胀，烦热口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。证属湿热阻滞肠胃，气机升降失常。治宜清热化湿，疏利气机。处方：葛根30、黄芩、黄连、杏仁各10、火麻仁15，甘草、木香各5。煎服5剂，胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能行还纳。守方调理半月，脱肛痊愈。随访1年，未见复发。《北京中医》（4）小儿肺炎。胡某，男，5岁。寒战发热2天，体温39C，口渴，咳喘气粗，腹中阵痛，腹泻日6~7次，舌质红，苔黄微腻，脉滑数。白细胞14.7X109/L。胸透: 右侧肺炎。此系温邪内陷，肺胃炽热，协热下利之证（后学按：肺与大肠相表里之关系？只是中医之肺、大肠为西医之肺、大肠乎，是与不是，皆有无尽的官司）。治以解表清里、苦寒坚阴之法，葛根芩连汤加味：葛根10克，黄连、黄芩各5克，甘草、炙麻黄各3克，连翘、忍冬藤、鸭跖草（后学按：《本草拾遗》：主寒热瘴疟，痰饮，疔肿，肉症，滞涩，小儿丹毒，发热狂痫，大腹痞满，身面气肿，热痢，蛇犬咬，痈疽等毒。《日华子本草》：下水气湿痹，利小便。《本草纲目》：消喉痹。）各15克。煎服3剂，诸症减。前方去麻黄加白芍10克，又进3剂热退，腹泻止。再拟葛根芩连汤加杏仁、苏子、桑白皮、北沙参，3剂咳止喘平。胸透：右侧肺炎吸收。予沙参麦冬汤加味善后。《中医杂志》【按语】本方以清热坚阴止利之卓越功效而著名，然就后世临床运用而言，其功用非仅局限于肠，即肺热壅盛者亦每多选用，实则为治手太阴阳明之剂。然则其与麻杏甘石之单纯清宣肺热者，又有所异。一则苦寒而兼辛透，宜于火毒内蕴；一则辛甘大寒而―104 ―宣透，宜于风热壅肺。一则重于肠热而兼及肺，一则独发肺经之邪热，是同中有异而效用有别矣。 （32）、陆渊雷《伤寒论今释》：人体之热，与血俱行，血之所至，热亦至焉。太阳病桂枝证，本是肌表充血，热在于表，用发表解肌，则病毒减而热亦65散。今反用下剂，引起腹腔内之充血，则表热随血入里，而作热利，利遂不止也。利虽不止，若脉促者，知正气犹欲上冲（参看二十二条之解释），即表证未解，是当于葛根汤、桂枝加葛根汤、桂枝汤诸方中，择其证候相对者用之。若下利而脉不促，喘而汗出者，则为热陷于里，表证已解，故主葛根芩连汤，清其里热。凡用黄芩黄连之证，病人必自觉心下痞满，泻心诸汤可见也（后学按：一得）。心下何以痞满？因胸腔充血之故。胸腔何以充血？因误下而表热内陷之故。盖人体对于疾病及有害物，本有抵抗消弭之本能，不当下而误下之，则下药为有害之物，于是正气驱气血向里，以为抵抗。里既充血，则肌表之充血自平（后学按：能量守恒定律？），于是表热内陷，表解而里热炽盛。热在腹，则下利愈益不止。热在胸，则心下痞满，喘而汗出。山口氏云：汗出一证，有属表者，有属里者，此条虽首称桂枝证，今唯言汗出，而不及其他表证，可见此汗非表不解之汗，而实为因喘之汗矣。乃知此证者，桂枝证下之后，余热攻胸中之候也。注家不察，并下利脉促表未解，以为一病而说之，非也（后学按：横看成岭侧成峰）。岂有表未解之病，舍桂枝而用芩连之理乎？果其言之是乎，则喘而汗出一句，当在利遂不止句下也，胡以也字别之乎？又胡特下一者字乎？据文绎义，其判为二证者，了然也。论中往往有此文法，不可不察。渊雷案：葛根芩连汤治热利甚效，故知喘而汗出一句，承利遂不止说下。山田氏谓喘而汗出与脉促表未解是两病，是也。谓喘而汗出与下利亦是两病，非也。葛根黄芩黄连汤方略。《方极》云：葛根黄芩黄连汤，治项背强急，心悸而下利者。《方机》云：治下利，喘而汗出者。项背强，汗出下利者，并兼用紫圆。渊雷案：吉益氏谓葛根主治项背强，故云尔。然本方之重用葛根，乃取其输运津液，减少肠中水分以止利，且令病毒仍向外解，故其量特重，非为项强而用之，固不必有项强证矣。方舆辊云：下利初发，用桂枝汤葛根汤之类，表证虽解，脉益促（案当是急促之促），热犹盛者，可用葛根芩连汤。小儿痢疾，热炽而不需下剂者，用此多效。元坚云：此方移治滞下有表证，而未要攻下者，甚效。《类聚方广义》云：葛根黄芩黄连汤，治平日项背强急，心胸痞塞，神思悒郁不舒畅者，或加大黄。又云：项背强急，心下痞塞，胸中冤热，眼目牙齿疼痛或口舌肿痛腐烂者，加大黄，则其效速。《方函口诀》云：此方治表邪内陷之下利，有效。尾洲之医师，用于小儿疫痢，屡有效云。余用于小儿之下利，经验亦多。此方之喘，乃热势内壅所致，非主证也。（后学按：此书未得全本，然从引用之内容看，实为临床家作） 渊雷案：凡有里热，而病势仍宜外解者皆葛根芩连汤所主。利与喘汗，皆非必具之证（后学按：此解一出，所读医案之惑皆解矣！）。黄芩黄连，俱为苦寒药，寒能泄热。所谓热者，充血及炎性机转是也。黄连之效，自心下而上及于头面，黄芩之效，自心下而下及于骨盆，其证候皆为心下痞，按之濡而热，或从种种方面，诊知有充血炎性机转者，是也。 （33）、李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病桂枝汤证被误下后的脉症变化、诊断以及治疗方药。太阳病桂枝证，病势向上向外，本当用桂枝汤因势利导，解肌、和营卫。今反误下，出现新的脉症：一是下利，二是喘，三是脉促。这三个症状都是桂枝汤证误用下法后，使原来的向上向外的病势受到阻逆而产生的。桂枝汤证本不当下，若误用下法，出现下利不止，在所必然。但本证不仅仅如此，更突出的是在下利的同时，表邪处于内陷化热之势，一方面，未陷之邪仍居表不解，另一方面，已陷之邪热势炽盛。表邪未解，反映在脉象上是脉来急促，其势上壅，这是桂枝汤证向上向外之病势受到阻逆后，反映在脉象上的一种郁而求伸的反应。故文中强调“脉促者，表未解也”。“表未解也”是自注句，是对脉促的病机进行解释。脉促，另见于第21条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”又见于第40条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”。纵观上述脉促，其共同之处，是都出现在太阳病误下之后，都反映表邪不解。本证之喘应从两个方面理解：一是与第43条“太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”比较，有相似之处，此处之喘，是太阳病下后，其向上向外之病势受到阻逆后的一种变相反应；此与第15条的病机是一致的，第15条云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之”。微喘与气上冲，是一种病机，两种反应，虽有深浅之分，但都是向上向外之病势受到阻逆后的郁而求伸的反映。二是与第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”比较，有相似之处，此处之喘，与汗出并见寓有里热壅肺之势。从上述两方面可见，本证之喘，其病机是表邪未解与里热壅肺相互交错所致。汗出，本见于始发的太阳病桂枝汤证，但误下后，与下利、喘并见的汗出，已不同于桂枝汤证的汗出，此有里热外蒸之势。本证表邪未尽，里热已盛，故治以葛根黄芩黄连汤，方用葛根半斤以解表邪、清里热、起阴气。黄连，《神农本草经》称其治肠擗、腹痛、下利。黄芩，《神农本草经》主肠擗、泄利。甘草解毒和中。仲景用本方，意在解表清热止利。关于葛根黄芩黄连汤的运用，宋本、《金匮玉函经》作“主之”，《脉经》作 “属”，《千金翼方》、《太平圣惠方》作“宜”，从中可见，在仲景书流传的漫长岁月中，这些词语所表达的意义是一致的，并不象今人所言，“主之”、“宜”、“属”似仲景刻意修辞，或谓“字字珠玑”、“丝丝入扣”云云。【启示与范例】(一）曾某，男，10个月。1964年11月29日入院。其母代述：身热口渴，腹胀泄泻已7天。患儿7天前，发热吐乳，继而腹泻，每曰5~6次。粪便检查：色黄，质稀，粘液（ + + +);血液检查：白细胞10.0 xlOVL，中性74%,淋巴26%。经用抗生素等药物治疗7天，泄泻未见好转，于12月6日转服中药。现在症：大泄泻稀如水样，色黄而秽，每天4~5次；腹部微胀，按之柔软；小便短赤，身热而渴，烦躁啼哭，形瘦眶陷；唇舌干红，苔薄白，指纹紫。方用葛根芩连汤：粉葛根3g川黄连2.4g条黄芩2.1g生甘草1.2g水煎服。并予以5%葡萄糖盐水静脉滴注。服后泄泻止，粪成形，热退神佳，即停用中药。(蔡仲默等医案）(二）某患，男，17岁，发热汗出，头晕，泄泻日3~4次。查伤寒血清凝集实验，印象：肠伤寒。体温39,精神不振，面色苍白，胸背有蔷薇疹，腹软，肝脾未触及。脉弦缓，舌质红，薄白苔。入院后与香连化滞丸，连服3日无明显好转。患者发热汗出，不恶寒，反恶热，口渴喜饮，便稀秽臭，证属协热下利。拟葛根芩连汤治之：葛根15g黄连黄芩各5g炙甘草3g。1剂服后，症状减轻，遂倍量继服2剂，诸症消失，脉静身凉。又与原方剂量1剂善后。(赵寄凡医案） （34）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述里热夹表邪下利的证治。 太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷入里，出现腹泻不止的症状。.医反下之.，是病在表不当下而下，故加了一个.反.字，这应当看作是病机转折的一个条件，临证不要拘泥（后学按：示人心活法，这是临证关键）。表邪入里出现.利遂不止.，是属虚，属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断（后学按：看来刘老尤重脉学）。.脉促者.，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说.表未解也.。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫.协热利.。表邪束肺（后学按：既是束肺，当有喘咳，何只言喘而未言咳？），里热迫肺，肺气不利，故喘（后学按：此喘应是里热为主，应较轻，有前贤谓呼吸较快，从）。里热逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，故发热一证，自是意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。 葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘平（后学按：并无咳字）。从本方用药可以看出，这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都是里证（按：不愧大家，一言概括汤证特点）。 总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。 （35）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个太阳病呀，本来是桂枝证，你看这个书，它提出个桂枝证，桂枝证是什么呢？桂枝汤证。所以这个书里头呀，这一个方剂的应用，他有他一定的适用范围。这就是某个方剂的适应证，就叫做某方剂之证，他简言之，比如桂枝汤证就是桂枝汤的适应证。什么适应证？我们头前讲了，发热、汗出、恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。这个太阳病呀，他本来是桂枝汤证，就是发热、汗出，恶风这类的太阳病，那么治病的这个大夫呀，他不知用桂枝汤，而反用下法，给吃泻药，这错了。一吃泻药呀，他里边本来没病，一吃泻药呀里边就虚了，那么这个外边这个外邪乘虚就进里头去了，所以就发生“利遂不止”。这个外邪呀就是热邪呀，古人管这个叫协热利。协同下药，这个热协同下药而做下利不止，这叫协热利。那么他这个是误治造成的了，由于误治不但造成协热利，利遂不止，同时呢这个表也没解，所以这个脉促。 脉促咱们讲过了，这个寸脉浮，这个《金匮要略》上有，脉浮在前，其病在表呀。这个表证的时候，关以前的脉是要浮的（后学按：“关以前”，指“寸”位？）。所以这个促脉呀，咱们上次讲了，他又迫近于上又迫近于外，就是寸脉独浮这么一种脉（后学按：寸脉独浮，即为脉促？）。那么现在这个脉促，这证明表还没解。他误治了，本来应该用桂枝汤汗以解之，这个大夫给吃泻药，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脉现促。“喘而汗出者”，这个表里俱热呀，这个热呀，凡是热都往上，热涌于上，所以他人要喘（后学按：胡师阐释病机，多用八纲，少用脏腑）。这个汗出有两个问题，一个是里头热也使他出汗，根本桂枝汤证就没解，也是出汗。那么这要怎么治呢？用葛根黄芩黄连汤主之。我们方才说了，这个葛根这个药呀有治下利的作用，同时你大量用也解表（后学按：解表需大量用？），解表解肌嘛，那么，这个由于里边的热，所以。。。。。。。（音频缺失）。这个是补胃的一个收敛药，它有治下利的作用，那么葛根配合这个黄芩黄连呢，一方面去热，一方面治利。这个黄芩黄连咱们常用啊，治下利用苦寒药只要是热利就行，像白头翁汤啊，这都是用苦寒。 可是苦寒药不全治下利，栀子就不行，所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用，所以它能够治下利。那么栀子，大黄更不行了，那也是苦寒的药了，所以苦寒药咱们也得分析。那么这个方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表（后学按：葛根为表里两解之药），一方面伍以黄芩黄连来治邪热下利，那么这甘草呢，咱们常说它是调百味，其实它也起作用，它治急迫，你们看看这个症急迫不，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的症状，这个病现急迫之情，这个时候都用甘草，急迫啊。所以这个方剂，表不解，里有热，下利不止，它这个有里热，是热它往上，所以它反而汗出。那么这个方剂，也很好理解，它以葛根为主药，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黄芩、黄连而治邪热下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黄去沫子是因为麻黄这味药这个沫子啊，有点副作用，上面这个沫子，使人头晕，所以用麻黄的时候要去沫子。葛根这个药呢，溶解于水的时间比较久一点，所以它先煮（后学按：以科学之理阐述，非以玄解，此是汇通派特点）。这个方剂在一般治痢疾的时候，要有表证不可以用葛根汤（后学按：不解，如此何来“逆流挽舟”之说？），这种下利有用葛根芩连加甘草的机会，尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。这葛根用少了，它不起解表作用的。 |
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