 ...關於《傷寒論》三陰三陽的實質問題，即所謂「六經」實質的問題，是古今研究《傷寒論》者不能迴避的問題，也是古今醫家爭議最大的問題。綜合古今醫家之論，計有經絡說、臟腑說、六經形層說、六區地面說、階段說、八綱說、氣化說、證候群說、系統說、綜合說等。目前，教材基本傾向於綜合說，認為三陰三陽，即六經，是三陰三陽相應的經絡、臟腑及其氣化功能的綜合體，是傷寒疾病不同病理階段。三陰三陽辨證方法主要適用於風寒外感病臨床。但也有不少醫家認為，三陰三陽辨證方法的適用範圍，包括各種外感熱病，並不限於風寒外感。甚至有醫家主張「六經鈐百病」，認為可以統治內傷、外感各種疾病。筆者潛心研究《傷寒論》多年，並長期從事中醫臨床，致力於糖尿病及其併發症的臨床和科研工作，對《傷寒論》三陰三陽的實質問題，略有所悟，並對應用三陰三陽辨證方法診治糖尿病及其併發症，略有所得。 1、三陰三陽系統的生理與病理變化 眾所周知，春秋戰國到秦漢三國時代，是中醫基本理論體系的形成時期。限於當時的條件，中醫對人體生理功能的認識只能通過疾病的表現來分析，只能基於「有諸內，必形諸外」的思路，而採取宏觀觀察的方法進行。同時，中醫理論體系形成，又受到當時哲學尤其是陰陽五行學說的巨大影響。以五行學說為指導，歸納人體生理功能則為五臟五大系統，即髒象學說。由此，派生出臟腑辨證方法。以陰陽學說為指導，陰陽可進一步分為三陰三陽，則可歸納人體生理功能為三陰三陽6個系統。由此，產生了三陰三陽辨證方法。三陰三陽六系統與五臟系統既有關係，又有區別，絕對不能等同視之，以此代彼。近現代醫家認識到了五臟六腑的生理功能，而常常忽視三陰三陽六系統生理功能的客觀存在。可以說這已嚴重影響了中醫臨床思維，必須給予足夠重視。 1.1 三陽系統 （1）實際上，《傷寒論》的太陽系統是人體肌表抵禦外邪、營衛調和功能的概括。肺主氣，外合皮毛，開竅於鼻，督脈主持諸陽，足太陽膀胱之脈，「連於風府，故為諸陽主氣」，因此，太陽系統功能的維持與肺、督脈、足太陽膀胱經脈功能的正常發揮密切相關。生理情況下，肌表無外邪侵襲，則營衛調和，肺氣宣降有序，汗出有度，體溫正常。病理情況下，正邪交爭於表、營衛不和、肺失宣降，汗出異常，表現為惡寒、發熱、汗出異常，頭項強痛，鼻塞，咳喘等，此為太陽系統病變的典型證候。 （2）陽明系統是人體胃腸通降、傳導化物功能的概括。胃主受納，主腐熟水谷，與脾相表里，共為氣血生化之源。小腸為受盛之官，化物出焉；大腸為傳導之官，變化出焉。所以，陽明系統功能的維持與脾胃和大小腸功能的正常發揮密切相關。在生理情況下，胃腸通降有常，胃實則腸虛，腸實則胃虛，更虛更實，大便通暢。在病理情況下，胃腸通降功能失調，腸道傳導失職，表現為大便不通的「胃家實」證，這是陽明系統病變的證候特點。 （3）少陽系統是人體調節情志、生髮陽氣、疏利氣機功能的概括。肝主情志，主疏泄，主氣機；膽主決斷，主人體春升之氣；三焦為元氣之別使，主氣化。所以，少陽系統功能的維持與肝膽和三焦功能的正常發揮密切相關。生理情況下，情志調暢，陽氣升降出入有序，氣機條達。病理情況下，情志抑鬱，陽氣不伸，氣鬱化熱，則表現為胸脅苦滿、心煩鬱悶、口苦咽干、頭暈耳鳴等，此為少陽系統病變的典型證候。 1.2 三陰系統 （1）太陰系統是人體脾胃運化、化生輸布水谷精微功能的概括。脾主運化，與胃相表里，生化氣血，輸布津液；小腸為受盛之官，分清泌濁；大腸主傳導。所以，太陰系統功能的維持與脾胃和大小腸功能的正常發揮密切相關。生理情況下，脾胃健運，氣血生化有源，津液輸布有常。病理情況下，脾胃運化功能失職，升降失司，則可表現為腹滿時痛、嘔吐下利等證，此為太陰系統病變的典型證候。 （2）少陰系統是人體內部陰陽固秘、水火交濟功能的概括。心腎同屬少陰，心主火、主神明，腎主水而內寓元陰元陽。所以，少陰系統功能的維持與心腎功能的正常發揮密切相關。生理情況下，體內陰陽調和，陰平陽秘，精神內守。病理情況下，心腎水火不交，甚至陰陽亡脫，神失舍守，則可表現為心中煩、不得眠，或神疲肢冷、脈微細，甚者可出現四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕等少陰系統病變的典型證候。 （3）厥陰系統是人體控制情緒、潛藏陽氣、平調氣機功能的概括。肝主氣機、主情志，體陰而用陽，與脾胃密切相關，與心母子相應，與腎精血同源。所以，厥陰系統功能的維持有賴於肝與脾胃、心腎功能的正常發揮。生理情況下，情緒穩定，陰精閉藏，陽氣有制，氣機平調。病理情況下，人的情緒控制無力、陽氣不能潛藏、肝氣橫逆犯胃，則可表現為性急易怒，頭暈頭痛，咽干口渴，自覺氣上撞心，心中痛熱等厥陰系統病變典型證候。 由上可見，三陰三陽六系統與五臟六腑的關係是十分複雜的。絕對不能把三陰三陽理解為相應的臟腑、經絡及其氣化功能的綜合體。如太陽系統與肺關係密切而與手太陽小腸及其經絡無涉；太陰系統與脾胃、大腸、小腸關係密切，而與手太陰肺及其經絡無涉。三陰三陽六系統病變的表現也各有特點，但因為不同系統之間，與五臟五系統一樣存在著有機聯繫，且臨床上常有兩個或多個系統同時受病的情況。這種多系統證候並見，稱為並病。如太陽少陽並病刺期門、大椎證即是。更有一個系統病變為主，累及其他系統功能，表現為一個系統證候為主，多系統證候同見。這種情況稱為合病。如太陽陽明合病麻黃湯證，三陽合病白虎湯證即是。而且三陰三陽各系統病變之間與五臟病變一樣，在一定的條件下可以互相轉化。如太陽體質的人，患太陽系統病變，若失治誤治，熱結胃腸，則可表現為調胃承氣湯證；若太陽病誤下，中陽受傷，轉屬太陰，則可表現為腹滿時痛桂枝加芍藥湯證。 2 三陰三陽體質的分類與發病 三陰三陽作為人體6個生理系統，與五臟五系統一樣都是客觀存在的。由於個體差異的絕對性，就形成了不同的體質類型。五臟系統功能不平衡，決定了人群體質可劃分為木、火、土、金、水5個類型。《靈樞?陰陽二十五人》篇就是以五行學說為指導來劃分人群體質類型的。三陰三陽各系統功能的不平衡決定了人群體質亦可劃分為三陰三陽6個類型。即太陽體質、陽明體質、少陽體質、太陰體質、少陰體質和厥陰體質。《靈樞?通天》篇就是以陰陽學說為指導來劃分人群體質類型的。 2.1 三陽體質 （1）太陽體質之人又可分為衛陽充實之人、衛陽虛弱之人和衛陽亢盛之人。衛陽充實之人體質壯實，腠理緻密，衛陽充實，機體抗邪能力較強，感受外邪後易表現為發熱、惡寒、身痛、無汗等表實證（太陽病傷寒）。衛陽虛弱之人體質虛弱，腠理疏鬆，衛陽不足，平素易感，感受外邪後易表現為發熱、惡風、汗出等表虛證（太陽病中風）。衛陽亢盛之人體質較強，陽氣過盛，或素有內熱，感受外邪後則表現為發熱重、惡寒輕、頭痛、咽痛、汗出不暢、口渴等表熱證（太陽病溫病、風溫）。 （2）陽明體質之人又可分為胃陽亢盛之人、胃熱陰虛之人和胃寒氣實之人。胃陽亢盛之人體格壯實，肌肉豐滿，胃腸消化功能好，食慾亢進，平素能吃能睡，工作效率高。發病易表現為發熱、大便乾結等陽明腑實證，即所謂「正陽陽明」、「胃家實」。胃熱陰虛之人體格較弱，體形較胃陽亢盛之人瘦，食慾較好，有大便干傾向。發病易表現為大便乾結、小便次數多等脾約證，即所謂「太陽陽明」。胃寒氣實之人體質尚壯實，食慾好，但有大便不暢傾向，平素畏寒、不任生冷飲食，發病易表現為大便不通、胃痛、嘔吐等胃寒實證。 （3）少陽體質之人又可分為少陽氣虛之人、少陽氣鬱之人和少陽鬱熱之人。少陽體質的女性相對多見。少陽氣虛之人體質虛弱，體力不足，性情憂鬱，喜悲觀，發病易表現為胸脅脹滿，情志抑鬱，疲乏無力，腹脹腹瀉，月經不調等證。少陽氣鬱之人體質相對稍好，平素性喜抑鬱，體力尚可。發病易表現為胸脅苦滿，抑鬱心煩，噁心嘔吐，口苦咽干，頭暈耳鳴等證。少陽鬱熱之人體質較強，體力較好，或素有內熱，喜生氣。發病易表現為心煩郁怒、頭暈頭痛、口苦咽干、脅痛腹滿等證。 2.2 三陰體質 （1）太陰體質之人又可分為太陰氣虛之人、太陰陽虛之人和太陰濕阻之人。太陰氣虛之人體質虛弱，體力不足，進食生冷油膩有腹瀉傾向。發病易表現為腹滿脹痛、嘔吐、腹瀉等證。太陰陽虛之人體質虛弱，體力不足，平素畏寒，四肢不溫，大便溏稀。發病易表現為腹滿冷痛，畏寒肢冷，嘔吐下利清水等證。太陰濕阻之人體質較弱，體形虛胖，或素有痰濕。發病則表現為頭重、肢體沉重、脘腹脹滿、口中粘膩、大便不爽等證。 （2）少陰體質之人又可分為少陰陽虛之人、少陰陰虛之人和少陰陰陽俱虛之人。少陰陽虛之人體質虛弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能減退，發病易表現為畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可見四肢厥冷、冷汗淋漓等陽衰危證（少陰寒化證）。少陰陰虛之人體質虛弱，平素怕熱，喜思考，有失眠傾向，性功能虛性亢奮。發病易表現為發熱、心煩、失眠、五心煩熱、遺精等證（少陰熱化證）。少陰陰陽俱虛之人體質虛弱，體力不足，神疲氣短，易冷易熱，發病則表現為四末冷涼而手足心熱，心悸氣短，心煩而神疲，甚至出現四肢厥冷、汗出淋漓、躁擾不寧，或神昏、脈微欲絕等陰陽兩脫險證。 （3）厥陰體質之人又可分為厥陰陽亢之人、陰虛陽亢之人和虛陽亢奮之人。厥陰陽亢之人體質壯實，性急易怒，控制情緒能力較差。發病易表現為頭暈目眩，頭脹頭痛，或胃脘灼熱疼痛，自覺氣上撞心等證。陰虛陽亢之人體質較虛，體力相對不足，平素控制情緒能力較差，易怒。發病易表現為咽干口燥，頭暈眼花，耳鳴，烘熱汗出，失眠健忘，腰膝酸軟等證。虛陽亢奮之人體質虛弱，體力嚴重不足，神疲乏力，性急易躁。發病則表現為頭暈眼花，虛煩不寧，頭痛耳鳴，腰膝酸冷，甚至出現面紅如妝，時時汗出、四肢厥冷等危證。 由上可見，三陰三陽不同體質的人各有不同的易感外邪和易受病因。發病後，其臨床表現也不同，且轉歸預後也有區別。三陰三陽不同體質的人發病，由於「從化」的機轉，很容易表現為相應的三陰三陽6系統病變。即太陽體質之人易發生太陽系統病變；陽明體質之人易發生陽明系統病變；少陽體質之人易發生少陽系統病變；太陰體質之人易發生太陰系統病變；少陰體質之人易發生少陰系統病變；厥陰體質之人易發生厥陰系統病變。如太陽體質之人易發生麻黃湯證、桂枝湯證、大青龍湯證和小青龍湯證等；陽明體質之人易發生承氣湯證、麻子仁丸證等。但這也不是絕對的。陽明體質之人初受風寒，也可暫時表現為陽明病麻黃湯證；少陰體質之人初受風寒，可表現為少陰病麻黃附子細辛湯證；少陰體質之人情志不暢，氣機郁滯，也可表現為少陰病四逆散證；陽明體質之人感受外邪，鬱熱不解，也可表現為陽明病小柴胡湯證。這裡的陽明病、少陰病是指陽明、少陰體質之人為病，並不等同於陽明系統病變或少陰系統病變。 3 三陰三陽辨證與糖尿病 三陰三陽辨證即「六經辨證」，實際上就是在辨三陰三陽6系統病變的基礎上，參照患者不同的體質類型所進行的方劑辨證，即「辨方證」。對於三陰三陽辨證方法的適應範圍筆者認為，既然三陰三陽是客觀存在的人體生理6系統，那麼三陰三陽辨證方法就有可能適用於各種疾病，也包括糖尿病等內傷雜病。筆者臨床觀察發現，糖尿病的發生、發展與陽明、少陰、少陽、厥陰、太陰5大系統的病變有關。結合體質學說分析，調查發現，最容易發生糖尿病的體質類型為陽明體質、少陰體質、少陽體質、厥陰體質和太陰體質。所以，糖尿病在臨床上常表現為陽明、少陰、少陽、厥陰、太陰系統病變。其合併感染，尤其是合併上呼吸道感染，有時也可表現為太陽系統病變。 一般說，陽明體質之人，平素體壯，能吃、能睡、能幹，有便干傾向，患病易表現為陽明系統病變，多食、大便難，進一步發展可發生糖尿病胃腸病變、糖尿病腦病、糖尿病腎病等，常表現為增液承氣湯證、大黃黃連瀉心湯證和升降散證等。 少陰體質之人，平素體虛，體形瘦長，善思、有失眠傾向，患病易表現為少陰系統病變，心煩失眠、小便異常、性功能障礙，進一步發展可發生糖尿病性心臟病、糖尿病腎病、糖尿病陽痿等，常表現為六味地黃湯證、腎氣丸證、真武湯證等。 少陽體質之人，平素體虛，性抑鬱，多愁善感。患病易表現為少陽系統病變，情志抑鬱、胸脅苦滿、口苦咽干，進一步發展可發生糖尿病視網膜病變、月經不調等，常表現為小柴胡湯證、加味逍遙丸證、四逆散證等。 厥陰體質之人，平素性急易怒，不善於控制情緒。患病易表現為厥陰系統病變，急躁易怒、頭暈頭痛、甚至嘔血、飧瀉，易合併高血壓，進一步發展可發生糖尿病視網膜病變、糖尿病性腦血管病變、糖尿病腎病等，常表現為建瓴湯證、杞菊地黃丸證、白朮芍藥散證等。 太陰體質之人體質相對虛弱，平素食慾較差，有腹瀉傾向，面色黃，消瘦或虛胖。患病易表現為太陰系統病變，腹滿腹瀉等，進一步可發展為糖尿病胃腸植物神經病變等，常表現為參苓白朮散證、人參湯證、平胃散證等。 由上可見，不同體質的人患糖尿病後，會表現出不同系統病變的證候，進一步發生併發症也各有特點。體質是糖尿病及其併發症發生、發展的基礎。正因為有這種體質，才患上這種病；正因為患上這種病，才表現為這種證。因此，筆者認為，辨體質是辨病與辨證的基礎，辨病是與辨證緊密聯繫的環節，辨證是決定選方用藥的關鍵。這種辨證方法稱之為辨體質、辨病、辨證「三位一體」辨證模式。該模式重視體質，體現「治病求本」，重視辨病，強調糖尿病及其併發症發生、發展的基本病機；重視辨方證，強調有是證用是方，用藥針對性強，能夠突出中醫個體化治療優勢，臨床用於糖尿病及其併發症的治療，常可取得較好療效。 |
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