结肠的实用临床外科解剖（5）---结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）的筋膜、间隙和平面

升、降结肠在胚胎早期为腹膜内位器官，也有肠系膜，在胚胎中期转变为腹膜间位器官，复杂的肠系膜和筋膜的融合，形成了它们现在的模样，升、降结肠有系膜这一概念在经典的解剖教科书几乎没有描述。

虽然升、降结肠无我们通常理解的典型解剖意义上的系膜，但由于胚胎的演变，原始的系膜通过融合仍然存留。癌细胞淋巴转移的路径是通过原始系膜演化结构中的淋巴管和淋巴结，因此彻底清除胚胎时原始系膜中的结构是CME的基础原理。那些系膜筋膜在胚胎期是如何融合，就不在此详述。迄今，根据基础和临床的研究得出上述的结论。

Toldt线（White line of Toldt）

升、降结肠外侧缘的脏腹膜与壁腹膜移行处，有一恒定的线，叫Toldt线，我国又称黄白交界线（yellow-white borderline）。黄白交界线的形成是由于脏腹膜下腹膜外组织脂肪组织较多，而壁腹膜下的较少，透过腹膜见到的移行处颜色不同。Toldt线是到达融合筋膜和进入融合筋膜间隙的重要标志。

融合筋膜（Toldt 筋膜）

沿Toldt线即黄白交界线切开腹膜、腹膜外组织，即可见到深面有一较致密的膜状结构，即融合筋膜(fusion fascia)，也称Toldt 筋膜，在肾前筋膜前面。融合筋膜向内在中线区与深部结构结合较紧密；向外与侧锥筋膜相延续，部分融入腹膜外组织中；向上在胰十二指肠后方与膈下筋膜融合；向下隔肾前筋膜覆盖肾、输尿管、生殖腺血管等，越过骶岬移行为直肠后盆筋膜壁层。

升、降结肠与融合筋膜的关系

乙状结肠与融合筋膜的关系

胰前筋膜

横结肠系膜后表面与胰腺筋膜相互融合形成疏松的筋膜，包裹十二指肠及胰头。

横结肠后间隙

从横结肠系膜根，自胰头中份经胰颈下缘延伸至胰体前下缘的间隙。

胰前筋膜和横结肠后间隙

肾前筋膜（Gerota筋膜）

肾前筋膜是位于腹后壁的一层致密的纤维结缔组织膜性结构，它覆盖于肾、输尿管和生殖血管的表面，紧贴于腹膜外脂肪，越过腹主动脉及下腔静脉的前方，与对侧的肾前筋膜相续；向下消失于腹膜外筋膜中；向外侧与侧腹壁的腹横筋膜相延续，在十二指肠水平段水平及其头侧，走行于胰头后方，与膈下筋膜延续。是腹腔镜结肠切除术中重要的筋膜平面，手术一般不可突破此筋膜平面。

肾前筋膜和结肠的关系

肾前筋膜和结肠的关系（1）肾前筋膜和结肠的关系（2）

Dimitrie D. Gerota (17 July 1867-3 March 1939), 罗马尼亚著名解剖学家和医生

融合筋膜间隙（Toldt 间隙）

切开融合筋膜，可见融合筋膜与肾前筋膜之间潜在疏松组织间隙，即融合筋膜间隙。融合筋膜间隙内有少量疏松结缔组织，极细小血管、神经通过。

融合筋膜间隙以肾长轴附近最窄，肾外缘处最宽，可因体位不同而改变；至中线附近间隙逐渐消失，不与对侧同名间隙明显相通。沿融合筋膜间隙从外向内钝性分离，能轻松地将升、降结肠及其原始结肠系膜向内翻起，完成结肠游离，或显露后方的肾前筋膜。

左侧的融合筋膜间隙向上达胰上缘后方，向下至降结肠下端；右侧的向上达结肠肝曲平面，向下至盲肠下端。

升、降结肠融合筋膜间隙

乙状结肠和融合筋膜间隙

一般肾前筋膜致密，在融合筋膜间隙分离时，应以肾前筋膜为标记，作为外科平面的重要标志，这样除可保护间隙前方的结肠系膜间隙内的血管，还可保证肾前筋膜的完整性，避免肾、输尿管和生殖血管的损伤。

结肠和腹膜系膜的关系

粘连带

在乙状结肠第一曲外侧缘肠壁或系膜与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间的纤维带。

Carl Toldts是奥地利解剖学者（1840，5,3– 1920，11,13）1864年在维也纳获得博士学位，以后曾在布拉格和维也纳做解剖学教授。出版过著名'Anatomischer Atlas für Studirende und Ärzte'  ('An atlas of human anatomy for studentsand physicians')。

腹膜-融合筋膜间隙

腹后壁腹膜与融合筋膜间的潜在间隙称腹膜-融合筋膜间隙。升、降结肠区该间隙较大，前面是腹膜，后面是融合筋膜，形成以结肠为外边的三角形。三角内主要结构是升结肠或降结肠、进出结肠的血管及腹膜外组织，分离结肠时不可以在该间隙游离，以免损伤间隙内血管。

右半结肠切除术游离的范围

(1)内侧：肠系膜上静脉，是中线入路解剖法定位融合筋膜间隙的重要解剖学标志。

(2)外侧：右侧结肠旁沟的“黄白交界线”。

(3)前界：结肠系膜，即融合筋膜间隙的前界，即外科平面的前界。

(4)后界：肾前筋膜。

一、右半结肠癌完整结肠系膜切除 (complete mesocolic excision, CME) 联合中央血管结扎(central vascular ligation, CVL)技术

（一）中间至侧方结肠切除方式主要步骤

1、找到回结肠动静脉

2、沿肠系膜上动静脉腹侧切开结肠系膜

3、在回结肠血管起始部或汇入处结扎

4、向头端结扎切断结肠右血管、胃结肠静脉干和中结肠血管

5、牵拉小肠至左侧，明确胚胎解剖学结构和无血管平面，即融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜（Gerota筋膜）及二者之间的融合筋膜间隙（Toldt筋膜间隙），在此间隙内锐性游离上至十二指肠和胰腺头部，下至回盲部根部。外侧至Toldt线（Toldt白线或黄白线）及其膈结肠韧带

6、裸化离断胃网膜右动静脉

7、血管弓内打开胃结肠韧带

8、用腔镜切割闭合器离断横结肠

9、游离回盲部，距回盲部20cm离断回肠

6、将上述界限内的肾前筋膜前的结肠、系膜、淋巴、血管、脂肪和结缔组织整块切除。

10、最后腔镜下将回肠与横结肠吻合

11、关闭系膜裂孔

注意：

1、如果结肠右血管存在，应先裸化，然后离断；

2、由于胃结肠静脉干会合类型多变，应防止血管损伤；

3、如无肿瘤侵犯，胰十二指肠上前静脉和胃网膜右静脉都应保留，只裸化离断结肠右静脉或是上右结肠静脉；

4、中结肠血管应在肠系膜上动静脉起始汇入处部裸化离断；

5、对盲肠和近端升结肠癌，裸化离断结肠中动静脉的右支；

6、对肝曲和近端横结肠癌行扩大右半结肠切除，应在结肠中动静脉根部裸化离断。

（二）侧方至中间结肠切除方式主要步骤

其基本原则是先从Toldt线（Toldt白线或黄白线）切开，在融合筋膜间隙（Toldt筋膜间隙）内向中间游离，然后垂直近远端肠管切除，在肠系膜上血管根部，裸化离断回结肠动静脉、右结肠动静脉和中结肠动静脉。

二、左半结肠癌CME和CVL

以降结肠癌和脾曲癌为例

1、在肠系膜下静脉背侧开窗打开结肠右侧腹膜；

2、游离并根部离断肠系膜下静脉；

3、从内向外在Toldt筋膜间隙游离，并始终在肾前筋膜前以及保持结肠系膜后叶完整，直至左

      侧Toldt线；

4、向尾侧游离直至肠系膜下动脉根部并裸化离断；

5、向头侧和左侧游离直至胰体尾下缘和脾脏下极；

6、裸化结肠中动脉，离断左支血管（脾曲癌于结肠中动脉根部离断）；

7、从右向左游离横结肠系膜根部，至脾脏下极；

8、下拉横结肠、展平胃结肠韧带，从右向左于胃网膜左血管弓外（脾曲癌于弓内）离断胃结

      肠韧带、脾结肠韧带，进入网膜囊，至脾脏下极；

9、游离全部整个横结肠左1/2、降结肠、乙状结肠以及相应系膜。

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