基于JCI 标准下PIVAS 医院感染控制和管理体系的建立

JCI 全称为国际医院认证联合委员会，是国际医疗卫生机构认证联合委员会(  JCAHO) 用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI 国际医院评审标准是目前全球公认的医院管理质量的最高标准之一，代表了医院服务和管理的最高水平。其根本理念在于质量的持续改进，重点关注医疗质量和病人安全的不断改善。JCI 标准涵盖了国际病人安全目标( IPSG) 、医院感染的预防和控制( PCI) 等共14 项职能。这些职能涉及整个医疗机构，且强调尊重病人和家属的权利并为他们提供周到、优质的服务，符合市场经济条件下医院“以病人为中心”的服务理念和全面提升医院整体管理水平的要求。我院是一家集医疗、教学、科研于一体的大型儿童专科医院，于2013 年1 月18日通过《联合委员会国际部医院认证标准》( 以下简称《JCI 标准》) 的终审认证。我院静脉用药调配中心( pharmacy intravenous admixture services，PIVAS) 在认证过程中建立了一套基于JCI标准的PIVAS 质量管理体系。

本文结合我院创建JCI 认证过程中的体会，就PIVAS 的医院感染控制和管理体系的建立与实施报道如下，为同行提供借鉴和参考。

 作者：马珏瑞

01

数字化环境卫生学监测制度的建立

在PIVAS 的医院感染控制和管理体系里，最核心的内容是洁净区的现场管理和目标性监测。而建立一套完善的数字化环境卫生学监测标准尤为重要。根据JCI标准中PCI 条款，我院PIVAS 制定了一套完备的洁净区环境卫生学监测标准，内容主要包括空气中悬浮粒子数监测、空气中沉降菌监测、物表菌监测、配置人员手卫生效果监测、使用中的消毒液卫生学监测、紫外灯照度监测、消毒液的浓度监测等。

1．1 洁净区空气中的悬浮粒子和沉降菌监测PIVAS 的生物安全柜和垂直层流净化工作台的洁净度级别为A 级，调配间和二次更衣室的洁净度级别为C 级，洁具间和一次更衣室的洁净度级别为D 级。空气中的悬浮粒子每年采样监测1 次，沉降菌每月采样监测1 次，各区域消毒后采样。在更换洁净区初、中、高效过滤器和生物安全柜、垂直层流净化工作台高效过滤器后都要进行悬浮粒子和沉降菌的监测，合格后才能再次投入使用。标准见表1。

 

1．2 洁净区物表菌、配置人员手卫生效果、使用中的消毒液卫生学监测

我院PIVAS 在《医院消毒卫生标准》( GB15982-2012) 的基础上，借鉴JCI 标准相关条款，将物表微生物监测项目确定为生物安全柜或垂直层流工作台台面、调配间内不锈钢物品台、调配间用无纺抹布、调配间用无尘拖把、配置人员手指和使用的消毒液共6 项。要求使用浸有无菌0．03 mol /L 磷酸盐缓冲液或者生理盐水采样液的棉拭子，按照规定的方法随机采样，每个调配间每个项目各采样1 次，然后按相应检测方法进行细菌培养48 h，计算菌落数，必要时分离致病性微生物。采样时间为消毒后。标准见表2。

 

1．3 紫外灯照度监测

1．3．1 日常监测每日监测并登记紫外灯工作情况，包括紫外灯管是否正常工作，使用时间、累计照射时间和监测人签名。超出使用寿命或损坏的紫外灯管应及时更换，新的紫外灯管应记录起始使用时间并做强度监测，以确保杀菌效果。

1．3．2 强度监测一种是仪器法检测，一种使用化学指示卡法检测。根据要求，新的紫外线灯管照射强度不得低于100 μW/cm2，使用中的灯管照射强度不得低于70μW/cm2( 30 W) ，照射强度监测每半年1 次。我院PIVAS 采用化学指示卡监测。标准见表3。

 

1．4 消毒液的浓度监测

PIVAS 最常用的消毒液主要有含氯消毒剂、2%戊二醛溶液和75%乙醇溶液。消毒液的浓度监测应每周不少于1 次，如实登记监测结果。医院感染控制科每月可不定时抽查。

1．4．1 含氯消毒剂PIVAS 常使用浓度为0．5%～ 1. 0%的含氯溶液进行消毒。所需溶液需现配现用，每次配置后及更换前使用G-I 型消毒剂浓度试纸检测有效浓度，即将指示卡浸入消毒液后取出，30 s 内在自然光下与标准色块比较，读出溶液所含有效成分的浓度值并记录。时间超过1 min，颜色即逐渐消退。

1．4．2 2%戊二醛溶液使用戊二醛专用化学测试卡检测。将指示卡浸入消毒液后取出，置瓶盖上，5 min 后观察指示卡颜色变化，如变为均匀黄色，则显示浓度大于2%。间隔时间少于5 min 或超过8 min，均可导致结果不准确。

1．4．3 75%乙醇溶液我院使用的75%乙醇溶液为市售医用产品，规格为500 mL，无需再进行浓度监测。我院要求开瓶后48 h 内用完，超过48 h 按医疗废弃物处理。

02

手卫生管理制度的建立

手卫生( hand hygiene) 是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。手卫生是预防与控制医院感染最有效、最简单、最经济的方法，是对患者和医务人员双向保护的有效手段，受到世界卫生组织( WHO) 的大力推荐。手卫生可以清除或杀灭手上绝大部分暂居菌和部分常居菌，有效切断通过手的感染传播途径。而医务人员对手卫生的认知程度、医院综合管理措施、环境和设施等客观条件都是影响手卫生依从性的主要因素。我院通过制定详尽的手卫生管理制度，要求全员在医院活动范围内遵循，同时配备一次性手清洁剂和快速手消毒剂，使用一次性纸巾干手，安装感应式水龙头，并在流动水洗手设施旁张贴“七步洗手法”、“洗手的五个时刻”等宣传彩页，医院感染控制科不定时检查和督导，督查结果在院内定时公示，这些措施大大提高了手卫生依从率。我院手卫生管理制度正式实施后6 个月，PIVAS 人员手卫生依从率已从制度建立之前的31．70%迅速提高至63．60%。目前基本维持在目标值70%左右。

列出了2014 年1 月至2015 年2 月我院PIVAS 人员手卫生依从率的实际数据监测情况。

03

加药冲配无菌操作制度和清洁消毒隔离制度的建立

3．1 制定PIVAS 的各项无菌技术标准操作规程(SOP)主要包括胃肠外营养液( TPN) 、肿瘤化疗药、抗微生物药和普通药品的配置标准操作规程，尤其是加药冲配过程的每项操作、步骤、注意事项都做到有章可循。配置人员在配置过程中严格执行无菌技术操作规程与否，直接影响药物是否被污染，安瓿外壁不净、消毒不严、开瓶时因负压将尘埃微粒吸入药物、加药器具内含异物等都有可能导致医院感染的发生。配置过程中若更换药物品种却未更换注射器还可致输液出现变色、混浊、絮状物。TPN 的调配若不遵循正确的加药顺序，可致部分药物溶解不完全、乳化不全甚至破乳。

3．2 制定PIVAS 的清洁消毒标准操作规程

调配间的空气质量和清洁度是造成微生物污染的因素之一，PIVAS 要制定调配间的清洁消毒标准操作规程，加强调配间的空气消毒和地面清洁工作，加强不同洁净度区域的人流和物流的缓冲、隔离管理，加强净化空气设备的初、中、高效过滤器、房间回风过滤网等定期检查和更换，加强生物安全柜、层流洁净台等设备的养护和合理使用，以确保环境卫生学的监测结果合格。

04

医疗废物分类和处理制度的建立

为了规范医疗卫生机构对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，2003 年国家卫生部颁布了《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。PIVAS 的职责是为全院病人提供高质量的静脉输液，每天PIVAS 各工作流程尤其是加药冲配环节会产生大量的医疗废物。为了规范医疗废物的分类、包装、临时贮存、运送和处置过程，防止医疗废物的泄露和扩散，我们制定了PIVAS 医疗废物分类和处置办法，见表4。

 

根据PIVAS 的工作特性，我们将医疗废物包括感染性废物、药物性废物、损伤性废物和化学性废物共四大类。办公用纸、输液标签、药品外包装等属于可回收垃圾，不属于医疗废物的范畴。

05

医院感染培训、报告和督查制度的建立

5．1 人员培训与考核

年初由PIVAS 医院感染控制小组制定培训计划，不断完善培训内容。培训方式分岗前培训和岗内培训，均采用讲座、学习班、研讨会、医疗通讯、网络学习等形式，理论培训和操作培训相结合，培训内容包括国家颁布的与医院感染控制相关的法律法规、部门规章、标准( 含新政策、流程等) ，各项标准操作规程( SOP) 、各类医院感染相关专业知识和监测结果等。培训结束后组织全员集中考核，对因工作、班次等原因不能参加或成绩不合格者组织第二次考试，确保人人过关。医院感染知识的培训与考核旨在强化全员对医院感染的防控意识，提高医院感染防控的操作技能，提高静脉输液的调配质量，减少医院感染的发生。年末PIVAS 对全年医院感染控制工作进行回顾性分析，找出薄弱环节，归纳总结经验，为次年医院感染培训计划的制定指引方向。

5．2 报告与处理

各住院病区医师或护士在使用PIVAS 的静脉输液过程中，发现疑似或确诊的输液不良反应，应立即联系PIVAS，PIVAS 派出医院感染控制成员赴病区现场查看，分析原因，取回疑似样品并交医院检测部门做相关微生物的检测。PIVAS 人员在工作过程中发现可疑的或有可能导致医院感染发生的物品或操作，也应立即报告当班负责人，进行预防性分析直至排除隐患。及时发现、及时报告才能有效控制医院感染病例发生和疫情扩散，使医院感染发病率控制在规定水平，保证住院患者的医疗安全。见图2。

 

5．3 监督与检查

根据JCI 标准中PCI 条款，PIVAS 感染控制小组应每月组织不定期的目标性巡查，巡查内容主要包括手卫生依从性、重点部位的医院感染控制、医疗废物的管理、无菌物品的管理、职业防护、整体环境等，并随机考核PIVAS 工作人员的相关理论知识。同时，每季度由医院感染控制科对PIVAS 进行环境卫生学抽样检查，每半年查验一次性无菌医疗用品、消毒药械等物品的相关资质和证件，确保PIVAS 符合医院感染控制的相关规定。通过系统的监督检查，PIVAS 的感染控制工作由之前的事后补救变为现在的事发前预防，实现了PIVAS 的感染控制由终末质量控制向环节质量控制转变，有效地预防外源性医院感染的发生。

JCI 标准中医院感染的预防与控制( preventionandcontrol of infection，PCI) 是医疗机构每个部门必须遵循的原则，目的是发现并降低医院感染获得和传播的风险。静脉输液是侵入性操作，输注药物直接进入人体的循环系统，优点是较快发挥药物的药理作用，因此在我国被广泛采用，尤其适用于婴幼儿。但如果无菌操作和医院感染控制措施执行不到位，导致输液被污染，就可能给病人造成严重后果，甚至引发群体性的公共卫生事件。因此，PIVAS 的医院感染预防与控制更应引起重视。通过借鉴和使用JCI 标准对我院PIVAS 医院感染控制和管理流程的标准化、系统化和科学化的塑造，借助医院行政职能部门的强力推动，保证了该管理体系的落实和执行。我院PIVAS 运行两年以来，未发生一例因静脉输液质量问题引发的输液不良反应，从根本上杜绝了外源性医院感染的发生，实现了最终以确保病人安全为目标的核心理念。

稿源：儿科药学杂志