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机组和地面共同失职，让一个没燃烧完的烟头酿成25死37伤和一架飞机被焚毁的惨剧  中国民航标志 1982年12月24日，一架隶属于中国民航兰州管理局第八飞行大队、执飞西安西关机场经停长沙大托铺机场前往（旧）广州白云机场航班任务的伊尔-18B型客机（民航注册编号B-202，是中国民航于1959年从苏联进口的第一批5架伊尔18之一，至事发时机龄已经23年，是一架老机）在向广州白云机场进近过程中客舱冒烟，并在降落后引起大火，机上11名机组/乘务组成员（责任机长、左座正驾驶、右座副驾驶、领航员、机械师、报务员、代理乘务长和4名乘务员）和58名乘客中25名乘客死亡，包括4名机组/乘务组在内的37人受伤，飞机被完全烧毁，酿成一等飞行事故（事故详情请看本厂长烟头引发的惨案，回顾中国民航B202机1982.12.24白云机场焚毁事故一文）。 中国民航B-202号伊尔-18B型客机生前遗照 事故发生后，由中国民航局会同公安部、广东省公安厅、广州市公安局的各行专家组成联合调查组进驻广州白云机场对事故进行调查。 通过对幸存机组成员的笔录，调查组初步了解了事故发生的全过程： 当天16时02分，B-202号机从长沙准点起飞，飞机由左座正驾驶和右座副驾驶操纵（机长则在前部客舱休息），16时59分飞机进入进近走廊，17时整广州地面将广州本场天气实况告知机组（风向360°，风速每秒5米，能见度9公里，8个层积云高950米，场温17℃）并要求飞机由南向北落地，机组表示收到并准确复诵指令。  本厂长绘制的中国民航B-202号伊尔-18B型客机二视图 17时18分，当飞机过五边飞向远台时，坐在客舱第12排座位左侧的一名乘客发现左侧舷窗处冒烟，立即通知了刚好在边上服务的代理乘务长，代理乘务长在查看后立即报告了坐在客舱前部的机长。随即机长与领航员带着1名空乘前往冒烟区域查看，此时浓烟已经开始蔓延，于是机长和领航员去取灭火器，但不知什么原因未能取下（要么就是长期不用、要么就是固定过紧），机长随即转回驾驶舱，通知正副驾驶让飞机尽快落地；代理乘务长则组织手下4名乘务员一起安抚乘客不要慌，并组织乘客向前后两个舱门移动，听候指挥做好疏散准备（机身中部两侧一共有4扇安全逃生门，但是由于B-202号机客舱中的相应位置多布置了一排座椅，导致全部的安全逃生门被座椅堵住，无法使用）。 驾驶舱内的飞行机组成员得知客舱起火后，联想到报务员刚才报告特高频联络中断，都认为是电气失火。报务员随即用短波向区调报告“看到跑道，准备落地”后关闭了供气电门，右座副驾驶扳下释压电门（解除机舱的增压状态让机内机外的气压平衡），报务员关掉了总电源，机械师按照左座正驾驶的口令凭经验收油门—— 17时21分，B-202号机正常落地，滑跑300~400米时左座正驾驶喊“刹车失效”，机械师立即使用紧急刹车并让四台引擎全部顺桨，在滑跑过程中，客舱乘务组打开了前后两个舱门，最终飞机在三号联络道口停下。 飞机停稳后，机组从前舱门处放下了工作梯，机长和领航员先下机扶住梯子并接应乘客离机，当撤下第11名乘客后客舱已经浓烟翻滚，后舱门因为没有工作梯而迟迟没有人撤离，但此时在烟火的胁迫下被迫自行跳下飞机，紧接着浓烟变成了明火并越烧越大。从打开机门到明火喷出舱门只用了大约2分钟。  旧广州白云机场航站楼 调查组随后又通过查看塔台记录还原了事故过程中地面人员的表现： 由于B-202号机机组并未向地面报火警，因此塔台无从得知飞机的情况，在飞机进入五边后白云机场塔台值班调度员多次呼叫B-202号机无效，但看到飞机正常下降，于是发射了一颗表示飞机正常下降的绿色信号弹。飞机落地滑行时，塔台调度员通过望远镜发现飞机四发顺桨异常并见飞机在三号联络道口就已经停下而不是滑入停机坪，担心会出问题，随即打电话通知调度室，要求消防车和救护车马上出动。调度室将B-202号机的异常情况上报民航广州管理局、同时得知飞机开始冒烟，担心白云机场消防队的消防车不够使用，遂又打电话通知广州市消防队要求派出消防车增援；另外也担心白云机场值班救护车和医护力量不够，遂打电话给广州市中医医院、陆军总医院等6所医院增派救护车和医护人员。  旧广州白云机场停机坪 由于飞机停下自行疏散乘客后不久就开始冒烟并且很快出现明火，火势迅速蔓延并扩大。没等消防车到，在客机坪、停机坪值班的工作人员和车辆先行赶到现场试图抢救，但因火势猛烈并伴有浓烟，抢救人员无法进入飞机机舱救人。而白云机场消防车由于司机不在位，一直磨蹭到17时33分才赶到现场施救（也就是飞机起火后的10分钟），仅仅只比从广州市内开来增援的消防车早3分钟而已。18时20分，B-202号机的大火才被扑灭。 人员伤亡方面，根据事后中国民航广州管理局卫生处提交的医疗报告（《一起空难事故的救护与医学调查报告》，作者荆武臣同志总共走访了19名幸存乘客和2名幸存机组成员以及部分参与抢救的消防、医疗救护人员）：由于飞机停稳后机组急于组织疏散乘客，未能在第一时间用消防斧等工具将舷窗击破通风，25名遇难乘客中有19名的遗体集中在飞机左侧前后两端的出入舱门处最终因无力打开舱门或者无力顺梯爬下而导致窒息死亡。有2名是由于被救后没有进行现场急救检查而盲目送医导致死在送医途中。另4名遇难者遗体分散在客舱各处，可能是属于过早吸入烟雾导致昏迷失能后的窒息死亡。另外因为急救人员缺乏足够的防护设备，导致3名现场急救医护人员因吸入性中毒而送医治疗（事后统计，参加灭火和现场抢救的人员总共566人）。  本厂长绘制的中国民航B-202号伊尔-18B型客机细节1  本厂长绘制的中国民航B-202号伊尔-18B型客机细节2 调查组随后仔细查看了过火后的B-202号机的残骸，排查了一系列让飞机起火的可能性，先后排除了因飞机电气线路短路、设备故障以及热力和加热管道破损引发起火的可能（因为上述部位都是受外部灼烧损伤而不是由内而外的烧损）。同时，调查组中的公安刑侦人员也排除了乘客主动纵火的可能性。 在询问幸存乘客的过程中，调查组认定在最先起火的12排座位附近的乘客中是有人在抽烟的，并且有人证明：该乘客在从长沙至广州的航段飞行过程中不小心碰掉过座椅扶手的烟灰缸。 在残骸检查中调查人员发现，第12排座位附近的座椅滑轨与机舱侧壁间没有作为隔挡的金属压条，存在足够掉入一支烟头粗细的火种的空隙。 调查组发现，B-202号机残骸的地板下有还没烧完的部分纸屑、地毯绒毛、布片和线头之类的可燃物，随后在民航的配合下一连抽查了好几架同型的伊尔-18型客机，结果也在地板下发现了类似的物品，这些都是日积月累留下来的。 综上所述，调查组最后判断：起火原因是由于1名乘客在吸烟时（当时民航飞机客舱并不禁烟，甚至还主动给吸烟乘客提供香烟）不慎将未熄灭的烟头火种落到了座椅滑轨与机舱壁之间的空隙处，随后被气流吹入地板下，在已经热力、加温管道烘烤得热乎滚烫的纸屑、布片、线头、地毯绒毛等可燃物中阴燃，随后受到机内暖气和通风气流的助燃，逐渐从闷烧变成了明火，点燃了货舱隔层的帆布、电缆包皮以及行李舱行李货物中的纺织物等易燃物品，最终酿成火灾。  早期民航客机的座椅把手上自带烟灰缸  曾经在客机上可以抽烟是航空公司重要的揽客手段 经过责任认定，调查组首先认为B-202号机责任机长严重失职。当他从代理乘务长处得知客舱冒烟的消息后，没有按照民航飞行条例第11条和第183条的规定，判明火源使用灭火器灭火，并组织全机组协作配合正确处置，有效指挥乘客有秩序的撤离飞机，而是自己首先下飞机；也没有按照民航飞行条例第176条规定，及时将所发生的情况和采取的措施及时报告塔台调度或者航管人员，导致贻误地面紧急抢救时机，加重事故损失。 其次，调查组认为白云机场消防人员思想麻痹，不严格执行值班制度，因为出事的时候正好是晚饭时间，白云机场消防队除了1人还在值班外，包括消防车司机在内的其余人员全部到食堂吃饭，导致出车时间延迟，只比离机场更远的广州市消防队的消防车早到了3分钟，延误了救火时间。 第三，调查组认为民航第八飞行大队在对飞机的检查维护不细，清洁不好。B-202号机客舱起火位置12排座位附近的座椅滑轨和舱壁之间没有隔挡金属压条，左侧的导轨也没有防尘罩，客舱地板下积聚了较多的易燃物，为烟头火种的燃烧提供了助燃条件。 最后，调查组认为B-202号机机组对客舱发生火灾等特殊情况的处置训练明显不够，实际操作和演练更是没有搞过，以致遇到特殊情况不能按照规定程序正确处置。另外对乘客的安全常识宣传不足，缺乏明显的“吸烟有害健康”的警示标志以及禁烟宣传，许多乘客对吸烟不以为然，安全隐患较大。  本厂长绘制的中国民航B-202号伊尔-18B型客机细节3  本厂长绘制的中国民航B-202号伊尔-18B型客机细节4 最后，调查组给出了五条安全建议： 1、空勤人员每年必须进行两次特殊情况处置的学习和训练，结合换季检查进行，熟练掌握所飞机型会遇到的各种特殊情况的处置程序和消防、救生设备以及紧急舱门的性能和使用方法，并且必须要进行实际操作训练而不是走过场。每次技术检查以及理论测验时必须将特殊情况的处置训练列为必须检查的项目，在每次飞行前必须进行特殊情况的应对准备，凡是没有通过特情考核的空勤人员一律不准上岗和单飞。 2、各个机场要制定飞机发生特殊情况的应急告警和救援的实施预案，每半年演练一次，尤其是消防、救护部门的人员和设备应该经常定期训练和检查维护，保证人员能随时出动、设备完好可用。凡有飞机起降就必须有消防车和救护车到起机线或者调度室前值班，保证一旦遇到特殊情况能在第一时间及时到场处置。各机场的应急告警和救援的实施方案和每次演练情况都应报各机场相应管辖的民航管理局备案。民航各级管理局作为管理部门也要做好督促检查。 3、每架飞机每年的全面安全检查不得少于两次，可结合在换季检查中统一进行，发现机上各种设备存在故障缺陷的，不符合原技术要求的设备必须及时更换或者排查故障。每次飞行前，机上的紧闭舱门、消防设备和必要的海上救生设备都要被列为必须检查的项目，凡是不达标的整架飞机禁止放行。各种机型必须严格按照规定安装座椅，未经民航局机务和飞行安全部门批准，严禁随意增加座椅和堵住紧急舱门。客舱包括地板下部位必须经常清扫，保证清洁，防止易燃物聚集。每次飞行后，空勤组应向机务部门反映飞机飞行中的工作情况，发生的故障和不正常情况必须填写到飞机记录簿中，机务部门应检查排除并将处理和排除情况通知给下次飞行的空勤组，未作处理的不准放行。  客舱地板下的检查现在是中国民航安全检查的规定项目 4、乘务组要加强对客舱的巡视检查，加强对乘客的安全常识宣传力度，并且规定今后国内航班一律不准吸烟，国际航班的乘务组要提醒乘客们吸完烟要及时将烟头灭掉，消除安全隐患，避免类似事故的发生（1988年，中国民航颁布新规：所有在中国注册的民用飞机都要禁烟，并在明显位置悬挂相应的禁烟标志）。 5、加强飞行机组的组织纪律性教育，严格遵守规章制度。在组织和实施飞行中发生不正常情况时飞行机组必须立即向地面汇报，按规定程序及时正确处置。一旦再出现隐瞒不报或自作主张者，严肃处理。 B-202号机性能数据 乘员：机组7人+载员120人 长度：35.9米 翼展：37.4米 高度：10.6米 空重：35000千克 最大起飞重量：64000千克 最大商载：13500千克 发动机：四台AN-20M型涡桨发动机，单台4252马力。 经济巡航飞行速度：675千米每小时 最大航程：6500千米 载重航程：3700千米 |
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