|
Hp，是幽门螺杆菌（helicobacter pylori）的英文缩写，这是一种寄生在胃黏膜组织中的细菌。如果HP阳性，就说明感染了幽门螺杆菌。研究表明，幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌发生的先决条件，多种Hp毒力因子如毒力基因岛、空泡毒素、部分黏附素和外膜蛋白参与胃癌的形成过程，根除Hp可降低亚洲人群罹患胃癌的风险。 
研究二 CagA阳性菌株发生胃癌的风险显著高于无Hp感染人群：
基于上述研究，世界卫生组织于1994年将Hp列为第一类致癌因子。世界胃肠病学组织临床指南更是明确指出，Hp感染与消化系统疾病密切相关，几乎所有的Hp感染者均发展为以胃体-胃窦为主的胃炎或全胃炎，15%~20%的Hp感染者发展成消化性溃疡，Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高2~6倍。WHO资料显示，全球约15.4％的癌症可归因于感染。在归因于感染的癌症负担中，Hp感染（致胃癌）居首位（占35.4％），其余依次为人类乳头状瘤病毒感染（致宫颈癌）、肝炎病毒感染（致肝细胞癌）等。细分资料显示，我国2012年归因于感染的癌症比例为24.2％，其中Hp感染占感染所致癌症的45％。这意味着我国归因于感染的癌症负担高于全球平均水平，尤其是Hp感染。大量研究显示，Hp感染者均会发生慢性活动性胃炎（多数无症状），Hp感染在胃黏膜萎缩、肠化生和异型增生的发生和发展中也起重要作用；根除Hp可改善胃黏膜炎症，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展，并能部分逆转萎缩。这些事实均提示，根除Hp应作为肠型胃癌的一级预防措施。Hp胃炎是一种感染性或传染性疾病，从这一角度而言，所有感染者均需要得到治疗，但是我国Hp感染人口基数庞大（近半数），加上Hp耐药率的上升，根除已经不容易。全面推进Hp阳性筛查也不现实，现阶段仍然需要根除Hp的指征：（如下表）除此之外，已被证实Hp感染的个体，不管是否有根除的指征，如果没有抗衡因素，都可以作为根除对象。这是一种“治疗阳性Hp感染”的被动策略。提高首诊成功率，一方面是保证患者的依从性，另一方面是要克服耐药问题。克服耐药问题需注意：（1）整体上对抗生素进行规范化管理，做好患者宣传教育，控制抗生素滥用；（2）消化科医生在给予Hp首诊根治处方之前，应了解患者的抗生素使用背景和抗生素耐药信息，避免使用可能产生耐药的药物。（3）最理想的方案是在治疗前获得抗生素的耐药信息，包括细菌耐药的表型、基因型、是否发生球变（根除失败患者），然后基于药物耐药结果进行针对性的药物选择，最终获得满意的根除效果，并且有效避免抗生素滥用，减少耐药性。抑酸剂能抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，从而增强抗生素的作用，在根除方案中起重要作用。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI可提高根除率。新的钾竞争酸阻断剂（potassium-competitive acid blocker）Vonoprazan抑酸分泌作用更强，其应用有望进一步提高Hp根除率。我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，近些年报道的Hp原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除Hp方案（如下表）。1 Tips：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂；2次/d,餐前0.5h口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾斯奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待定）。 国内共识推荐的7种经验治疗方案的临床试验均采用了14 d疗程，根除率>90％，因此尽可能将疗程延长至14 d应该是合适的选择。但鉴于我国Hp耐药率有可能存在显著的地区差异，如果能够证实当地某些方案10 d疗程的根除率接近或达到90％，则仍可选择10 d疗程。吸烟可刺激胃酸分泌，降低胃粘膜血流量，减少胃粘液的分泌，从而减少到达胃粘膜的抗菌药物浓度。而饮酒与抗生素有很多相互作用，包括双硫仑样反应。因此，Hp根除期间戒烟、限酒不失为一个明智的选择。 戴军 仁济医院南院胃镜室执行主任 教授，主任医生 简介：上海市医学会食管和胃静脉曲张治疗专科分会副主任委员，中华消化内镜学分会微创减重治疗协作组委员，上海市医学会食管和胃静脉曲张治疗专科分会微创介入学组副组长，上海市医学会消化内镜专科分会小肠病学组成员兼秘书。
|
