来源：一席
臧寅垠，北京大学心理与认知科学学院研究员。
面对经历过重大创伤以及躯体损害的人，我就觉得当时学到的许多心理咨询技巧和支持性的方法显得非常苍白和无力。我当时非常想知道，什么样的技术和方法可以有效地帮助他们，缓解他们心理上的痛苦。抱着这样一个目的，我在博士期间就把对我国地震PTSD患者的治疗作为主要的研究项目。
PTSD
2020.08.23 杭州
大家好，我叫臧寅垠，来自北京大学心理与认知科学学院。作为一位临床心理学的研究者，PTSD是我过去10年研究的主要内容之一。我们要了解PTSD，可以先从几个关键词开始。
一个关键词是“一战”。PTSD的症状得到临床心理学家或临床医生的重视是从一战开始的，后来主要是在越南战争退伍的士兵身上发现了这些反应和症状。当时这种症状还不叫PTSD，当时给它起的名字叫做
“炮弹休克”
或者
“战争神经症”。
随着时间的流逝和临床上案例的逐步发现，PTSD在1980年被收录到《神经障碍诊断与统计手册》第三版里，我们简称为DSM。到2020年，已经有40年的历史了。
另一个关键词是“一个月”。这是指一个人经历了创伤的
一个月之后
，他还有非常强烈的应激反应，还会感到非常痛苦，症状不仅没有消失的趋势，反而会加重，那么我们才怀疑他可能有PTSD，也就
是“创伤后应激障碍”。
在经历创伤的一个月之内，这种反应通常叫做急性应激障碍，它的英文名是ASD。
01
说到创伤后应激障碍，我们首先要知道什么是创伤，是不是我们生命中、生活中所有的负性事件都叫创伤呢？比方说今天你失恋了，或者你被老板痛骂了一顿，都是创伤吗？
先请大家看几张图片。这个是2013年发生于美国波士顿的马拉松爆炸案，它是一件人为的集体性创伤事件。
第二张图大家可能比较熟悉，它是2008年发生于我国的大地震，它不是人为的事件，它是自然灾害造成的集体创伤。
除了集体性创伤之外，我们个人也可能会受到一对一的物理上的攻击或者侵犯。
总的来说，什么叫做创伤事件呢？
它就是那些会对我们的生命和躯体产生实际伤害或者威胁的事件。
在这个定义下来看，如果我们目睹到死亡或者伤害、身体躯体受到了攻击、
我们参与了战争、受到了性侵、经历了一些意外事故——比方说车祸、经历了自然灾害、儿童和青少年群体受到了虐待和性侵等等，这些事件是常见的创伤事件。
大家看到上面这些图，可能觉得它离我们的生活很遥远。WHO在2002年的一个数据统计表示，全球所有人群中60%的女性和50%的男性，在一生中至少都会经历一次创伤事件，这其中20%的女性和8%的男性会逐步发展出PTSD。在所有的这些PTSD患者中，会有30%的人可能没有资源而得不到治疗，那么PTSD就会变成伴随他们终身的状况。
02
PTSD这种精神障碍或者心理疾病到底有什么样的具体表现，它的诊断标准是怎么样的？
PTSD的一个核心症状叫做
闯入再体验
。也就是说PTSD的患者，会经常觉得重新回到了创伤发生时的当下，同时伴随有非常严重的应激生理反应，比方说手抖、心跳加速、脉搏加速、出汗、紧张等等。在睡眠中也会做与创伤事件相关的噩梦，或者大脑中会经常出现创伤场景
的闪
回。
第二点，由于一些关于创伤的刺激物会让患者产生焦虑，患者就会出现一些
回避
的
症状，他会极力地去回避与创伤整个事件有关的人、事、物，甚至地点和想法等等。
第三类症状叫
高警觉 。
我们可以用非常简单的一句谚语来总结，叫做“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，也就是说我们会因为一些没有威胁的人或事物而处在一种战斗状态。如果长期处于这种应激的状态，我们就会经常失眠、焦躁，甚至出现一些对其他人的攻击行为。
第四类症状是最近被加入到诊断标准中的，它结合了近十年对PTSD的临床研究。学者们发现，在PTSD患者中不但出现了前三类症状表现，
他们的人生观、世界观、价值观也出现了非常消极的改变，
他们会觉得这个世界不再安全，觉得自己是有罪的，长期处在悔恨之中等等，慢慢变得愤怒、麻木，这个就叫做
情感和认知的消极改变
。
随着临床神经影像学的研究，我们也逐步发现，PTSD患者的大脑与普通人的大脑也是不同的。我们大脑中管理情绪、让我们产生应激反应的脑区，叫做杏仁核；负责让我们理智决策的部分，叫做前额叶皮层。
在正常人群中，通常是理智去控制我们的情绪，也就是说前额叶皮层去调控我们的杏仁核。然而在PTSD患者中，这种循环可能出现了障碍，反而可能是情绪去调配我们的理智。
03
临床心理学家是怎样研究PTSD的？大概分为三大类，首先是流行病学，就像其他任何一种躯体疾病和心理疾病一样，我们需要知道这种疾病对人群的危害是怎么样的。一个好的流行病学研究通常需要几年、十几年，甚至几十年的跟踪调查。
对于PTSD的流行病学研究，
我们可能需要在大的创伤性事件发生之后，进行几十年的跟踪。但是由于我们国家对PTSD的研究起步较晚，还没有特别好的，特别结构化的关于PTSD的流行病学研究给我们提供一些临床上特别权威的数据。
第二类叫做心理病理学，大家从这个名字就可以看出，这是临床学家想了解这种病的发病机制是怎么样的，从而进一步指导我们进行第三类的干预研究，也就是帮助我们去开发这种疾病的治疗方法。
这个图就是流行病学得出来的结论，大家可以看到，经历不同创伤事件后患PTSD的概率其实是不同的。
最高的比方说绑架和强奸等，它的发病率能到50%，
相对而言，最轻的是这种公共的非人为恶行的自然灾害，相对比较低，是2.3%左右。
在不同的PTSD高风险人群中，发病概率也是不同的。在这些人为的恶性的事件中，
受虐待的儿童，被施暴的妇女，它的发病率相对是较高的，也是在50%左右；
警察、救火员等等，他们的发病率是在百分之十几。
▲ PTSD在不同高风险人群中的发生率
从这些数据大家可以看到，PTSD是一种小部分群体可能会发展出的心理疾病。在临床中，我们就非常关注哪类人容易在创伤后发展出PTSD，或者有哪些特征会更容易发展出PTSD。在临床上我们会进行风险因素和保护因素的研究。
根据之前的研究结果，
女性、精神病史、蓄意恶行造成的创伤、儿童期有受虐待的历史、创伤发生后缺少社会支持，
是发生PTSD的风险因素。
相对而言，如果一个个体有比较强的能力与掌控感，对死亡这件事有比较实际的认识，而且有稳定的自我意识，稳定的世界观和价值观，有比较健康的身体和体魄，有比较好的社会支持，就可以帮助我们远离PTSD的侵扰。
大家可以看到，不管是风险因素还是保护因素，更多的是创伤前或者创伤中的因素，就是说，我们在创伤发生之后很难做出改变。
但是最后一点——社会支持，却是我们在创伤发生后可以增强和改进的因素。这就提醒我们，如果我们身边有经历过创伤的人，我们需要提供更多的情感和资源的支持，这样对他们的症状是非常有帮助的。
我之前在美国的现役军人群体中做过一个研究，在366位已经被诊断患有PTSD的军人当中，如果他们有比较好的社会支持，他们的PTSD症状也会相应地较轻。所以我们提供支持从来都不会为时过晚。
04
作为一种心理疾病，如果我们不去管它或者不去治疗它，会发生什么呢？
其实在我们国家，很多人可能有一些心理疾病或者处于一种亚临床的状态，但并不是每个人都会主动去求医。
PTSD这种疾病相对于其他的心理疾病是非常严重的。
在美国的整个心理健康的策略体系中，它是受到了极大重视的。
过去的几十年中，美国政府花了大量的研究经费去研究这类疾病。
PTSD有一个显著的特点，就是它会有比较高的伴随疾病，就是共病率。大家可以看到，不管是男性还是女性的PTSD患者，将近有50%的人除了有PTSD的症状之外，他们还会有一些抑郁发作的情况。
▲ PTSD共病（伴随疾病）率
对于男性来说，最高的共病率是酒精滥用，也就是我们说的酒精依赖，这可能也体现了男女在面对痛苦时不同的应对方式，男性可能更多的选择一些逃避或者麻痹自己的方式。
其他的共病还包括广泛性焦虑、惊恐障碍、社交障碍、广场恐怖、酒精滥用，以及物质滥用等等。
为什么PTSD的患者会逐步发展出其他共病呢？举个例子，一个女性她受到了侵犯，发展出了PTSD，侵犯她的人可能有一些体貌特征，比方说他是一个戴着眼镜、有一些胡子的男性，那么PTSD的症状就会影响患者对有这类体貌特征的人都会产生一些应激反应，她会害怕接触这类人群。
随着症状的发展，逐步地泛化，他们会开始对更多的人，即使没有这些体貌特征的人也产生恐惧。他们就会逐渐地害怕人群，远离人群，认为人群会对他们造成伤害，就可能逐步发展出社交障碍，不能跟人进行交流，甚至会演变成广场恐怖，不能去到空旷的人很多的地方。
05
就像其他的心理疾病一样，PTSD的治疗分为两大类，一种是心理干预，还有一种是药物治疗。
对于PTSD的心理治疗又分为两大类，第一类叫做
聚焦于创伤
的心理治疗，它的特点是需要在治疗过程中，与咨询师一起直面我们的痛苦，直面我们的创伤经历。
第二类叫做
不聚焦于创伤
的心理治疗，它的特点更多的是一些支持性的治疗。比方说教给我们的来访者一些情绪管理的方法和情绪控制的方法，以及焦虑发作时的一些放松训练等等。
第三类就是我们精神科经常用的，
精神类药物的给药治疗
。
根据过去几十年临床证据的积累，我们发现这种
聚焦于创伤的心理治疗的疗效是优于后面两种的。
也就是说对于PTSD这种疾病，如果是被下了诊断之后，在临床上我们是首选聚焦于创伤的心理治疗的。
但是前面说过了，由于我们国家PTSD的研究和干预起步都比较晚，如果我们国家的人被诊断为PTSD，他可能并不能找到非常多的资源去进行聚焦于创伤的心理治疗，而更多的是接受药物和一些支持性的治疗。
如果一个患者得了PTSD，然后又接受了聚焦于创伤的心理干预，会给他带来什么样的改变呢？非常简单明了的就是他的PTSD症状会显著地降低，甚至减轻。随着症状的减轻，他的一些社会功能也会逐步恢复。
在临床上也有一些比较有趣的发现，比方说睡眠障碍，因为PTSD的患者通常伴有睡眠障碍，但是研究发现，随着PTSD的症状的减轻，睡眠障碍不一定会伴随着降下来。
在所有的聚焦于创伤的干预中，暴露类的干预是很大的一个门类。什么叫做暴露呢？大家可以看这幅图。
这个小姑娘她非常害怕蜘蛛，她可能发展出了对蜘蛛的恐怖，从而影响到她的生活和学习。我们在暴露过程中，首先通过蜘蛛的图片，然后玩具蜘蛛、死蜘蛛，最后到最难的活蜘蛛，逐步地对她进行暴露。
这位小姑娘在暴露的过程中也逐步学习到，这些物品对她其实是没有实际的伤害的，她的应激反应也会逐步下降。
这位学者叫Edna B. Foa，对于PTSD的暴露类干预，她做了非常多的工作。她发展出一种叫延长暴露干预的方法，并且做了许许多多的临床实验，涵盖到许多人群，包括参加过战争的士兵、受到性侵的妇女，以及有过受虐经历的儿童，奠定了延长暴露有效治疗PTSD的科学基础。这种延长类暴露也被欧美国家的临床治疗指南收录其中，作为PTSD的首选。她也是我在美国做研究期间的老师。
暴露的形式大概分为几种：
首先是想象暴露，就是通过想象来直击我们的创伤经历，直击我们内心的恐怖。
第二种叫做实景实地的暴露，就像面对活蜘蛛一样，可能会直接去接触让我们产生创伤经历的真实的人、事或者地点。
第三类是通过虚拟现实的技术，将这种比较新鲜的科技加入到心理干预中。比方说一些士兵产生了PTSD，但是不能去到战场，那么我们可以通过VR去模拟一些战争的环境，进行更加真实的暴露。
这里可以告诉大家一个知识，就是暴露类的干预不止对PTSD有效，它对所有的焦虑类的心理疾病都非常有效果，包括广泛性焦虑，包括强迫症，包括惊恐发作等等。
为什么暴露类干预对PTSD是有效的？大家可以看这张图。当生活中有一些刺激物让我们的焦虑开始上升的时候，一些患者的预期是我们的焦虑会迅速飙升，然而这通常是一些错误的预期。
这些刺激物通常可能是生活中一些并不可怕的事件，我们的身体会逐步学习到这些东西其实并不可怕，我们杏仁核的活动会逐步降下来。
但是PTSD的患者，由于他们通常在焦虑曲线升高的过程中，就开始回避这些事物，所以他们并没有体会到这个躯体应激反应降低的过程。
那么我们在暴露干预的过程中，就让咨询师与来访者一起暴露于这些刺激物，一起去体验这种焦虑状态从高到低的过程。随着重复地暴露，我们的来访者对这些暴露的对象逐步习惯化，每次激起的生理反应也会逐渐降低。
这是一位有空间恐怖症的患者，旁边是她的咨询师。
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这位患者很怕待在这种小的封闭的空间中，即使是进入电梯，她也感到非常紧张和焦虑。
大家可以看出来，咨询师一直在鼓励来访者去尝试这次暴露，但也花了15分钟的时间去做心理建设。来访者一直不想关闭电梯的门，大家可以看到她的一些躯体反应是非常紧张的，甚至能感受到一些惊恐发作的状态。
虽然坐电梯是生活中非常简单的一个日常活动，但是对某一些患者来说是非常痛苦的。在咨询师的陪伴下，她们成功地从一楼乘坐电梯到了三楼，到最后咨询师需要退出电梯，由我们的来访者自己尝试去乘坐电梯。
在暴露治疗中，对这类的关于电梯的暴露我们会进行多次，就像我们刚才展示的曲线一样，她会逐步地适应这个过程，逐步习惯化。
刚才给大家展示了一下暴露干预，希望大家能有一个感性的认识。但是暴露干预其实并不容易做，在欧美国家，暴露类的干预，通常需要非常资深的、通常是有博士学位的咨询师进行。
因为暴露干预非常重要的一点，就是非常注意设置不对给来访者造成二次创伤。大家也可以看到，刚才的来访者在暴露的开始其实是非常痛苦的，所以
非常重要的一点就是需要找准暴露的对象。
大家看到下面这幅图，这是韩国的一位女性，很不幸，她的女儿去世了，韩国的一家科技公司就通过虚拟现实的技术，复原了她女儿的音容笑貌。
这就是她从虚拟眼镜中看到的场景，但是从心理干预和心理治疗的角度来说，这种与女儿的重新接触并不属于暴露，更多的是一种安慰、支持性的干预。
在我们看来，这可能还会有害于我们来访者从创伤中恢复。如果这位女性曾经目睹了女儿的去世，并逐步发展出了PTSD，我们暴露的对象可能不是让她重温女儿，而是更多地暴露与女儿的去世相关，和当时场景相关的人、事、物等等。
第二点，我们需要在一个安全的环境中暴露，也就是我们需要确定暴露的环境并不会对来访者产生其他的伤害，这就提醒我们暴露顺序的重要性。我们通常是从来访者可能产生比较小的应激反应的事件开始。
举例说明，如果有一个有社交障碍的来访者，今天像我一样在一席演讲，面对几百位陌生人做这种大型的演讲，可能这就是对他们来说最高层级的暴露，他们会非常紧张。通常对于这样的患者，我们会从一些简单的、大概两三个人的演讲来开始。
大家也看到了，在暴露的过程中来访者会非常痛苦，他们会经常感受到好像回到了创伤发生的当下。在过程中我们也需要用很多的技术，去帮助来访者，帮助他们的大脑去分清当下的感受与过去发生的创伤经历是不同的。
虽然暴露类的干预从西方几十年的研究证据中证明非常有效，但是刚才也说到，由于我国对于PTSD的研究起步比较晚，对于我国人群的证据还远远不够，所以我们不能简单地总结说，这种暴露类的干预也同样适合于我们国家的PTSD患者。
2008年汶川地震发生的时候，我当时正上大四，由于我是在医科大学，我们学校的附属医院用直升机空运了许多四川受灾的灾民过来。我作为心理志愿者，有幸跟他们有了直接的接触。
当时面对经历过重大创伤以及躯体损害的人，我就觉得当时学到的许多心理咨询的技巧和支持性的方法显得非常苍白和无力。我当时非常想知道，什么样的技术和方法可以有效地帮助他们，缓解他们心理上的痛苦。抱着这样一个目的，我在博士期间就把对于我国地震PTSD患者的治疗作为主要的研究项目
。
但是我没有选择在美国比较常用的延长暴露治疗，而是选择了另外一种由德国心理学家发明的，专门针对东欧难民的
叙事暴露治疗 。
其实非常简单，就是讲故事。我们的咨询师就像一个故事的倾听者一样，去询问PTSD患者他在创伤中的经历是什么样的。
以地震为例，地震发生的当天上午你在做什么，中午你在做什么，地震两点钟发生，当时你正在做什么，之后你是怎样被安顿的等等。
但是创伤的记忆它有一些特点，就是通常我们在复述创伤记忆的时候，它是非常零散的，就像在我们大脑中闪回一样，我们通常只记得一些片段，是不连贯的，也不能放到一个更大的背景当中。
作为一个咨询师，第一次听到来访者的创伤叙事，我们会觉得完全听不懂他在讲什么，因为缺少了很多细节。在这个过程中咨询师不断地去询问创伤经历的细节，把它更多地嵌入到来访者的整个背景当中。
随着一遍一遍地讲述，他也完成了一遍一遍地暴露，当最后来访者可以比较完整地从头到尾讲述出这个故事的时候，他们的PTSD症状也得到了显著的缓解。
这个是为数非常少的，
也可能是第一个在我
们国家受到地震灾害的群体中进行的暴露类干预的随机的临床对照实验。
随后的第二个研究，我发现这种叙事暴露治疗可以在我们国家的PTSD群体中进一步简化。因为受灾的群众非常多，这种大概需要10周到12周的治疗效率还不是非常高。
我做了一些改进的工作，也同样做了干预的研究，我发现这种改进的工作也非常有效，这就说明了暴露类的干预可能对我们国家的PTSD患者也是同样有效甚至更有效的。
▲
Zang, Hunt& Cox ，2014
我们临床心理学者也可以去做一些更多的本土化工作，使它更加适应于我们国家的情况。但是一个或者几个这样的临床研究，还不足以改变我们国家创伤治疗人才比较缺乏的现状。
但这种情况也在逐步好转。比方说这次新冠疫情过后，很多心理学者和组织机构，组织了一些培训，请到在心理干预一线的工作人员，包括社工、心理咨询人员、一些在民政局和儿童机构工作的人员，以及精神科的医生，我们就将这些循证的、临床上证明有效的干预方法教给他们，为我们国家逐步地培养创伤治疗人才。
06
说到疫情，在现在这个时代，我们每天都被铺天盖地的新闻和信息包围着，我们并没有直面生死，并没有直接去经历这样的创伤事件，但是由于我们听到了别人的故事，看到了这些悲伤的场景，就好像我们也经历了这些事情一样。
由于我们的同理心、共情心，我们也可能逐步发展出类似PTSD的症状，这种情况叫做
替代性创伤。
替代性创伤最早是在社工以及心理咨询人员的群体中发现的。
在疫情期间，我们的临床心理学实验室，也针对大家可能会非常痛苦的情况，通过微信公众号开展了线上的心理干预研究。
因为疫情期间不能见面，
我们先通过网上的问卷，评估大家是否感到特别痛苦，对于特别痛苦的人，我们鼓励他参加我们的叙事暴露写作，
每天花20到30分钟时间进行写作。
这个写作跟我们写作文是不一样的，第一天我们希望来访者更多地去叙述他在疫情期间一些不愉快的经历，包括他们的紧张、焦虑以及后续对他们生活的影响等等这些负性事件。
第二天我们希望他更多地从负性事件中表达出他所有消极的情绪。他可能非常愤怒，也可能非常焦虑等等。
第三天我们希望在这20分钟写作里，你可以尝试着从另外一个角度去了解这个疫情，或者后续的事件给你带来了什么样积极的影响，是否有一些积极的成长。
这是一个非常简单的三天的写作，结果也差不多如我们的预期一样，我们的78位参与者，他们的替代性创伤以及跟健康相关的焦虑抑郁等都显著下降了。
这个研究还有非常有趣的一点是，我们招募的参加者大部分是年轻的、学历比较高的女性，也就是说我们常说的高知女性。这个其实也呼应了我们前面提到的男女在面对痛苦和创伤事件的一些不同，男性可能更不倾向于去表述出他们内心的痛苦和感受。
除了这个干预研究，我们实验室也在疫情期间开展了一个大型的线上调查。因为疫情是一个非常特殊的情况，中国十几亿人都被关在家中，这就像一个大型的实验一样。
作为一个临床心理学的研究者，我们就非常好奇疫情隔离期间你在家会做些什么活动，你选择的这些活动类型和你的心理健康状况是不是有关系呢？
于是我们就做了一个线上的问卷调查，总共收集了1700份有效问卷。我们后续又做了第二次跟踪，跟踪的数据还没有分析出来。但是在第一次分析的数据里，我们发现了一个有趣的现象。
因为在问卷中我们会问他们每天会花多少时间在不同种类的活动中。比方说你花多少时间打游戏，花多少时间刷社交媒体，花多少时间在工作、学习、照顾家人、学习一项新的技能，等等。我们问了我们想到的大家
可能
会做的事情，同时我们也测量了大家的焦虑和抑郁水平。
初步的研究结果非常有趣，我们发现在疫情期间更多地从事一些建设性活动的人，他们的心理健康状况更好一些。相对而言，去做一些逃避性的活动——像打游戏，或者刷社交媒体，或者看剧的人，他们的心理状况是较差的，他们有比较多的焦虑抑郁以及和家人的冲突。
但是我们做的是一个横断面的研究，我们并不能说明其中的因果关系。所以我们并不清楚到底是因为这群人选择了这样的活动，所以他们的心理状况变好了呢，还是因为他们本来心理状况就比较好，所以他们可以去做一些更有建设性的活动。
上面说了一下我们实验室在疫情期间的研究，如果大家觉得比较有趣，或者大家也想参与到我们临床心理学的研究，非常欢迎大家关注我们实验室的公众号。
我们线上实验的目的，是希望有更多的有需要的人群，可以接触到这类在临床中、在研究中的特别有效果的、有证据的循证干预。也希望通过学习更多的临床心理学的知识和心理健康的知识，大家可以更好地关照到自己。
感谢大家的聆听。
