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北科神外专栏 北科神外专栏 第7期  神外前沿讯，脑卒中已经成为国人第一死因，其中急性缺血性卒中又占80%左右。据了解，静脉溶栓是目前国际公认治疗急性缺血性卒中最有效的方法之一，但目前，中国静脉溶栓开展程度远远落后于发达国家，相关资料显示，我国只有约20%的患者能在发病3小时内到达急诊室，其中只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，而在美国，接受静脉溶栓的患者可以达到70%。 造成这种情况的原因，除了脑卒中防治等措施不足之外，还有对静脉溶栓工作缺乏重视，对静脉溶栓技术缺乏深入学习和规范操作。 其实，静脉溶栓是一个非常复杂的系统工程，涉及准确评估适应症等多个环节，并不是像某些观点认为的，只是让护士“打个药”、卫生员也能做的工作。 近期，天津环湖医院神经内科A4病区主任张佩兰教授团队，九年来累计溶栓突破万例，是世界单中心完成例数第一，并且其中90%以上的溶栓患者实现出院时未遗留神经功能缺失。 不但在数量上领先，张佩兰教授还开启了溶栓+抗栓，甚至加抗凝的全新溶栓治疗方案，并提出了救治缺血性卒中不能仅仅关注血管，更应该以脑灌注为最终标准的新观念。对于该选择溶栓和取栓，这个业界关注的热点话题，张佩兰教授也有自己的见解。 近期，张佩兰教授在环湖医院神经内科A4病区办公室接受了神外前沿专访，访谈要点如下：  神外前沿：科室的溶栓量过万？ 张佩兰：单中心静脉溶栓量世界第一，目前国际上未见单中心过万例的报道。我们这个团队经过9年努力，现在已经是11500多例了。这么凶险的操作，却救治了这么多患者。这起码证明了溶栓的治疗方法可行，如果每一例效果都不好，也不可能做这么多。 另外，溶栓是一个看似简单的技术，不像开颅搭桥手术或支架治疗，我们仅仅通过输液就让血管开通了，这是病人能够接受的比较安全的办法。看似简单，但要24小时血液不凝固，才能把栓子化开，也是有非常大的风险的。 神外前沿：最初是如何起步的？ 张佩兰：最初我们完全按照指南来做，但出现过溶栓后大量脑出血、血栓溶不开继续加重的病例。 现在我们团队开创性地应用抗栓（也称抗血小板）+溶栓治疗方案，溶不开的时候我们继续抗栓，如果出血了我们用止血因子，应用止血治疗还不能造成脑血管再栓塞。现在我们静脉溶栓治疗的病人，90%以上没有遗留后遗症。 另外，溶栓治疗费用较低，很多老百姓都能承受。通常一个患者总共花费是1.7万元左右，去除医保报销的话，可能自付也就是七八千元，这是整个医疗过程的费用，包括了从偏瘫到完全康复。 溶栓价格低、易行，能够解决关键问题。 脑卒中是目前神经科发病率第一、致残率第一、致死率第一的疾病，而急性缺血性卒中又占80%，对缺血性卒中患者来说，最有效的救治方式就是静脉溶栓，这是各国指南推崇的。 神外前沿：如何想到开展静脉溶栓？ 张佩兰：我是美国田纳西大学医学院和天津医科大学联合培养的博士生，当初回国从事帕金森、小脑萎缩等领域的研究，临床工作中我发现很多脑卒中不能及时得到救治的患者，遗留半身不遂的后遗症，生活质量非常低，救了一个病人相当于救了几个家庭。 静脉溶栓上，我们最初严格按照指南来操作，很多患者溶不开或大出血，因为每个人都不一样，可能这个病人的脑卒中是糖尿病引起的，那个病人可能是高血压引起的，有的是大血栓、有的是小血栓，也有新鲜血栓和陈旧血栓等等不同类型。不能用一个指南治疗所有的病人。 神外前沿：对栓子的稳定性是否也要评估？ 张佩兰：从我们的经验来看，有时候溶栓更容易导致栓子脱落。栓子的框架是纤维蛋白框架，里面是血细胞，通常和血管内皮是接触的，是血管内皮表面的栓子。溶栓当然希望溶碎血栓，顺着血流到血管末梢吸收掉。但有一些病人在溶栓后，栓子与血管内皮的接触也松解了，更容易掉了。临床就会见到溶栓后病人出现瘫痪。 所有我们现在就用抗栓加溶栓，因为动脉血栓一般是血小板血栓，阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板（抗栓）药物，其实我们也不是溶不开就不能进行介入取栓了，该取栓还是要取栓，但有些病人不适合取栓。 神外前沿：哪些病人不适合介入取栓？ 张佩兰：比如血管重度狭窄、闭塞，我个人的观点是大主干血管通过微循环供应脑组织，不要纠结在血管上，如糖尿病病人很多大血管都闭塞了，但病人很正常。另外像血管搭桥手术，有些术后没有血流通过，就因为脑血管是一个网络，缺血有自动调节机制，会建立侧支循环来代偿。所以应该关注脑细胞是否坏死，如果没有坏死就没有后遗症。将来的发展方向肯定是药物。 现在很多介入取栓是将大主干血管拉通了，但是侧支循环、微循环还是堵着的，那脑组织还是照样没有血供。我们很多药物分子量小，可以作用到微循环上。通常动脉大主干堵塞了，里面的血流速很快，很少形成血栓。大主干里面的血栓，往往是其他部位血栓脱落栓塞到这里的。大血管狭窄了，远端就会发生低灌注，像头发丝一样细的毛细血管，低灌注加上血流慢，就容易在此形成血栓。 溶栓后造成的出血，大部分还是渗血，而不是大血肿，大血肿就有生命危险了。血栓是纤维蛋白框架，先把栓子溶解开。人体都有凝血和纤溶系统，是形成血栓和裂解血栓的自动平衡。如果溶栓后激活凝血机制，就特别容易再闭塞。我们现在溶栓后，继续抗栓治疗，以防止凝血继续加重。 神外前沿：溶栓+抗栓，是国际上已经有的方案吗？有没有在国际上发表文章？ 张佩兰：是我们开创性应用的。最早我们发现很多患者溶栓后继续加重的，最多时一天有两例这样的患者。我们正在写这方面的文章，这个课题是由天津市科委重大专项支持的，而且这个课题的成果在今年获得了天津市科技进步二等奖。我们这个方案也被美国梅奥诊所卒中中心“抄”走了，他们也去按我们方案去施行。之所以目前还没有发表文章，是想再成熟一些。 神外前沿：您团队溶栓1.1万多例中，溶栓+抗栓方案的有多少？ 张佩兰：有8000-9000例。 神外前沿：如何看待取栓？ 张佩兰：我认为越是简单的操作、费用低的操作、有效的操作，才是最好的技术。静脉溶栓就达到了这几点。 溶栓首先就是简单操作，输液就可以，溶栓药是哪里堵就能通哪里，有些心梗的病人溶栓后心脏也不难受了。不久前还有个同时有眼底血栓的病人，溶栓后视力也变好了。溶栓有额外获益的问题。 对取栓问题，我不避讳，因为我做了一万多例溶栓，有这个发言权。如果静脉溶栓溶不开，又不适合取栓，按照指南就只能等着了，什么药物等干预措施也没有了。 现在对于这类患者，我们继续抗栓治疗，比如说庄稼干旱死了是由于沟渠堵了，溶栓后沟渠还堵着，但是庄稼地湿润了，庄稼又长起来了，因为水流从别的地方来了。脑血管也是这个道理，不是一跟而是一团。主干虽然没有溶开，但把别的血管溶开了，最终脑灌注是正常的。所以溶栓后确实有血管还不通，但脑灌注正常了，脑梗死消失了，就是从侧枝循环过来了。脑的血管是一个网络，有自我的调整能力。搭桥或支架开通血管后，但可能血流已经不在这里走了。 神外前沿：急性缺血性脑卒中，多少比例适合溶栓，多少比例适合取栓？ 张佩兰：现在血栓溶不开而继续抗栓，救了很多人，我个人认为取栓不太可行。取栓治疗适合掉下来的血栓把大主干血管堵塞的患者，在静脉溶栓溶不开的情况下，可以进行取栓。 我们抗栓最多加10片氯吡格雷、3片阿司匹林，这是我们一片片试过来的，每个小时加1片，血药浓度没那么高，不会增加出血的风险。 取栓效果好的病人，是因为侧支循环好的，但现在应该关注脑组织坏死，只要不坏死就没有后遗症，不要纠结于非要把血管开通，如果贸然开通，很可能开通后患者就瘫痪了。在灌注都是正常的情况下，如果非要人为去开通，就可能会出问题。 大主干血管被开通后，会掉下很多栓子，或者大主干血管堵了，远端毛细血管里都是血栓，脑组织照样没有血供。毛细血管微动脉里的血栓是纤维蛋白血栓，毛细血管里是血小板血栓，纤维蛋白血栓用阿替普酶治疗，血小板血栓用阿司匹林治疗。 将来的发展肯定是药物，而不是机械取栓。大主干血管取栓，会掉下很多栓子，也取不干净，如果使劲取的话，血管容易破裂。如果侧枝循环好的病人，抗栓治疗也可以，没有必要进行取栓。 我们科进行静脉溶栓治疗的病人，都是我亲自评估，然后给药，如果效果不好再继续抗栓，一个病人一个经验。脑梗患者中80%是微循环障碍和毛细血管堵塞，是无法取栓的。只有20%是大血管堵塞，但血管也是各种各样，如多发性狭窄的远端，也无法取栓。另外，取栓风险特别大。 神外前沿：溶栓的风险和机制？ 张佩兰：我们上个月完成了150多例静脉溶栓，我们至今坚持9年了，并且越做越稳。我们每年都在国家卫健委脑防委公布的溶栓中心中排名第一，为全国培训了3000多名神经内科专家。 溶栓是费力不讨好的事情，说简单也不简单。溶栓一旦失败可是七窍出血。各种情况我们都遇到过。有很多肿瘤患者也容易发生卒中。 刚开始面临很大的医患纠纷压力，我想既然做溶栓，就要知道血栓的形成三大机制，是血小板机制、凝血机制和纤维蛋白机制，溶栓只针对纤维蛋白机制，那就有可能溶不开，我现在针对血栓形成的三大机制逐级治疗，抗凝、抗栓和溶栓。 受访者简介  张佩兰，天津环湖医院神经内科A4病区科主任，主任医师，留美博士，南开大学医学院博士生导师，天津医科大学博士生导师。2017年全国卫生系统先进个人，2018年被评为天津市优秀共产党员，国家卫生计生委脑卒中防治工程“缺血性卒中溶栓技术”专家巡讲团秘书长，美国斯坦福大学客座教授。熟练掌握神经内科疾病诊疗技术，擅长脑血管病、锥体外系疾病、脱髓鞘疾病、癫痫、周围神经病、神经系统遗传变性病等的诊断和治疗，目前主要开展急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗。 本栏目由技术领先的北京市北科数字医疗技术有限公司与神外前沿新媒体共同制作，旨在传播神外临床与研究前沿进展。本栏目投稿邮箱为 shenwaiqianyan@qq.com，欢迎业内投稿；转载无需授权亦无需注明出处，但请务必保障文章完整性，不得做任何修改与增删。 |
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