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伤寒论中，仲景浓墨重彩的描写诸多症状。 初学困惑良多，不懂其内涵及机理。 跟师学习后，对症状机理有了更深的体会。 渐渐认识到，辨识症状是中医临床的基本功。 伤寒的症状大有远看成岭侧成峰之感， 从不同的角度思考，总有不同的收获。 今据往日所学，略陈愚见。 1、症状的主次地位 症状不宜平看，一个疾病出现的多组症状里，症状的地位有主次之分。由于疾病存在复杂动态发展的过程，会呈现出许多症状，但疾病病机有主次，这也决定症状的地位是不平等的，不宜平面看待。例如太阳伤寒的呕逆，葛根汤之下利，是由于表寒过重而牵涉其里，但治疗的重心仍然是散寒解表；姚老有一比如，此为城门失火，殃及池鱼。再如五苓散的烦渴一症，是由于膀胱蓄水过多，进一步导致津不上承而渴，体内水饮有余，饮水则气机堵塞越重，故而饮水则吐。 鉴别鉴别症状的主次地位，有助于我们理清思路，确立正确治法。 伤寒论中有一个非常经典的例子 356、伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔。水渍入胃。必作利也。 茯苓甘草汤证出现心下悸、厥，心下悸是由于水停心下，而厥则是由于心停心下后，水饮进一步上凌心包，导致心火失宣，不能通达周身而出现手足厥冷。心下悸为主要症状，厥为继发症状，首先要解决始作俑者——水饮停于心下，用茯苓甘草汤利水通阳，若先治厥，则水势更加蔓延，水渍入胃而引发下利。 临证若不分清症状的主次地位，不免误犯本末倒置之过。 2、症状的病因关联 临床所见症状繁多，而有些症状都是由于同一病因引起，只要解决这一病因即可。 例如麻黄汤之身痛腰痛头痛骨节痛都是由于寒邪凝闭收引所致； 真武汤之心悸、头眩、下利、小便不利、四肢沉重疼痛都是阳虚不摄水之故； 将同一病因引发的症状归类，便于理清辨证思路；若将同组症状拆分为不同病机所致，也将影响辨证的准确性。 3、症状的病位关联 曾听熊老讲过一个医案，治愈一病人，主诉为腰痛、尿频，处方五苓散，病位以膀胱经为主，腰痛是由于膀胱经抵腰中，寒犯膀胱经，既影响经络的局部运行，又影响膀胱经的气化，故以五苓散散寒化水。 再如麻黄汤之发热恶寒无汗而喘身痛等，症状机理各不相同，而病位都在太阳之表，治则以解表为主。 再如甘露消毒丹治疗阳明上焦表为主的湿热，嘴唇 前额 鼻窍 咽喉 胸應等处皆易有症状显现，也是阳明经循经而过之故。 仲景以六经分类，论中系统展示了以寒邪为病因，六个病位单元的病变特点。如果对六经生理系统不熟稔，辨病位则会将一经之病辨为多经之病，而论治之时也不易抓住核心病位。 4、单一症状多由多个病理因素叠加所致 例如头晕，可同时存在痰湿阻滞清阳不升和气血不足两种机理，而当归芍药散的腰痛，既有血亏，又有湿邪阻滞。 刘老师说，几个病邪都不重更容易出现单一症状，这是由于邪气足够轻的时候，病证也不容易产生，如果不同的邪气交织在一起，力量有叠加效应，不同病邪的性质不同，它的表现不会一致性，不同的病因对作用的靶点又不同，有些病位有反应，有些病位没反应，单一症状，之所以出现这个症状，邪气又不重，是多病因交叉，才会聚焦在这里出现问题，其他地方聚焦不起来的都没有症状。（源自刘英锋教授讲课内容） 5、症状的多变性 病因病位病机为三变量，任一改变，症状表现就会有所变化；例如论中有188、伤寒转系阳明者。其人濈然微汗出也。则是太阳伤寒表证转为阳明里热证。 根据症状的进退变化，可判断病因病位的转变，病势病机的进退。 临床谛症少见，大多症状没有绝对对应某一病机，并且很多症状存在灰色地带，需要结合四诊详细鉴别。例如隐痛，不一定都是虚证，其实邪尚轻、阻滞性不强也可以引发。 6、症状出现的时间先后次序 弄清症状出现的先后次序，可以更清晰的了解疾病发展的历史。例如柴胡温胆汤，开始脘腹痞闷，以局部瘀堵为主，后致清阳不升，则出现头晕疲倦；大青龙汤先有恶寒发热，寒闭郁热后出现烦躁。 书中举例归脾丸，脸色白，脉细弱，食欲差，月经血多，皮下发青紫，少气。症状缺少先后、轻重之分，因为遗漏病史的缘故。假如因长期的饮食不好，导致脸色淡白，心慌气短，那是由气及血，气不生血，治疗补气多于补血。如果是因为月经反复漏经导致的，最后导致气虚，是失血导致气血，血不藏气，治疗的关键是养血摄血，兼带补气。（源自刘英锋教授讲课内容） 7、症状的互相鉴别 伤寒论最有启发意义的，当属症状的鉴别。 73、伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者茯苓甘草汤主之。 277、自利不渴者。属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。 282、少阴病。欲吐不吐。心烦。但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。 辨证就是对症状所属的病因、病位、病机进行鉴别，从症状的产生机理推断，有些症状并不兼容在辨证里，例如四肢冷，但手心热，说明并不是纯粹的寒证例当归四逆汤证，手心热则反证四肢冷是由于阳郁所致；再如主诉疲倦而话多，则多由血亏引起，而不是脾气虚，主诉疲倦但形体壮实，大多为痰湿阻滞清阳，而少有虚证。 说明:本文章内容源自跟师之心得体会。 作者：王言嘉 |
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