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精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。一般情况：应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。既往史：主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。个人史、月经婚育史 ：一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。（2）与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。②有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。①有无各种妄想，需确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。②注意力，分主动注意和被动注意。应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。①即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。7.情感活动 询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。（1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。（1）意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动机。（2）行为和动作。有无奇特行为 、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。9.自知力 确定有无自知力或部分自知力，主要依据：（2）患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。 来源：网络 相关内容版权归原作者所有 如有侵权，联系删除
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