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《Handbook of Clinical Neurology 》2020年第172卷[172:241-258.]在线发表美国 University of Vermont Larner College of Medicine的Midori Eckenstein,和Alissa A Thomas撰写的综述《中枢神经系统良恶性肿瘤与妊娠。Benign and malignant tumors of the central nervous system and pregnancy》（doi: 10.1016/B978-0-444-64240-0.00014-3. ）。 中枢神经系统(CNS)肿瘤是罕见的实体，通常影响非常年幼的或非常年老的人，但它可能是出现在任何年龄组的一系列疾病。育龄妇女更容易罹患良性肿瘤，包括垂体腺瘤和脑膜瘤，以及在怀孕期间很少会出现的进袭性（aggressive）颅内恶性肿瘤，如脑转移瘤和胶质母细胞瘤。中枢神经系统肿瘤的确定性（definite）治疗可能涉及多种疗法，包括手术、放疗和化疗，每一种疗法都对母亲和发育中的胎儿有风险。中枢神经系统肿瘤通常表现出具有挑战性和疾病的症状，如头痛和癫痫，这些都需要在整个妊娠期间得到控制。决定妊娠期间治疗的时机或推迟到分娩后，继续妊娠或选择终止妊娠，以及未来的计划生育（ family planning）和生育是复杂的，需要一个多学科医疗团队来评估对母亲和婴儿的影响。关于妊娠期脑瘤的治疗尚无指南或共识，因此，由医疗团队根据经验证据、对非妊娠期患者的指南的外推以及患者的价值观和偏好作出个体化的治疗决定。 引言 中枢神经系统肿瘤（CNS）包含一组异质性疾病，其中包括可能原发于中枢神经系统或从其他部位转移的良性和恶性肿瘤。脑瘤相对罕见，约占所有癌症的2% ，但从婴儿期到老年，所有年龄段都会有发生。因此，育龄妇女可能罹患脑瘤。颅内肿块需要多学科的治疗方法，包括将神经病学用于症状管理，神经外科用于活检或切除，放射肿瘤学和内科肿瘤学用于放射和系统治疗，以及放射影像学和病理学用于诊断。在妊娠期，颅内肿瘤的检查和管理对母亲和胎儿均有风险，产科和新生儿团队的参与势在必行。 在这一章中，我们将介绍一些复杂的管理问题，当患者在怀孕期间被诊断有脑瘤时，以及对怀孕的脑瘤幸存者的症状管理和监测。我们讨论可能适用于所有颅内肿瘤的一般症状管理，以及对出现在育龄妇女中的四种常见肿瘤(脑膜瘤、浸润性胶质瘤、垂体腺瘤和脑转移瘤)的较为具体的细节。缺乏关于脑瘤和怀孕的临床研究，部分原因是育龄妇女的脑瘤很少，部分原因是在妊娠期间进行临床试验的挑战。本章提供的信息主要基于观察和回顾性研究，并强调需要更大规模的系统数据收集，以及周到的、个体化的对病人医疗的方法。 症状管理 可以在对母亲或胎儿风险很小的情况下实现妊娠期间颅内肿瘤的医学症状管理。脑肿瘤引起的神经学症状可能是由于肿瘤直接侵入脑实质或肿瘤对邻近结构的肿块占位效应而引起的局灶性缺损。更常见的是，由于颅内压(ICP)增高而出现的非局灶性症状。局灶性症状可能包括癫痫发作、视觉改变、运动或感觉障碍、语言障碍、认知和人格改变、颅神经功能障碍、失衡或共济失调。肿瘤进展和血管源性水肿可导致颅内压（ICP）增高，并伴有头痛、恶心、呕吐和嗜睡（lethargy.）等相关症状。存在与颅内压（ICP）增高相关的症状和严重程度可能有很大的不同，这取决于肿瘤的生长速度和大脑适应不断上升的压力的能力。例如，86%的中枢神经系统肿瘤伴有颅内压（ICP）增高的患者可能会出现头痛。 颅内压增高的处理 皮质类固醇是治疗颅内压增高和脑瘤引起的脑水肿的主要药物。地塞米松是常用的，因为它的效力和最小的盐皮质激素效应。地塞米松穿过胎盘，在到达胎儿之前部分被胎盘酶代谢为非活性代谢物。关于在孕早期使用糖皮质激素存在矛盾的证据，有一些报道称有唇腭裂（cleft lip and palate）或低出生体重，以及对新生儿肾上腺素技能减退（hypoadrenalism in newborns）的关注。然而，在孕中期和孕晚期使用短疗程的皮质类固醇可能有有益的效果，包括促进胎儿肺成熟，降低脑室内出血的风险，降低早产时（preterm labor）新生儿死亡率的风险。一般建议在尽可能短的时间内使用最低有效剂量的皮质类固醇，以控制症状直到分娩。 疼痛管理 没有证据或担心脑水肿的轻微头痛患者可以使用其他镇痛药物（analgesic medications）治疗。在整个妊娠期间，对乙酰氨基酚（Acetaminophen）通常被认为是安全的，与致畸效应（teratogenic effects）或流产与死胎风险（risk of miscarriage or still birth）无关联。非甾体类抗炎（Nonsteroidal antiinflammatory）药物可以在孕中期使用,但由于动脉导管过早关闭（premature closure of the ductus arteriosus）的风险,应避免在孕晚期使用，且由于流产的风险增加，在受孕期间和妊娠前八周也要避免使用。使用阿片类（opioids）药物是下一线的头痛治疗，可以在妊娠期间继续或开始使用。阿片类药物对胎儿畸形的风险很小，但对新生儿戒断综合征的风险为5.6% 。镁剂（Magnesium）可用于头痛的急性治疗或头痛预防，一般认为在所有的孕期都是安全的。 癫痫发作和抗癫痫治疗 癫痫发作是在妊娠期间中枢神经系统肿瘤中常见的症状，且对其的管理相当重要。母亲癫痫发作对胎儿的风险包括缺氧（hypoxia）、颅内出血、早产（premature delivery）和胎儿死亡(fetal demise)。在颅内肿瘤患者中，30% - 50%最初出现癫痫发作，另外10% - 30%在疾病进展后期出现癫痫发作。虽然癫痫发作的风险很高，但预防性治疗是不必要的，我们建议等到患者出现癫痫发作时，而不是等到诊断出有肿瘤时，才开始抗癫痫治疗。 对妊娠期选择抗癫痫药物(AED)的考虑是基于胎儿畸形的风险和与(包括化疗药物等)其他药物的相互作用。众所周知，许多抗癫痫药物(AED)会引起先天性畸形，应该避免。这些包括托吡酯（topiramate）、唑尼沙胺（zonisamide）、卡马西平（carbamazepine）、丙戊酸（valproate）、苯妥英（phenytoin）和苯巴比妥（phenobarbital.）。多药治疗（polytherapy）的使用也会增加胎儿畸形的风险。左乙拉西坦（levetiracetam）、拉莫三嗪（lamotrigine）或奥卡西平（oxcarbazepine）是妊娠期最常用的单药治疗药物，这些药物被证明具有最佳的安全性。拉莫三嗪和左乙拉西坦存在于母乳中，但是医生可以在母乳喂养期间继续使用该药物的风险-收益作出决定。应该停用奥卡西平或者母亲应该停止母乳喂养。多个抗癫痫药物(AED)可以与化疗方案相互作用，主要是由于它们是CYP（细胞色素P）的抑制因子或诱导因子，这可能导致患者体内意外的高或低的药物水平。发现抗癫痫药物(AED)与化疗药物相互作用最少的药物包括加巴喷丁（gabapentin）(妊娠风险类别C)、拉莫三嗪（lamotrigine）、左乙拉西坦（levetiracetam）和唑尼沙胺（zonisamide）(妊娠风险类别C) 。由于对新生儿的潜在有害影响，建议母亲停止使用唑尼沙胺或不进行母乳喂养。一旦选择并使用抗癫痫药物(AED)，应在整个妊娠期间持续监测药物水平，以确定治疗剂量。拉科酰胺（Lacosamide）是一种新型的抗癫痫疗法，由于其良好的副作用和与化疗相互作用的最小风险，它在脑瘤患者中使用频率越来越高。关于妊娠和母乳喂养中拉科酰胺（Lacosamide）的数据很大程度上局限于病例系列，但这些病例表明其具有良好的疗效和安全性。 静脉血栓栓塞 恶性脑瘤患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加，包括深静脉血栓和肺栓塞，恶性胶质瘤的静脉血栓栓塞发生率高达三分之一。妊娠也是静脉血栓栓塞的一个危险因素。在脑癌和妊娠期，低分子肝素被推荐用于静脉血栓栓塞的治疗，也可能预防性用于高危患者。在接受神经外科手术的患者中，静脉血栓栓塞是产妇死亡的最常见原因。 确定性肿瘤治疗 在某些情况下，症状管理只能通过手术切除、放疗或化疗来明确肿瘤的管理。中枢神经系统肿瘤的具体治疗将在下面的章节中讨论每种肿瘤类型。一般来说，化疗在妊娠期是禁忌的，因为有很高的致畸、畸形、自然流产和宫内胎儿死亡的风险。大多数化疗药物是小分子的，很容易穿过胎盘。对妊娠期间暴露于电离辐射，特别是用于治疗脑瘤的治疗剂量，也有重大的关切。在辐射照射中的防护使其成为妊娠期间的一种可能的治疗，并减少对胎儿的辐射暴露。 缺乏关于对孕妇进行神经外科干预的确切时机的数据(图14.1)。孕早期的手术干预与流产风险增加有关。在孕中期和孕晚期，产妇血管内容量（maternal intravascular volume）有生理上的增加，这增加了对脑瘤患者手术的颅内出血的风险。对于在孕前期或孕中期发现有脑瘤且神经症状稳定，并且无恶化的稳定的患者，建议推迟神经外科手术以使胎儿成熟。如果可能的话，大多数产科医生和新生儿医生倾向于将分娩和神经外科干预推迟到妊娠32周。在即将发生脑疝的情况下，神经外科干预可能是必要的，病人应该被告知（be counseled）关于病态妊娠（fetal loss）的潜在风险。一个不稳定的妊娠病人在晚期且胎儿具有足够的生存能力，推荐全麻下剖宫产且立即行神经外科减压术。对于病情稳定的患者，阴道分娩通常是可行的，包括在第二产程时的推挤。 图14.1。多种因素可能改变关于脑瘤妇女怀孕手术的最佳时机的天平。开颅和肿瘤切除对母亲和胎儿有一定的风险，对孕早期的胎儿的风险最大。如果母亲的情况允许，通常建议推迟手术以使胎儿成熟。产妇出现颅内压增高或肿块占位效应导致临床不稳定的症状可能需要早期手术干预。高度进袭性（aggressive）快速增长的肿瘤可能需要早期手术，而良性或无症状的肿瘤通常可以在妊娠期间控制症状和在产后切除。 对于患有脑瘤的孕妇，经过神经内科、神经外科、肿瘤科、产科和新生儿科的协作、多学科规划和管理对于母婴的健康和福祉（well-being）至关重要。 |
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