【原】从头晕、跌倒到昏迷只用了2天——梗阻性脑积水科普

有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清，疾病的本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。一起走进今天的故事——“梗阻性脑积水”。

2020年5月21日下午，64岁的老雷吃完午饭，刚刚沏上一杯上好的铁观音，悠闲着喝着茶，猛然间觉得头晕，天旋地转。老雷以为自己眼花了，想着站起来活动一下，结果脚底一用力，身体整个失去了平衡。老雷赶紧扶着沙发，但是接下来肠胃不适，恶心反胃，最终呕吐了。同时，头晕和视物旋转的症状毫无改善，坐立难安。身体非常不适，被送到了当地医院急诊。

 

急诊内科接诊，当时测血压196/105mmHg，头颅CT提示：未见明显颅内出血。急诊内科医生判断为高血压脑病使用快用乌拉地尔降血压。

 

182/101mmHg

172/98mmHg

169/108mmHg

156/95mmHg

140/90mmHg

...  

 

血压逐渐下降，可老雷头晕、呕吐的症状亦没有任何改善。急诊医生判断为脑的问题。

 

当做过头颅MRI检查后，老雷的疾病也明确了诊断——双侧小脑多发梗死，以左侧为重。

老雷第二天被收治到神经内科病房后，经过积极治疗，头晕、恶心、呕吐的症状并没有任何好转，反而逐渐出现了头痛、嗜睡、昏迷，生命体征也逐渐不稳定，俨然已经是“病重”状态。

 

症状加重如此迅速，这又是什么原因呢？

复查的头颅CT给了我们答案：小脑梗死及水肿加重，第四脑室梗阻，出现幕上梗阻性急性脑积水。

今天我们来讲一讲脑脊液循环和急性梗阻性脑积水

1、什么是脑脊液循环？

脑脊液产生：大部分由脑室脉络丛产生，少量由室管膜上皮和毛细血管产生。

脑脊液吸收：是由经蛛网膜粒渗透到硬脑膜窦(主要是上矢状窦)内，回流入血液的。

 

而脑脊液循环如上图绿色标识所示，左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室+与第三脑室脉络丛产生的脑脊液→经中脑水管→第四脑室+再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉

 

脑脊液循环受阻，即出现梗阻性脑积水。

老雷因小脑梗死及脑水肿加重，继而堵塞第四脑室，产生脑脊液循环障碍，继发了另一个极其严重的疾病——梗阻性脑积水。

 

2、什么是急性梗阻性脑积水？

急性梗阻性脑积水，是神经科常见一类疾病，该病是由于急性病理性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，脑脊液在短时间内流入蛛网膜下腔的通路发生障碍，继发幕上脑室系统发生梗阻性脑积水所引起的一类疾病。

 

特征表现为脑脊液因突发性疾病而积聚过多，导致脑室系统逐渐扩大，颅内压亦逐渐增高，可伴随继发性脑实质损害。

 

临床典型表现为头痛、恶心、呕吐、共济失调和视物不清，重者继发脑疝形成，有生命危险。

 

急性梗阻性脑积水常常伴发脑实质性疾病，也可发现浸润性脑水肿，这种类型脑水肿实质是由脑室来的大量脑脊液侵润脑组织，使之含有过量的组织液所致。

 

在临床上梗阻性脑积水分为以下几个类型：

 

（1）第三脑室及室间孔梗阻引起一侧或两侧脑室系统的脑积水；

（2）中脑导水管梗阻会引起两侧侧脑室和第三脑室脑积水；

（3）第四脑室梗阻后，会引起两侧脑室和第三脑室脑积水、中脑水管扩张；

（4）第四脑室正中孔及侧孔梗阻会引起侧脑室、第三脑室、中脑导水管以及第四脑室的脑积水；当中脑导水管、正中孔和侧孔梗阻会引起侧脑室和第三脑室扩张，引起的脑积水为对称性；室间孔或一侧侧脑室的某处发生梗阻时，使其中一侧侧脑室的全部或部分扩张，引起不对称的脑积水。

 

梗阻性脑积水的治疗方法

（1）非手术治疗比较适用于早期或积水较轻，发展缓慢的患者者。其治疗目的为减少脑脊液的分泌或脱出机体的水分。

 

（2）手术疗法针对进行进展性或急性脑积水，或已经发生脑疝的病人。手术可分为以下几种：

a、减少脑脊液分泌：脉络丛切除术，现少用。

b、解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。

c、脑脊液分流手术：通过此类手术可重新建立脑脊液循环通路，解除脑脊液积蓄。

常用的分流术包括颅内分流，包括有脑室——小脑延髓池引流术、三脑室造瘘术。

颅外分流手术包括有脑室——心房分流术；脑室——腹腔分流术；侧脑室——腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术。

写在最后：

老雷被送到了神经外科，积极做了脑室——腹腔分流手术，希望这个手术可以帮助他度过脑梗死的水肿期。《红楼梦》曾经说过，“病来如山倒，病走如抽丝”。

这句话用在我们今天的病人老雷身上尤其合适。

疾病来的凶险，像山崩一样迅速而猛烈，而康复却很慢，像从蚕茧里面一点点抽丝，希望病人老雷能康复。也希望大家平时多多注意自己的身体，有不适及时前往医院治疗。

本文图片来源网络

作者介绍

武玉军 主治医师

解放军第905医院 神经内科

章悦 主治医师

复旦大学附属华山医院神经内科

简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。

专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。

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