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急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。AHF危及生命，需要紧急评估及时救治，常导致急诊住院。 临床上急性心衰比较常见，很多的基层临床医生习惯上按照“老古董”口诀：强心利尿扩血管治疗的，至少我做住院医生的时候，老前辈们是这么教导我的，相信现在基层医院仍在广泛使用这个“江湖诀”，凡遇急性心衰先强心，一律使用西地兰(有正性肌力作用)、米力农（正性肌力药物）等强心治疗。 急性心衰治疗一律“三板斧”，就这么简单粗暴吗？ 其实我们把急性心衰的治疗简单化公式化了，one size fits all（均码）或者说万能的、千篇一律的治疗方案是不存在的，原因如下： l 世界上没有完全相同的两片树叶，同样没有完全相同的病例； l 人不能两次踏进同一条河流，即便是同一个病人，每次发作情况也不可能完全相同。 指南推荐： 2014 英国NICE急性心衰指南 l 急性心衰不应常规使用正性肌力药或缩血管药物； l 伴有可逆性心源性休克的急性心衰，可考虑使用正性肌力或缩血管药物。 2016年欧洲心脏病学会心衰指南： l 低血压（收缩压<90mmHg）和/或低灌注症状/体征的患者，可考虑短期使用正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能。（IIb，C）； l 不推荐使用正性肌力药物，除非患者有症状性低血压或低灌注，因安全性考量（III，A）。 正性肌力药物应保留在心输出量严重减少导致重要脏器灌注不足时使用，这种情况最常见的是低血压性AHF。对于低血容量或其它潜在可纠正的低血压性AHF，纠正诱因之前不推荐使用正性肌力药物。 2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南 l 正性肌力药物适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者； l 血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用； l 血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 l 洋地黄类药物的主要适应证是房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者，可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。 急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019） l 正性肌力药：适用于症状性低血压（收缩压<90 mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者； l 洋地黄类药物：主要适应证是房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。 强心治疗的适应征： 急性心衰的诊治分为以下步骤： 1. 诊断与鉴别诊断（本文不再赘述） 2. 分型与分级 3. 个体化治疗 急性心衰的诊断环节应该不难，确立急性心衰的诊断后，很多医生往往会跳过第2步，直接进入第3步治疗环节，直接套用“万能口诀”。这种粗放粗暴粗糙的管理必然导致抢救成功率难以提升。 根据是否存在淤血（分为湿与干）和外周组织低灌注情况（暖和冷）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷，其中湿暖型最常见（见图1）。
图1 急性心衰的分型 大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（>140 mmHg，高血压性急性心衰），只有少数（5%～8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，低血压性急性心衰）。 心衰的一般处理：调整体位、吸氧、镇静等不再详述，本文重点讨论根据急性心衰临床分型确定治疗方案，具体流程可参见图2。 1) 干暖：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可； 2) 干冷：机体处于低血容量状态，出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物； 3) 湿暖：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗； 4) 湿冷：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
图2 基于临床分型的急性心衰管理流程 根据图2流程所示，正性肌力药物药物在急性心衰时的适应征是： 1) 湿暖型：无需正性肌力药物； 2) 干暖型：无需正性肌力药物； 3) 湿冷型：收缩压<90mmHg，首选正性肌力治疗；收缩压≥ 90mmHg，经扩血管、利尿治疗仍无效才考虑试用正性肌力药物； 4) 干冷型：表现为低灌注与低血压，经扩容治疗后仍存在低灌注，则予正性肌力药物治疗。 其实临床上最常见的急性心衰是湿暖型，血压偏高或正常的，并无明显低灌注，对于此型患者的主要治疗原则是利尿扩血管，根本无需强心治疗。我们先前强心治疗有点过度(overuse)，对于急性心衰的治疗简单化程式化，没有对AHF分型，没有定制个体化的治疗方案。 小结 1. 急性心衰必须进行临床评估分型（是否存在淤血和低灌注，见图1），选择最优化的个体化治疗策略（见图2）； 2. 利尿治疗最为常用，是急性心衰治疗的基石，可改善液体过负荷与淤血； 3. 扩血管治疗紧随其后，可降低动脉张力（优化前负荷）与静脉张力（降低后负荷）； 4. 大部分急性心衰无需强心治疗，正性肌力药物仅适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者，不推荐用于无低血压、无低灌注的患者； 5. 洋地黄类的适应证是房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。 最后说一句：急忙心衰强心不是首选，忘了那个口诀吧！ 参考文献 1. Ponikowski P , Voors A A , Anker S D , et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. European Journal of Heart Failure, 2016, 18(8):891-975. 2. Dworzynski K , Roberts E , Ludman A , et al. Diagnosing and managing acute heart failure in adults: summary of NICE guidance[J]. BMJ. 2014 Oct 8;349:g5695. 3. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10):760. 4. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组.急性心力衰竭基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(10):931-935. 5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;128:1810–1852. 6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017 Aug 8;136(6):e137-e161. |
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