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高建忠，副主任医师。精研张仲景、李东垣学说，学术上主张中医回归传统，用传统的思维去解读、运用和发展中医。发表专业学术论文40余篇，主编著作1部，参加编写著作4部。独著书稿《临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣》，由中国中医药出版社出版。 本文为其在“全国经方论坛”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:讲座内容出版了，还是很有临床价值，大家可以去买来看看，名字就叫《全国经方论坛现场实录》） “跳出”伤寒论，走进仲景灵魂深处 各位老师大家好。本来按我的资历和能力，可能不应该用这个话题：“谈经方的发展”，这不是我的能力可以谈的。但是，在我没有找到更合适的标题之前，暂时借用它，希望大家包涵。可能部分观点不一定正确，这没关系，为了经方的发展，我们可以各抒己见，希望大家指正。 我想从下面几个方面简单和大家交流一下：大家都知道李东垣创立了“内伤学说”，很多医家可能在他的头脑里边不认为李东垣对《伤寒论》有研究，我这儿想说李东垣不但创立了内伤学说，并且李东垣对《伤寒论》有精到的研究。然后在这个基础上，我想和大家一块研究一下李东垣思想的蜕变，李东垣怎么从《伤寒论》走到了《脾胃论》。然后谈了这个思想蜕变以后，我想举一个例子，就是说拿张仲景的一张方剂和李东垣的一张方剂做一个对比，看看李东垣当时脑子里在想啥。接下来看一则医案。从医案和方剂的演变，我们可以得到一定的启示。 说到李东垣精研过《伤寒论》，大致有这么些证据：从书中记录，李东垣写过一本很重要的书叫《伤寒会要》，尽管我们现在见不到这本书，但是书中有明确的记载，大约有30多万字。如果说这一点还不足够的话，我们在读李东垣《内外伤辨惑论》这本书的时候，可以看到李东垣在书里有这么一句话：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病如神，后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”从李东垣写的这段话里面，我们可以看到李东垣对张仲景是很推崇的。我们都知道李东垣写过《脾胃论》，其实李东垣写的第一本书，自己亲自写成的，并且自己在生前写下序言的唯一的一本书是这本《内外伤辨惑论》，因此这本书里面的记录的可信度应该是很高的。下面还有证据，李东垣有一个师弟加弟子王好古，王好古拜张元素为师，后来又拜李东垣为师，王好古在《此事难知》的序言里面曾经说过这么一段话，他说：“予读医书几十载，所仰慕者，仲景一书为尤焉。然淡之未易洞达其趣，欲得一师指之，遍国中无有能知者。”也就是说王好古对张仲景的书是很推崇的，环视周匝发现没有人能教我，“寤而思，寐而思，天其勤恤，俾我李公明之，授予及所不传之妙”。李公明是指李东垣，也就是说王好古的《此事难知》怎么写成的，写的是李东垣的学术思想，所以在古书上明确标有作者是李东垣。大家都知道王好古在医学史上属于伤寒大家，在伤寒学派里“阴证学派”是由王好古创立的。王好古既是李东垣的师弟又是李东垣的弟子，如果李东垣和张元素对《伤寒论》研究不深，很难培养出这么一个大家弟子来。王好古在伤寒学派里奠定自己学派思想的一本重要的书是《阴证略例》，王好古写成《阴证略例》之后，在它的后面写了这么一段话：“欲质之明者，则求之诸郡而不可得。但读之既笑且嘻，长叹而已。不知何日复得吾东垣李先生一问之，吾之心始可以少安矣。”当王好古在完成了他的代表作《阴证略例》之后，他自己记录说，我本来想拿这个书稿去找一个老师，给我读一读，看我写得怎么样，给我指点指点，但是他说转了一圈，后来发现我找不到这么一个人，谁也给我看不了，也就是说可能在世的人里，没有人能超过他的水平，他很遗憾地说，假如哪一天我能把地下的我的老师李东垣叫起来，让他给我读一读，我的心就安了。从这些记录里面，我们能看到李东垣对《伤寒论》是很有研究的。 李东垣对《伤寒论》这么有研究，但是李东垣创立了一个新的学说——“内伤学说”。可能很多人印象里李东垣创立了“脾胃学说”，实际上“脾胃学说”和“内伤学说”不在同一个层次，李东垣主要创立的是“内伤学说”，“脾胃学说”仅仅是为“内伤学说”服务的。如果仅把李东垣看做一个“脾胃学”大家，有点低估了李东垣，李东垣首先是一个“内伤”大家。李东垣生前定稿并有自序的是《内外伤辨惑论》，大家始终把《脾胃论》当做李东垣的代表著作，但是我们在读《脾胃论》的时候，我们发现很多内容是在《内外伤辨惑论》的基础上扩展而来的，并且我们有足够的理由认定《脾胃论》里面的很多内容是他的弟子给加上的，也就是这本书肯定经过了他的弟子罗天益大量的编辑修改，因此最可信的应该是《内外伤辨惑论》，这本书所有的文字都应该出自李东垣之手。《脾胃论》的序言里有这么一句话：“惧俗弊不可猝悟也，故又著《脾胃论》叮咛之。”也就是说，我为啥又要写《脾胃论》呢，原因是我写了《内外伤辨惑论》以后，害怕这些普通医生或者不中用的人看了以后，他看不明白，于是我在这个基础上，重新再写一本《脾胃论》叮咛之，让大家都能读懂。而在《内外伤辨惑论》这本书里面，开篇第一句话就是“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”李东垣在提笔要把他几十年对中医的感悟写下来的时候，他提起笔写的第一句话竟然是“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”这里的阴阳指内外，指的是内伤和外感，也就是说他的学术思想，是以分清外感和内伤作基础的。在《内外伤辨惑论》里，他说：“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻”。他说为啥要辨外感内伤，外感内伤有什么区别呢，治疗外感病当泻不当补，治疗内伤病当补不当泻，直接会影响到治法、用药、处方。他又说：“举世尽将内伤饮食失节、劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”他为啥要创立内伤学说，原因是他看到当时临床上很多医家把很多内伤病当成外感病去治疗，于是他才下定决心创立“内伤学说”。当然他这说的，把内伤病当做外感病治疗，这种治疗手段主要用的是《伤寒论》的手段，在《内外伤辨惑论》里面，这本书很薄，他在这本书里面从几十个方面详尽地论述了内伤病和外感病的区别，在治法里面一改《伤寒论》的汗、吐、下变为“补其中、升其阳、甘寒以泻其火”，也就是通常说的补中、升阳、泻阴火。这是李东垣在构建他内伤学说的三大治法，同时创立了以补中益气汤和枳术丸为代表的一系列方药。这样，李东垣完整地把“内伤学说”给创立起来了，于是后世的朱丹溪很高兴地说了这么一句话：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明著性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。”给了李东垣很高的评价，并且直接把李东垣和张仲景同提、并列。 李东垣对《伤寒论》这么有研究，为什么他又要创立“内伤学说”，他的思想是怎么蜕变的呢？也许这种思想的蜕变可能会对我们的临床是有影响的。我们临床上经常要面对这个问题，我们都是对经方热衷的，都是研究经方的，我们面对的问题就是经方该不该发展，如何发展，我们临证的时候，需不需要突破《伤寒论》构建起来的辨证论治体系，就是说《伤寒论》为我们构建了辨证论治体系，为我们建立了这么多实用的高效的经方，我们该如何继承，我们是全盘拿过来就可以，还是我们该发展、该突破，如果要发展、要突破，我们该怎么办？这是需要思考的。我今天说的主题也就是想抛砖引玉，引起大家的思考。其实我思考得很不完善，我也在继续思考。 可能有很多学者对李东垣这个学术地位不一定太认同，从古到今对他的学术地位都是有争议的。李东垣创建“内伤学说”本来就是补外感学说的不足的，他是补不足的，他不是全书，他也不是说要推翻前人的东西而重新建立一个学说，这一点罗天益在《脾胃论·后序》里面说得特别清楚：“黄帝著《内经》，其忧天下后世可谓厚且至矣。秦越人叙《难经》以证之伤寒为病最大，仲景广而论之为万世法。至于内伤脾胃之病，诸书虽有其说，略而未详。我东垣先生做《内外伤辨惑论》、《脾胃论》以补之。”罗天益明确告诉后人，我的老师李东垣著《内外伤辨惑论》和《脾胃论》是补前人的不足，而不是否定前人，因此从《伤寒论》到《脾胃论》应该是医学的一种正常的发展。从《伤寒论》到《脾胃论》，李东垣的思想是如何蜕变的，这是我们后学者都比较关心的。因为如果我们学到了古人的这种思想的蜕变，也许这种蜕变的经历会影响到我们的思想。李东垣在《脾胃论》里面是这样记录的，他说：“向者壬辰改元，京师戒严，殆三月下旬，受故者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”当时李东垣身处这种战乱的年代，目睹很多老百姓由于战乱、由于得病相继死亡。他说：“余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。”大家看到他亲眼看到的这种治法几乎全部出自于《伤寒论》，也就是说当时在这个城里面，每天死这么多人，城里面的医生肯定每个人都会接诊很多很多的病人，而在这么多医生里面，肯定有很多对《伤寒论》是有研究的。治不好的时候，医生肯定会思考，可能会怎么思考呢？学伤寒不精，继续努力，白天看病，晚上回去继续读《伤寒论》，想办法提高自己对《伤寒论》的认识，第二天继续接着治病，这是一种可能；第二种可能就是方证辨识不到位，证辨得不对，方子用错了，需要继续努力，继续学习，继续试方，今天用这个方不行，明天用下一个方，后天用第三个方，反正我要试到方证对应为止；还有的医家可能认为，这就是病重药轻，那么我加大剂量，3g不行13g，13g不行30g，30g不行90g，我就加，加到他活了为止，当然死了我再治下一个病人。当时城内的医生不外乎能想到这些，因为他们可学的，他们推崇的，可能也主要以《伤寒论》为主。而李东垣，脑子里想到这么一个问题：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”难道这百万人都是外感了风寒引起的？不是，这是他自己得到的答案，不是外感，是内伤。就是因为思考了这么一丁点儿，他创立了一个“内伤学说”，这是李东垣从《伤寒论》走到了《脾胃论》的思想上的蜕变。 每一位临床大家都是在临证的过程中，这种不经意的思想的蜕变、思想的创新，导致新的学说的产生。 李东垣创立内伤学说，不是凭空从理论到理论创立的，他是从临床上走过来的，为了解决临床上的实际问题，为了提高自己的临床疗效，而创立了“内伤学说”和“脾胃学说”。治疗便秘有这么两张常用的方子，一张方子是李东垣的“润肠丸”，一张方子是张仲景的“麻仁丸”。我在读李东垣书的时候，无意之中注意到这个“润肠丸”和“麻仁丸”之间有联系又有区别，我们可以简单分析一下，看看当时李东垣是如何想的。麻仁丸组成是：麻子仁、大黄、芍药、杏仁、枳实、厚朴。润肠丸组成是：麻子仁、大黄、当归梢、桃仁、羌活。《兰室秘藏·大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论，论中明确提到“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话：“前项所定方药，乃常道也，如变则更之。”也就是说，在李东垣笔下，润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常，润肠丸属变。那么，从麻仁丸到润肠丸，也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的？为何要“达变”呢？ 从表面看来，两方除同时用到麻子仁和大黄外，似无其他相似之处。但仔细对比可以发现，芍药与当归俱为和血养血药物，杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说，有这种可能，李东垣在组成润肠丸时，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄，同时去掉了酸苦“益津”的芍药，改用了辛润和血的当归梢；去掉了温润走气的杏仁，改用了温润走血的桃仁。经过这样加减后，麻仁丸中剩下了枳实、厚朴，润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为，李东垣进一步去掉了枳实、厚朴，加用了羌活。枳实“沉也，阴也。”厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀。”而羌活，气味俱轻，“升也，阴中之阳也。”也就是说，李东垣在这一加减中，改降泄为升清。 为什么要这样加减呢？《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中，主治邪入阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为，在李东垣看来，麻仁丸主治仍是以“外感病”为主，治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病，必须经过适当加减，这样就衍化出了润肠丸。当然，润肠丸也是以祛邪为主，但作用明显和缓于麻仁丸，同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。 随便找了李东垣的一张方子和大家分享，可以看出李东垣的很多东西仍然是从《伤寒论》走出来的。 看一则医案。这是一个80岁的老人，这个老人病特别多，他自己说腰疼，没力气，不想吃饭。腰疼半年，基本上半年就是卧床，腰椎间盘突出。全身无力，心悸，进食特别少，基本上没有食欲，嘴里面比较黏腻。他的女儿说，每天为了给老爷子喂饭，经常跟老爷子吵架。吃了饭以后胃里面难受，然后过上一个多小时才慢慢缓解。有高血压病，有冠心病，有胆石症，心梗过两次，脑梗过两次，一年前发现了主动脉瘤，准备做手术，但是又发现双下肢动脉闭锁而不能做手术治疗。当我们面对这么一个诸病缠身，特复杂的一个病人，我们该怎么办？舌质暗红，舌苔白厚腻，脉弦大，有结代。 当时我是这样考虑的，本病尽管西医病种繁多，但是从中医角度看，责在脾胃，后天之本先病，五脏六腑继病。治疗重点也应该放在脾胃，脾胃得振，升降得复，饮食能进，气血生化有源，诸病自能轻减。我当时脑子里认为这样思考也许是可行的，于是就用了以辛开苦降法恢复中焦升降之职，用半夏泻心汤。每个医生都知道，如果能让他的腰疼有所好转，能让这个老人起了床，能让这个老人不卧床了，也许他的饮食会好一点，也许他的胃口会开一点，很多人把这个关键给搁到腰痛上，前面的医生事实上就是这样做的。但是我觉得还是先从脾胃考虑，尽管没有典型的心下痞满，也没有典型的从经方角度认为的半夏泻心汤证，但是我仍然用了半夏泻心汤，姜半夏、干姜、吴茱萸、黄芩、黄连、枳实、枳壳、党参、炒谷芽、炒麦芽、炙甘草，做了加减了。用上以后效果还可以，二诊把党参变成人参，用量很小，因为老人的脾胃功能已经很差了，不敢多用，慢慢地人参从4g往6g加，这样一点一点慢慢加，然后桂枝、茯苓慢慢地加。从用药开始，老人的感觉是这个药吃比不吃强，自己能感觉到，整体状况一天比一天强，最后治得生活质量很好，从患者本人来说、从家属来说还是挺满意的。 我返回来思考这个医案的时候，我是这样想的：人体是一个以五脏为中心的统一体，五脏之间有它相应的生克制化，任何一个脏腑的功能障碍都有可能影响到别的脏腑，产生疾病，在病理状态下，五脏六腑对机体都会产生影响，但是这种影响不是等同的。李东垣认为属土的脾胃，占有独特的地位。生理上土生万物，病理上“内伤脾胃，百病由生”；生理上胃纳脾运，保证机体气血精微的供应，脾升胃降，保证机体气机正常的升降出入，病理上，脾胃不足，气血乏源，机体脏腑官窍俱失充养。脾胃不足，升降失司，一身气机升降出入障碍，阴火内生。也就是说脾胃病变关乎全身，全身诸病皆可由脾胃病变导致。本案患者多病缠身，病变涉及阴阳气血、多脏多腑。治疗上，首先着眼于恢复胃纳脾运，胃降脾升，理宗东垣，方用仲景，取得了较好的疗效。我这儿重点想传递的一个信息，和大家交流的一个理念就是，当我们取用经方的时候，我们有足够的理由去拿《伤寒论》的那种理念去用经方，我们也可以走出《伤寒论》的框架来发展经方的使用，我们运用经方的时候可以利用后世对经方的发展，后世在《伤寒论》基础上发展起来的这种理念。 从上面的论述我们可以得到两点启示：第一点启示是经方是可以发展的。李东垣就看到经方需要发展，于是他发展了经方；《伤寒论》是需要发展的，于是他在伤寒的基础上往前走了一步。第二点，如果去思考经方发展途径的话，可能有这么两个途径，一个是方药的突破，我们可以从“麻仁丸”走向“润肠丸”，事实上我们现在很多医家在临床上治疗习惯性便秘，治疗老年性便秘，经常取用“麻仁丸”，当我们取用“麻仁丸”的时候，想过没有李东垣在“麻仁丸”的基础上又往前走了一步，从外感走向内伤，又开出一个“润肠丸”来。事实上，知道“润肠丸”的医家很少，使用“麻仁丸”的医家特多。除了方药的发展，还有一个途径就是理论上的突破，这一点至关重要，我们需要很好地学习《伤寒论》，但是我们不应该被《伤寒论》束缚，如果我们能从理论上突破，往前突破，我们可以发现使用经方的思路就会打开，我们临床又会出现海阔天空的一步。 谢谢大家。 |
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