踝关节扭伤病例分析、诊断推演和治疗方案（福尔摩斯式诊断推演）

编者按：很有趣的一个病例分析，从简单的一小问题出发，没想到要考虑的问题有那么多，最后一层一层剖析定位到病位，并提出诊疗方案，值得一读。

整理自陈德成博士2017年在某微信群语音分享

整理人：王启才老师

陈德成博士，原中国中医科学院针灸研究所副主任医师，南京中医药大学博士（导师邱茂良教授），现美国执照针灸医师，在纽约开设德医堂和德成医馆两家中医诊所，兼职纽约健康学院教授。先后出版了《中国针灸独穴疗法》《中国针灸美容抗衰全书》和《动筋针疗法》等17部中医针灸学专著，还曾发表100多篇医学专业论文。

陈德成：各位医生、各位朋友大家好！我们感谢山西的尹政先医生，他为我们提供了一个踝关节扭伤的病历。我们在这里进行分析讨论，同时提出我的诊断和治疗方案。这个case呢，我们现在做一个简单的回顾：

陈德成：这几天一直在国内忙一些事务。由于打字太慢，我就用语音来跟大家分享一些我的看法和体会。

陈德成：首先，尹医生在群里提出一个问题，他说：“我想问问老师经常足踝扭伤外侧疼痛为主，怎么办，谢谢。”

陈德成：这个问题显然是有一个针对性的病例，但是信息实在是太少了，我们没有办法给出具体的治疗和诊断的建议，因为只有短短的几个字。对于任何医学上的诊断和治疗都是比较严肃的，人命关天的事。所以，后面我也没看到有哪个医生接下来进行讨论。因为我们一定要把这个病人的病史、来龙去脉都搞清楚了之后，我们才能综合起来给一个相对比较正确的，完整的一个诊断和治疗方案。这也是对病人负责的一个态度，是我们医生都必须坚守的。

陈德成：那样短短几个字，我们先进行这个case的分析。通过这两句话，我们知道的信息就是经常足踝扭伤，这说明是一个陈旧性的病例，一个有某种经历的病例，而且外侧疼痛为主，所以给我们的感觉这是一个陈旧性的外伤，而且是外踝的某个肌肉或者某个部位外踝关节周围的一个什么病变。所以呢，信息的不足，很难做出判断。那接下来呢，我就问了大概五个问题。

陈德成：第一个问题，我问这个病人是男还是女，主要我想知道这个人是不是穿高跟鞋。因为这种外踝扭伤的女性偏多。特别是经常穿高跟鞋的女性，在上下楼梯或者路不平稳的时候，容易发生扭伤，一旦扭伤以后不及时处理会造成经常性的、永久性的一种伤害，经常会出现反复扭伤的情况，所以我问男女其实是想知道他是不是一个女性、穿高跟鞋否？

陈德成：第二个问题，我问了多大年龄，其实这个也跟穿高跟鞋有关。另外年龄的大小跟她穿高跟鞋这个时间有关系，年龄大可能经常穿，年龄小偶尔穿或者穿的时间比较短。这种对踝关节损伤的程度都是有区别的。所以我想知道这个是不是跟长期穿高跟鞋有关，所以问了年龄。

陈德成：第三个问题，我问了以前是不是有外伤史，多长时间。其实我只是想知道，一个人他不会平白无故的就出现了踝关节经常扭伤或者疼痛，肯定是有某种原因造成的。通常这种疼痛的原因有两个，一个就是跌打损伤，属于暴力突然的扭伤。第二个就是劳损，经常地重复使用这个关节。踝关节经常使用也就是说某些特别的竞技运动员，或者是说比如说竞走、长跑。经常持续性运动的一种劳损。

陈德成：第四个问题，我问了有没有x线的报告，包括MR。其实我是想知道，他骨骼有没有受到损伤，是单纯的肌肉的问题、软组织问题，还是涉及到骨骼和关节内的问题。这个对我们针灸科、推拿科的医生都非常重要。所以对于损伤的病人我们要分清。这个病例是属于关节内的问题还是关节外的问题，关节内的问题，如果股质伴有骨折的某种改变，或者是长了肿瘤之类的，就归骨科去处理了。关节外的就属于软组织肌肉的病变，就归我们来处理。

陈德成：第五个问题，我问了一下病人的体重如何。超重的病人对踝关节的承重就比较严重，损伤比较剧烈，还有膝关节也是一样，踝关节要承受整个全身的力量压着这个关节上。如果很重很高很大的人，他对踝关节的损伤就比较重一些。特别是经常行走，或者从事体力劳动的，就比较麻烦。所以我们要根据病情的轻重来做一些处理和治疗。这些问题提出以后，尹医生刚刚发来一个详细的说明。

陈德成：尹医生经过再一次复查，给了我们如下的信息：“这个病人是个女孩儿，十五岁。五年前有过右足被车压伤史，当时只是足踝肿胀没有影响骨骼，带护踝一个月左右好了。去年下楼时有过一次右踝扭伤，冰敷后、服药，之后好转。今年4月做坐位体前屈锻炼时到拉伤腰部，右下肢一过性失去知觉一小时左右。经针灸和中药及口服甲钴胺，右足功能基本恢复，但右足单足站立时承受力差。”

陈德成：“8月24日下楼时再次扭伤右踝。平时穿平底鞋和运动鞋，体重一百斤，身高一米六五。”这些信息相对来讲就全面多了。其实我在平时给我的学生讲课的时候，也都是逐个信息进行分析，排查。大家提高就比较快，而且对疾病的诊断和治疗更有把握。下面进行分析。

陈德成：首先我们从头来看这个女孩儿，十五岁，是个孩子。我们就排除了经常穿高跟鞋崴脚，五年前有过右足被车碾伤史，这个非常重要，出乎我们的意料。车碾伤史不是很详细，我们不知道是什么车，是自行车还是汽车还是摩托车。那么碾的部位是怎么一个情况？可能是从外侧或者前侧车轮压过去了，下面我会给出一些证据。

陈德成：做一个病案分析是非常意思的，就好像福尔摩斯破案一样，我们一层一层来排查。每个信息都不能露过，要是有详细的，如当时碾伤的情况记载就更好了。现在我们只能做一个推测，这个踝关节是受了外伤，而且是一个碾压的伤，不应该是汽车，汽车很重，会造成粉碎性骨折。大概是自行车或者是其他的什么玩具车一类的，我想可能性更大一些。但是，因为五年前这个孩子才十岁。

陈德成：越年龄小的孩子骨质越柔软，骨头是不容易受伤害的，如果要跟一个老年人来比，可能这一个碾压伤就造成骨折了。对孩子来说其实不太容易骨折。我们先不追究这个。假设他骨头没有问题，按一个软组织的损伤问题来处理。当时她这个踝关节有肿胀，但没有骨折，我不知道是自己判断的还是通过了x线照了片子判断没有骨折，这儿呢打个问号儿。我们自己的主观判断都是不一定跟实际相符合的。他只是带了护踝一个月左右就好了，这个信息证实应该没有骨折，如骨折一个月之内不会好的。

陈德成：单纯的护踝也不一定能够完全治疗，想必当时是一个软组织的损伤。但给我们提示，好像没有做什么任何的治疗，只是用了护踝。这是一个很大的缺陷，就给后来发生了陈旧性的经常性的骨折、扭伤，打下了一个伏笔。如果当时进行好好的治疗，软组织的损伤进行修复，可能就不会引起后来发生的这些事情。我们只是一个推测。如果这个病孩儿就在咱们面前，咱们会问一些问题，但现在这个信息不是很够。但相对还是比以前要具体多了，而这就给了我们一个提示。

陈德成：在采集病史的时候，一定要追问一些细节。细节决定成败，有的时候一个细节可能影响你整个思路，影响你的治疗方法，这个只是做点评，接下来我们再继续。

陈德成：她去年下楼时有过一次右踝扭伤，冰敷后敷药膏好了。五年前到去年说明四年中并没有踝关节的伤害。我不知道这期间还有没有受伤，没提到，还是说这四年都没事儿，去年又突然有了，这还是有区别的。损伤的还是右踝，说明这个右踝的软组织当时的碾压伤并没有完全恢复和好转。他用冰敷和外敷药处理是正确的。冰敷是西方常用的一种方法，主要是在损伤前二十四，不要超过四十八小时之内，四十八小时以后就禁止用冰敷了。

陈德成：她好转之后，今年的四月份，又出现了另外一个情况。这可能是一个爱锻炼的女孩儿，她在坐位牵拉腰部引起了下肢的一过性感觉消失。我的理解是她坐在地上两腿伸平之后前驱腰部用手去够脚，这个动作说明，她腰部和大腿部后群肌肉处于过度牵拉的状态，导致肌肉紧张，坐骨神经或者其他下肢神经的一个过度压迫，进而导致了一过性的神经损伤，所以造成肢体的感觉消失。

陈德成：一小时以后又恢复了，说明神经损伤的不是很严重，是一过性的，之后又恢复。暂时把这个信息先放在一边，跟我们踝关节是不是关系很大，我们先不论它。这个情况比较复杂。但后来她的症状，并没有再出现。但他们说，这个右脚从中指到小指背屈力量减弱，幅度也不够。这个给我们提示是足部从二指到五指是趾长伸肌腱的一个部位。

陈德成：给我们的印象是足踝的前群有问题，前面的信息给我们一个侧群，就是外侧肌群的问题。所以我们围绕着踝关节的外侧肌群和前侧肌群进行分析诊断和治疗。

陈德成：还有一个信息是单足站立的时候，右足的承受力比较差，不太吃力。他又提到二十四号，今天是二十七号，也就是三天前，她下楼的时候再一次右踝关节扭伤。那就说明最近发生的比较频繁了，说明局部踝关节肌肉支撑能力比较差，关节的稳定性比较差，才会造成再一次扭伤。所以说，这是经常性的、频繁性、陈旧性的扭伤。他说这个女孩都是平底鞋和运动鞋为主，体重一百斤，一米六五的身高。

陈德成：处于这个年龄段，十五岁左右的青少年，他们活动量通常比较大，跑跳都是难以避免的。对以前的陈旧损伤没有好好的维护，所以就造成了今天习惯性地经常性地扭伤。对于以上信息，我们做一些解读分析，主要是从踝关节的外侧和前侧肌群入手，现在我们来复习一下局部解剖，只是单对这个case，不是整个踝关节的情况。

陈德成：首先这个踝关节外侧有两个肌肉是比较重要的——腓骨长肌和腓骨短肌。这两块肌肉的肌腱都是延伸到足底和足的侧面，它对踝关节外侧的稳定性起决定性作用。

陈德成：腓骨长肌止于腓骨外侧面的上三分之一的股面。有它的下面止于楔骨和第一跖骨的骨间。这个肌肉是比较长的，在膝关节的前下方。大概在胫骨外上踝的下方。我们就可以寻找这块肌肉的一些压痛点。下一块肌肉是腓骨短肌。

陈德成：腓骨短肌主要是起腓骨侧面下方下三分之二的骨面，止于第五跖骨的骨底。我们可以看看这两块肌肉整个在踝关节的外侧上起一个稳定踝关节的作用（见图）。

陈德成：小腿前侧肌群，稳定踝关节前侧。有三块肌肉：胫骨前肌、姆长伸肌和趾长伸肌，其实胫骨前肌主要是内侧内踝的稳定，偏内侧为主；姆长伸肌主要是固定拇指，影响拇指运动的肌肉。我们重点来谈趾长伸肌，因为它有四趾背屈运动障碍和在解析部位有一个压痛。那么我们来看一下这个趾长伸肌解剖图（见图）。

陈德成：趾长伸肌起于腓骨的前面，胫骨的上端和小腿骨的骨间，在阳陵泉附近腓骨小头儿的下方，肌腱分为4束，分布在2345趾间和远侧节，作用为伸2-5趾，并助足背屈，所以非常符合这个病人的症状。

陈德成：这个病例就比较清晰了，我们就从这三块肌肉入手来解决。诊断可以作：如果是一个模糊的诊断“右踝关节陈旧性扭伤”，显然太粗糙范围太广。如果要做一个清晰的诊断应该是：“右踝腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌三块肌肉的损伤”，同时伴有一个复合症状，治疗起来就更有针对性。

陈德成：诊断明确了，我们就要涉及到治疗，应该给出一个治疗方案。其实，我有一些细节问题应该先跟大家一个一个信息的分享。我们知道全身力线的稳定，依靠各个关节的稳定。如果一个人的踝关节简单的伤害以后，没有经过及时的处理，其实经过运动和行走，若干年以后就会导致其他关节稳定性失衡，比如说穿高跟鞋的女性右侧的踝关节扭伤了，当时没有注意没有治好，后来经常走路还是穿高跟鞋，就导致了右膝关节的一个疼痛和病变。

陈德成：踝关节和膝关节的肌肉，刚才我们讲了三块，其实还有别的。其他肌肉它们是互相连接的。造成同侧的膝关节疼痛和病理变化，如果再继续发展就导致对侧的膝关节可能会有变化。人总是在避免疼痛的发生，他走路的时候重心就不由自主的移向另外一侧。因为踝关节扭伤了，他力线的应力点会往上移，移到膝关节，所以膝关节就会受伤害，一侧膝关节伤害以后，他重心显然要向对侧的膝关节转移。不久以后，对侧的膝关节也出这个问题，也开始疼痛。如果再继续发展，就造成同一侧的骨盆的腰部髋部的倾斜。

陈德成：导致骨盆的倾斜，力线不稳，会出现长短腿。其实走路并不一定能看到，但是，如果躺下了一比就会发现。其实骨盆是左右倾斜的，骨盆倾斜以后，时间久了就会影响到脊柱，就会发生脊柱侧弯。所以一个踝关节的扭伤，经过若干年甚至十几年，如果没有处理好的话，就会导致脊柱侧弯甚至都会影响到颈椎。人体是个整体结构，我们治疗的时候，不能单纯考虑一个局部。这个孩子，他五年前就受了踝关节扭伤，因为我们没有看到她，分析应该同侧膝关节也会时常发生一些疼痛，只是她没有太在意而已，我们在检查的时候，就会发现某些沿着这个经络或者肌肉走形的这些部位会发生一些疼痛。

陈德成：我们这个动筋针法在课堂上曾经讲过。有寻经、寻筋、寻膜、寻肌几种不同的检查办法。这种治疗，一定要在检查的基础上，我的原则，如果看不到病人，就很难治疗。但是，我们在群里现在是讨论这个病例。我会给出一个大致的方向，具体在哪里下针还要结合病例，具体的揣摩、发现并找到治疗点，也就是我们说的“靶点”。

陈德成：首先，我们进行整个外侧肌群和经络的揣摸、检查。在外侧的丘墟、绝骨、阳陵泉，沿着经络在这几个穴位的周围进行按压，发现痛点进行处理。经筋是少阳经筋和足太阳经筋；肌肉的起始点很重要，我刚才提到腓骨长肌、腓骨短肌的起始点，在外踝周围附近进行按压，在阳陵泉、足三里、胫骨和腓骨，胫骨内外侧髁和腓骨小头左右寻找治疗点。

陈德成：治疗点一个是压痛点，再有就是出现结节、索条、肌肉紧绷等等，都是我们需要处理的。每次不一定能够把所有点处理掉，我们会在这个过程中逐渐进行，每一次处理一些，最后，把这些点都处理掉。

陈德成：上面是侧群，那么前群呢？主要是趾长伸肌。趾长伸肌就是在解溪附近一直贴着胫骨往上推，可以推到胫骨内，外髁的上方。从足三里、胃经这条线来找应力点和治疗点，用手摸的时候会发现这个肌肉有不同的状态，结节是经常会遇到，疙疙瘩瘩的东西。另外也会有索条，会发现这个肌肉非常的硬，这些都要进行肌肉的松解。

陈德成：我刚才这个检查，就是在没有骨质损害，没有关节内损害的情况下，考虑软组织、肌肉的问题。另外还有一点，不要忽视了再往上行的一个检查。比如说股二头肌、股四头肌的股外侧肌肌群，如髂胫束。大腿的外侧和后侧也要进行一些触摸和检查。以及髂胫束、髋关节、骶髂关节和腰部都会涉及到一些靶点。只要发现靶点我们就要处理掉，不一定每次把所有的都处理，挑最严重的、比较直观的和影响明显的先处理。

陈德成：另外还补充一下激痛点的找法。其实，激痛点都在肌腹附近，起止点是在肌肉两端。一个宣老的软组织理论，一个是美国Janet Travell医生的肌筋膜理论。其实要是说穴位，一个是丘墟，一个是阳陵泉。

陈德成：无论通过什么方法只要找到靶点就要处理。治疗可以采用以下几种方案，我现在主要谈针灸的方法，你也可以用推拿徒手疗法，但是针灸方法是我们的专业，针灸方法也不局限，你用各种针法都可以。但是我习惯用动筋针法，这也是我多年来发现和总结出来的一套方法。我会在这个治疗点上做一些小的手法之后，把针插在皮下，让患者做一些特定运动。