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右半结肠切除术相关的间隙（图-1）包括升结肠后间隙、小肠升结肠间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙、横结肠后胰颈前间隙、胃系膜与横结肠系膜间隙。其中，升结肠后间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙和横结肠后胰颈前间隙共同构成了右半结肠手术区域的“膜床”。而小肠升结肠间隙、胃系膜与横结肠系膜间隙分别为小肠和升结肠、胃和横结肠两两器官的系膜在胚胎旋转融合过程中紧靠形成，为天然的外科学无血分离平面。其中右半结肠CME的下界是回结肠血管下斜行皱褶（即小肠升结肠间隙），上界为胃系膜与横结肠系膜间隙和横结肠后胰颈前间隙，内界为SMA左侧缘，外侧界为右结肠旁沟，后界为升结肠后间隙与横结肠后胰十二指肠前间隙。
图-1 右半结肠切除术相关的间隙示意图 升结肠后间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙和横结肠后胰颈前间隙共同构成了右半结肠手术区域的“膜床”，与升结肠系膜背侧叶相对应
图-2 小肠升结肠间隙和升结肠后间隙、腹侧膜桥和背侧膜桥示意图 当提拉回结肠血管时，在其下方可见斜向SMV的皱褶，即为覆盖回肠系膜和升结肠系膜间的腹侧膜桥。小肠升结肠间隙是右半结肠CME手术中，非主干血管区域的下界（图-2中黄色区域）。 该区域是从SMV和SMA表面进入大网膜的入口，要理解该区域的膜解剖关系，我们需复习胚胎时期局部肠管的旋转融合过程。 胚胎时期，肠管以SMA为中心发生旋转，旋转结束后，升、降结肠背侧系膜和后腹膜下筋膜（即肾前筋膜）发生融合，使升、降结肠固定于后腹膜下筋膜。而横结肠系膜根从胰体尾的背侧缘走行于胰体尾的后方，将横结肠悬吊于后腹膜。同时，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中大网膜第2层与第3层相延续，形成网膜囊内侧壁；大网膜第4层逐渐覆盖于横结肠系膜背侧叶并融合，形成融合筋膜，共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方（图-3）。因此，术中切断的胰颈部横结肠系膜根由2层膜构成，分别为横结肠系膜背侧叶和大网膜第4层（图-4）。 因此，从横结肠下区沿SMV和SMA表面纵行切开升结肠系膜腹侧叶至横结肠系膜腹侧叶分离向上，离断横结肠系膜根，进入网膜囊。该过程共需切开4层筋膜，分别为横结肠系膜腹侧叶（横结肠系膜腹侧叶和升结肠系膜腹侧叶相移行）、横结肠系膜背侧叶、大网膜第4层以及最后切开的大网膜第3层。术中切断融合筋膜，方可进入胰颈表面，此时通过大网膜第3层可透视胃后壁，进一步切开大网膜第3层，可进入网膜囊（图-4）。
图-3 胚胎时期胃背侧系膜（大网膜）和横结肠系膜融合示意图
图-4 胚胎时期胃背侧系膜（大网膜）和横结肠系膜融合示意图 该间隙向下与右Toldt间隙相延续。Toldt融合筋膜由右半结肠系膜背侧叶与原始后腹膜相融合，走行至十二指肠边缘重新分离，原有的背侧叶与胰十二指肠前筋膜相延续，其与胰前筋膜之间即形成横结肠后胰十二指肠前间隙。原始后腹膜与肾前筋膜走向胰十二指肠后方，形成了原始后腹膜与Treitz胰后筋膜之间及其与肾前筋膜间两个不同的胰后间隙。当沿升结肠后间隙向上分离时，应在十二指肠边缘切开原始后腹膜（即为tri-junction），沿十二指肠表面进入横结肠后胰十二指肠前间隙，避免进入胰十二指肠后间隙。当沿着十二指肠表面向外分离时，也应切断原始后腹膜，进入升结肠后间隙，应避免误进入升结肠系膜内（图-5，图-6）。
图-5 横结肠后胰十二指肠前间隙示意图
图-6 切开原始后腹膜（尾侧背侧入路） 实际为胃背侧系膜与横结肠系膜背侧（横结肠系膜背侧叶与大网膜第4层的融合筋膜）间的间隙，由于大网膜第4层与横结肠背侧叶相互融合，手术中难以分离，且返折后的大网膜第3、4层间组织非常薄，因此，手术的实际解剖如图-7中红色虚线所示。我们于手术中观察发现，大网膜第2层和大网膜第3层相互移行处，即为进入该间隙的膜桥（图-7~图-9），在该间隙内手术，可保证横结肠系膜的完整切除，并避免出血（图-10）。
图-7 胃系膜与横结肠系膜间隙示意图 （横断面）
图-8 胃系膜与横结肠系膜间隙示意图 （矢状面）
图-9 胃系膜与横结肠系膜间隙术中图像
图-10 胃系膜与横结肠系膜间隙术中图像 来源：摘自《基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学》主编:池畔 版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除。  |
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