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前言 干燥综合征又称舍格伦综合征，是一种累及外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病，常见侵犯唾液腺和泪腺，以干燥性角膜结膜炎及口内干燥症状为主症，又名口眼干燥关节炎综合征。本病类似于中医文献中的“燥证”“燥毒证”“燥痹”，如《素问》中记载“燥胜则干”。刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”  疾病概述 本病是一种原因不明的复合自身免疫病，多见于中年女性，起病隐匿，病程较长，临床上分为原发性和继发性两种。原发性指单纯的干燥综合征，主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，不伴有结缔组织病，称为口眼干燥综合征；继发性指伴有其他结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、皮肌炎、甲状腺炎、慢性活动性肝炎等的干燥综合征。 清代《医门法律》记载：“有干于外而皮肤皴揭者；有干于内而精血枯涸者；有干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮著于骨者。随其大经小络，所属上下中外前后，各为病所。”详述了内外“干燥”的病因病机及临床表现。 张志礼认为发病与患者先天禀赋有关，多属阴虚或燥热体质；或感受毒邪、职业环境、药物等因素均可导致积热灼津，致使眼口鼻、皮肤等失其濡养。   辨证论治
[主证]低热缠绵，口干咽燥，声音嘶哑，咀嚼吞咽困难，大便干燥如栗，唾液腺酸痛肿胀，口角干痛，眼干酸涩，结膜充血，皮肤干痒。舌红或红绛起芒刺，苔薄而干，或中剥或光红如镜面舌，甚至味觉减退，脉细数或弦数。 [辨证]肝肾阴虚，阴虚内热，灼伤津液。 [治法]滋补肝肾，养阴清热，生津润燥。 [处方] 生地20g 山药10g 山茱萸10g 石斛15g 天花粉15g 太子参15g 麦冬10g 天冬10g 火麻仁15g 枸杞子10g 菊花10g 仙灵脾10g 薏苡仁30g
[主证]倦怠乏力，头昏头疼，手足凉而手心热，腰酸腿软，潮热盗汗，夜寐欠安，口渴唇干，腹胀泄泻，月经不调，唾液腺反复肿胀，口舌生疮，视物不清，干涩眼痛。舌淡红，苔白腻，脉寸关弦滑、双尺沉细。 [辨证]气阴两虚，阴阳不调，津液亏耗。 [治法]养阴益气，调和阴阳，生津增液。 [处方] 首乌藤30g 鸡血藤15g 天仙藤10g 钩藤10g 当归10g 白芍10g 熟地10g 南沙参30g 北沙参30g 黄芪10g 太子参15g 阿胶10g(烊化)
[主证]面㿠无华，神疲气怯，心悸不宁，腰膝酸软，口中黏腻或口干、口渴，呕恶胀满，胸闷，纳减，或性欲减退，四肢发凉。舌淡胖，苔白，脉沉细无力。 [辨证]脾肾阳虚，命门火衰，不能蒸化津液。 [治法]健脾益肾，和胃生津。 [处方] 黄芪10g 党参10g 白术10g 山药10g 熟地10g 女贞子30g 菟丝子15g 山茱萸10g 桂枝10g 附片6g(先煎) 茯苓10g 泽泻10g 随证加减：以上三型，如余毒未尽者，可加金银花、连翘、板蓝根、草河车；口干者，加麦冬、石斛、天花粉；鼻干者，加沙参、天冬、玉竹、天花粉；眼干者，加白芍、白蒺藜、山茱萸、制何首乌；咽干、齿脱、耳鸣者，加八味地黄丸。 临证经验 01 从“虚损”论治 张志礼对本病的认识有着独到的见解，认为其应归属于中医燥证范畴，称“燥毒症”，强调从“虚损”论治，一是重视气血阴阳之虚损，二是重视脏腑之虚损。他发现大多数此病患者有着显著的气、血、阴、阳的虚损表现，尤其是许多患者表现为“阴虚质”或“燥热质”的体质，以阴虚血燥尤为突出。临床多见形体瘦弱、口燥咽干、内热便秘、目涩而干、视物模糊、五心烦热、脉细弦数、舌红少苔或无苔，并分析了阴虚燥盛之质的特点。此燥证既不像外燥那样有严格的季节性，亦不具备一般内燥证通常的形成因素。同时，在脏腑虚损方面，他强调与本病相关的脏腑主要有肺、脾、肾以及肝脏，其中脾虚至为关键。口为脾窍，涎为脾液；大多数患者有乏力感，而脾主肌肉四肢，故体倦、乏力首当责之于脾。 在治疗方面，针对燥证的病机及临床表现，张志礼提出了“润燥当须益气”的观点，分析本病为阴虚之体，内伤积劳，神气内耗，渐至精血虚少，诸脏腑失濡，阴损及阳，易致气阴两虚；亦有热邪内蕴，日久阴津亏损，化生内燥，进而致阴伤气耗；此外，气虚运血无力则可致血瘀，故临证中本病除有燥象外，尚可有气虚、血瘀之见证，治疗本病若仅润燥难以获效，只有气阴兼补，方可使燥证得缓而获满意疗效。可以选用增液汤合黄芪生脉饮组成基本方随证加减，若兼有血瘀者，基本方中加四物汤或丹参以养血活血。 对于原发性干燥综合征，采用养阴润燥法为主的治疗，疗效满意，病情可以长期稳定，生活质量也较高；而继发性干燥综合征也就是合并结缔组织病特别是系统性红斑狼疮者，以肝肾阴虚和气阴两伤证多见，治疗时间较长，且滋阴补肾、益气生津、养血润燥是治疗本病贯穿始终的基本法则。较少见的一型是脾肾阳虚、津液不蒸型，虽少见但不可忽视，须采用温肾健脾、益气生津润燥之法治之方能生效。 总之，本病与阴阳气血和肺脾肝肾密切相关，先天禀赋不足，加之反复罹患温热毒邪，或脏腑功能失调，干扰了人体津液的生化和输布，使之阴阳平衡失调，阴液亏损，燥胜而干。在治疗上既要本着“上燥治气治肺，下燥治血治肾，养阴生津增液”的原则，又要具体辨证分析，结合养阴益气、清热解毒、健脾益肾诸法，当明辨病机，不可一味滋阴。诚如清代喻嘉言所说：“若但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免涉于粗疏耳。” 02 关于清热药、升清药和温阳药的应用 张志礼在治疗干燥综合征时注重配合使用清热药、升清药及温阳药，在他参编的《中西医结合内科研究》干燥综合征病篇中提到，中医治疗本病大多从肝脾肾入手，使用生津养液、滋润补虚之品十居八九，对于单纯阴虚之证该思路可以改善症状。若本病出现内热灼津耗液，内热不清是根，故常于滋润方中同时使用甘寒清热药生石膏，从胃热论治，与知母相合，是取白虎汤意以清阳明之热。如从肺热论治，仿清燥救肺意，与沙参、麦冬、桑叶、杏仁、阿胶等为伍。从其部位论治，口干舌燥，唾液少，鼻干眼涩，肌肤常年无汗，为津液干涸不能上乘所致者，而意在恢复津液上乘，输布孔窍及体表之功能，有赖清扬之气生发。因此，常在滋阴生津方中，酌加葛根、升麻、荷叶、炒柴胡等升清药，从中选用二味，且药量宜清不宜重，此配伍思路受李东垣的补中益气汤、升阳益胃汤中使用升阳药启发，不仅选药类同，机制也相仿，属轻巧之法。若脾肾阳虚、命门火衰者，常用桂枝、附片等。 03 中西医优化选择 本病所致的外分泌腺萎缩和狭窄是不可逆的，药物治疗难以改善组织学改变，而外分泌腺异常对生命影响不大，预后良好。故本病预后主要取决于是否合并结缔组织病和恶性淋巴瘤。根据张志礼的经验，中医中药不仅思路广，有效的方剂药物也多，以养阴润燥法为主治疗单纯原发性干燥综合征疗效满意，许多患者长期病情稳定，工作生活不受影响，小剂量激素对病情无明显改善，而大剂量激素疗效并不理想且副作用明显增加，国内也有类似报告。他指出由于原发性干燥综合征预后良好，应以中医中药治疗为主，短期小剂量激素治疗也是可取的，至于合并结缔组织病则应采用中西医结合治疗。当然，要彻底治愈本病，尚须开阔思路，不断探索，开拓有效的途径。  典型案例 严某，女，56岁，1993年3月27日初诊。 患者1年前无明显诱因出现口腔干燥及双眼干涩，需每日外用人工泪液缓解眼干症状，双手手指遇冷发白发紫继而发红，并伴麻木感及冷感，曾于北京某医院诊为干燥综合征、干燥性角膜炎，经治疗症状缓解不明显。现时有乏力，偶有腹胀，纳可，眠安，二便调，平素怕冷。诊查：口腔、唇、舌黏膜干燥，腮腺导管变细，双眼干燥，雷诺征阳性。舌暗，苔白，脉沉细。 [中医诊断]燥证。 [西医诊断]干燥综合征。 [辨证]脾肾阳虚，命门火衰，津液亏虚。 [治法]健脾益肾，和胃生津。 [处方] 黄芪20g 太子参15g 白术10g 茯苓10g 枳壳10g 生地15g 女贞子30g 墨旱莲15g 石斛30g 玄参15g 桂枝10g 姜黄10g 丹参15g 鸡血藤15g 草河车15g 白花蛇舌草30g [二诊]服上方14剂，患者已无腹胀，仍觉口角干燥明显，上方去枳壳、丹参，加麦冬10g、首乌藤15g。 [三诊]再服上方14剂，双手冷感消失，怕冷减轻，乏力减轻，仍有口眼干燥症状。上方去桂枝、姜黄、玄参、白术、茯苓，加枸杞子15g、丹参15g、山茱萸10g。 [四诊]服上方14剂，口眼干燥明显缓解，唾液分泌较前增多，断续复诊服药半年，随访未复发。 [按语]干燥综合征属于中医“燥证”范畴。本例患者口腔干燥、双眼干涩，为津液亏虚表现；患者平素怕冷，双手手指雷诺征阳性伴麻木感及冷感，乏力，腹胀均为脾肾阳虚表现；结合患者舌暗，苔白，脉沉细，辨证属脾肾阳虚，命门火衰，津液亏虚。治之以健脾益肾，和胃生津，温补命门之火，以达津液上乘之效。方中黄芪、太子参、白术、茯苓、枳壳等健脾益气生津；生地、女贞子、墨旱莲、山茱萸、石斛、玄参等补肾养阴；桂枝通阳散寒；鸡血藤、首乌藤、丹参活血通络；草河车、白花蛇舌草佐以解毒。全方以补脾益肾为主，佐以温阳滋阴，阴阳平调，收效良好。 END 责任编辑：江雅楠  |
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