得了脑梗死要「放血治疗」，这是为什么？

近期我院收治了这样一例卒中患者……

病例资料

患者李 **，男性，65 岁，因「右侧肢体麻木伴无力 1 月余，加重伴神志淡漠 9 天」入院。

既往史：有高血压、糖尿病史，无房颤史。个人史及家族史无特殊。

专科查体阳性体征：神志朦胧，淡漠，反应迟钝，精神差，疼痛刺激左上肢可定位，其余肢体可见屈曲，右侧巴氏征（ ），认知检查不配合。

辅助检查：

头颅 MRI（DWI T1 增强）示：左侧枕叶、右侧基底节区多发异常信号，肿瘤性病变不排除，MRA 未见明显血管狭窄。

图片来源：作者提供

5 天后头颅 MRI（DWI T1 增强） MRS 检查示：左侧顶颞枕叶内侧、左侧丘脑、右侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发异常信号，考虑出血性脑梗塞（急性期），范围较前扩大；双侧半卵圆中心、侧脑室周围缺血灶。MRS 示：病灶区 Cho 峰升高，NAA 峰降低，Cho/NAA = 0.31，Cho/Cr = 1.46。

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病程中出现鲜血便和口腔出血，白细胞和血小板下降。全腹 CT 平扫：胆囊体积增大；左肾上极囊肿可能；直肠管壁均匀增厚。胸部 CT 平扫：右肺上叶炎症，双肺慢支伴肺气肿；双下肺少许渗出；双侧少量胸腔积液；心包积液；脾大。

血常规变化（见下图）：

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该患者缺血性脑卒中如何分型？

TOAST 分型：

• 大动脉粥样硬化型 (1arge artery atherosclerosis)
• 心源性栓塞型 (cardioembolism)
• 小动脉闭塞型  (small-artery occlusion)
• 有其他明确病因型 (stroke of other determined cause)
• 不明原因型 (stroke of undetermined cause) 

该患者血液成分改变 (红细胞和血红蛋白增多、HCT 升高)，MPN 基因检测：JAK2 V617F 基因突变；

TOAST 分型：其他明确病因型；真性红细胞增多症。

本例患者予以抗血小板聚集治疗，羟基脲及小剂量放血治疗，但病程中出现消化道出血和口腔出血，停用抗血小板聚集及羟基脲，用 α-干扰素治疗。

真性红细胞增多症与脑梗死

真性红细胞增多症（Polycythernia Vera，PV）

造血干细胞克隆性异常，三系增生；以血容量和红细胞明显增加为特征，可转化为骨髓纤维化，少部分病人可转化为白血病。国外报道发病率为 1.9-2.6/10 万，无明显的地区和国家间的差别。中老年发病较多，50-60 岁是发病高峰，也可见于少数青年和儿童患者，男性略高于女性。

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病理和发病机制

PV 的红系祖细胞不依赖 EPO（红细胞生成素） 产生的内源性红系集落，并对其他多种造血因子（如 IL-3）高度敏感。PV 患者 JAK2 基因第 14 个 exon 点突变（JAK2 V617F），使得调控红系祖细胞的机制异常。PV 中 30%-40% 可见染色体异常。染色体异常和基因突变导致酪氨酸磷酸酶活性改变是主要发病机制。

病理生理

红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，可引起血管栓塞；出血系由于血管扩张充血，血管内皮损伤和血小板功能异常引起。

临床特征

常见的脑血管并发症

PV 的血液学特点决定其易并发血栓及出血性疾病，文献报道显示 PV 合并血栓的概率为 18%~61%。年龄 ＞60 岁、高白细胞和既往血栓史是 PV 患者发生血栓事件公认的高危因素。

PV 致脑血管病以脑梗死多见，其中又以多发性脑梗死为主，常累及双侧，主要见于脑叶、基底节、 丘脑、放射冠和脑叶皮层下、内囊，而脑干、小脑少见。

并发脑出血、静脉窦血栓、蛛网膜下腔出血较少见。脑出血血肿内密度不均匀，周边水肿明显。出血灶与梗死灶可同时并存。 

实验室特征

• 血常规：RBC，HB，HCT 明显增加，全血细胞升高；

• 骨髓象：增生明显或极度活跃，三系增生活跃，可伴有大巨核细胞与多倍体巨细胞；

• 骨髓遗传学检测：90%~95% 有 JAK2-V617 基因突变；

• 红系祖细胞培养：不依赖 EPO 形成内源性红系集落；

• 其他：血清 EPO 水平降低、维生素 B12 升高，可有血清铁与叶酸水平降低。

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治疗

除异基因造血干细胞移植外 , 目前临床上的其它治疗方法均不能治愈 PV , 不能改变其自然病程或延长患者生命。

PV 的治疗目的包括 :

1. 降低血栓形成和出血风险 ;

2. 降低转化为骨髓纤维化和白血病的风险 ;

3. 处理可能发生的并发症，如血栓形成 、出血 、瘙痒等；

4. 多血症期治疗目标是控制 HCT＜45%；

目前主张按预后因素及血管并发症风险进行分层治疗。

根据年龄及既往是否发生过血栓事件分为 [1]：

低危组：年龄 <60 岁、既往未发生过血栓事件；

中危组：存在心血管危险因素 (吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病) 而既往未发生过栓塞事件的年龄 <60 岁患者；

高危组：同时满足年龄 >60 岁、既往发生过血栓事件或满足其中一项者。

低危组患者以低剂量阿司匹林及放血治疗为主，高危组患者则在低剂量阿司匹林及放血治疗的基础上联合羟基脲或干扰素 α(IFN-α) 等降细胞治疗, 中危组患者的治疗选择尚无共识。

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总结

PV 可呈隐匿性，一部分患者直到诊断该病时仍无明显症状，多因行血细胞分析检查而发现血细胞升高。也有部分患者以脑卒中症状首发，一般以脑血管病首发的 PV 年龄较大，但肝脾肿大可不明显。

根据 2014 年修订建议标准 [2,3]，该患者以缺血性脑卒中为首发症状，临床表现及实验室检查结果均符合 PV 的诊断标准。

一项多中心由 1638 例 PV 患者组成且平均随访 2.7 年的 Aspirin 治疗 PV 欧洲协作组（European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera，ECLAP）研究中，143 例出现动脉血栓事件，年发生率为 32/1000，这些动脉事件中 35 例为 TIA，36 例为卒中，总体年发生率为 16/1000， 合并 CVD 患者占总 PV 患者的 4.33%，脑血管事件占所有动脉事件的 46.85%[4]。　               

Tarach 等发现 PV 合并脑动脉血栓发生率约为 20%，约有 15% 的 PV 患者以缺血性卒中作为首发表现 [5]。

建议对于脑梗死患者，如果出现血红细胞、血红蛋白和红细胞比积升高，查 JAK2 基因进一步明确是否为真性红细胞增多症。

本文作者方琪，陈治国，张彤彤，倪健强，徐敏，黄适存，张曦濛；感谢授权

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