颅内压是颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，颅内高压为平卧时成人颅内压持续超过 15 mmHg。颅内压增高常见于颅内感染、颅脑外伤、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍等，其可致脑灌注压降低、脑血流量减少，脑缺血缺氧致昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝等。
降颅内压药物主要包括脱水剂、糖皮质激素、β-七叶皂苷，其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、呋塞米等。
甘露醇（20%）为渗透性利尿剂/高渗性组织脱水剂，可提高血浆渗透压，致包括脑、脑脊液等组织内的水分进入血管内，减轻组织水肿，从而降低颅内压，并可提高肾小管液的渗透压而减少水的重吸收和增加尿量。其起效迅速、脱水作用强，效果可维持 4～6 小时，为降颅内压的常规首选药物，可防止脑疝的发生。《中国重症脑血管病管理共识 2015》中指出，甘露醇可短期降低颅内压，需重复使用，根据病情可选择每 4～6 小时使用一次。但当血浆渗透压高于 320 mOms/L，甘露醇则失去渗透脱水的作用。临床上甘露醇可单次推注或反复团推注使用，尽管其可降颅内压，但缺乏证据证实其可改善预后。不良反应：水电解质紊乱、脑水肿加重、血浆渗透压过高、急性肾功能障碍、渗透性肾病、颅内压反跳、药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量/低钾血症/碱血症、高血糖性高渗状态、再出血等。连续使用甘露醇可致血-脑渗透压梯度逆转，避免大剂量长期使用。《脑出血后脑水肿管理专家共识》（2017 年）中指出，推荐序贯使用甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦 （后期可单独使用）和/或利尿剂等，以减少甘露醇的用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。禁用或慎用于无颅内压增高病理改变的疾病；合并肾功能损害或潜在性肾病；急性肺水肿或严重肺瘀血；代谢性水肿；充血性心力衰竭；颅内活动性出血（需手术者除外）；低血压状态；急性肾小管坏死的无尿者；严重失水者；孕妇及老年人；高容量负荷者。与利尿剂、碳酸酐酶抑制剂联用，应调剂量，因其可增加后两者的利尿、降眼压作用；与洋地黄联用可增加其毒性，与低钾血症有关；与卡那霉素联用，可增加对第 VIII 对脑神经的破坏而引起耳聋；与万古霉素联用时，可加速其在肾脏的排泄，致血药浓度降低。甘油果糖为渗透性脱水剂，通过提高血浆渗透压，致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）的水分进入血管内，而减轻组织水肿，降低颅内压，使脑灌注压升高，脑血流量增大，增加了缺血部位的供血量与供氧量，同时可促进脑代谢与增强脑细胞活力。其脱水降颅内压起效缓慢、作用温和，但作用持续时间长达 8～12 小时，不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，且利尿作用小、对肾功能影响小，也可提供一定的热量，更适于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期、慢性颅内压高、伴有肾功能不全及常期昏迷者，常与 20% 甘露醇等交替使用。不良反应：头痛、恶心、口渴、倦怠感、注射部位及肢体疼痛、静脉炎、静脉穿刺困难、瘙痒、皮疹、溶血、血红蛋白尿、血尿、高钠血症、低钾血症、乳酸中毒（大量快速输入）。禁用于遗传性果糖不耐受、低渗性脱水症者。慎用于循环系统功能障碍、肾功能障碍、尿崩症、糖尿病、高龄者。渗透性治疗要维持有效循环血量，避免肾损伤及心衰。浓度＞0.9% 的氯化钠溶液即为高渗盐水，其为渗透性利尿剂，高渗盐降颅内压幅度和持续时间比 20% 甘露醇更具优势，临床可用于降颅压的治疗，部分使用 20% 甘露醇治疗后效果不佳者改用高渗盐水治疗仍有效。其可有效降颅内压、改善脑血流灌注、增加脑血流量，且作用时间持久、改善预后，临床常用高渗盐水浓度为 3% 和 7.5%，一般是小剂量、短期内应用。不良反应有电解质紊乱、心力衰竭、肾衰竭、出血倾向、静脉炎、脱髓鞘病变及颅内压反跳等。注意输注速度，并监测血钠水平，短期快速血钠浓度上升可致严重的不良反应。呋塞米通过抑制肾单位髓袢升支粗段对 Na 、Cl- 的重吸收，而有强效利尿作用，其可有效降低外周循环血量，并有肾脏保护作用，同时可抑制脉络丛脑脊液生成，是常用的降颅内压药物，尤更适于伴有肾功能损伤者。但其脱水作用有限，常需与 20% 甘露醇联用或交替使用，以减轻两者的不良反应。不良反应有水电解质紊乱、胃肠道反应、耳毒性、高尿酸血症、体位性低血压等。与氨基糖苷类药物、两性霉素 B 等联用，肾毒性与耳毒性增加，尤其是原有肾损害时；与抗组胺药物联用，可增加耳毒性，易出现耳鸣、头晕、眩晕等。糖皮质激素是脑转移瘤周围水肿重要的治疗用药，有改善肿瘤颅内转移相关症状的作用，可有效降低颅内压，适于伴发颅内高压的肿瘤周围水肿者等。如地塞米松、甲泼尼龙，常与甘露醇联用。其通过抑制炎性反应、稳定溶酶体膜、改善瘤周微循环、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏、减少脑脊液的产生、对抗肿瘤的血管生成效应等而降低水肿，对血脑屏障破坏区域的水肿效果较好。《颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识（第 1 版）》（2010 年）中指出，治疗严重肿瘤周围水肿合并颅内压升高者，甘露醇等渗透性脱水药物需在使用足量糖皮质激素的基础上联用。《中国重症脑血管病管理共识 2015》中指出，由于糖皮质激素并不能有效地降低颅内压，反而会增加并发症的风险，不推荐对大面积半球脑梗死者使用皮质醇激素来减轻脑水肿。此外，因缺乏充分的临床证据，不推荐采用皮质类固醇激素治疗缺血性脑卒中者出现的脑水肿。不良反应：消化道出血、消化性溃疡、肌无力、脂肪堆积、精神行为异常、高血糖、骨病变、感染、低钾血症、肾上腺皮质机能衰退、戒断综合征等。禁用于活动性溃疡、十二指肠溃疡、新近胃肠吻合术后、糖尿病、严重的精神病史、较重的骨质疏松，抗微生物治疗未能控制的病毒、细菌、真菌感染者等。慎用于胃炎或食管炎、胃溃疡、充血性心衰、高血压、糖尿病、骨质疏松、重症肌无力、甲减、高脂蛋白血症、情绪不稳定和有精神病倾向、癫痫、肝功能损害、肾功能损害或结石、结核病者等。β-七叶皂苷钠为静脉血管活性药物，含多酯键三萜皂苷，可有效促进肾上腺皮质醇分泌，并影响前列腺素代谢，有抗炎、减少渗出、保护静脉管壁的胶原纤维、促进静脉血及淋巴回流、增加静脉张力、降低静脉压、改善血液循环、保护血管内皮细胞、减轻水肿等作用。适于需长时间降颅内压或伴肾功能损伤者。其作用持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损伤等，并能通过清除自由基而有效促进脑功能恢复，且抑制毛细血管水分渗出，进而减轻脑水肿。不良反应有胃肠道症状、头痛、头晕、瘙痒、急性肾衰竭、肝功能不全、静脉损伤、注射部位疼痛、静脉炎、过敏反应等。禁用于肾损伤、肾衰竭、肾功能不全者。慎用于肝功能不全、休克、血容量减少、严重脱水者。与含有碱性基团的药物合用可能出现沉淀；与其他有肾毒性的药物如头孢菌素类药物一二代、氨基糖苷类药物、环孢素等联用，可能会加重肾功能的改变，或致急性肾衰竭；与皮质激素类药物、血浆蛋白结合率高的药物合用时需谨慎。排版 | 陈文筱
投稿 | sakura_82475@tom.com
