对WHO-II型（大多为多囊卵巢综合征）无排卵的女性使用促排卵治疗，是每位妇产科医师的基本知识和技能。但是因为促排卵药物的作用机制和特点不同，如何用好促排卵药物？针对患者优选哪一种方案？如何让诱导排卵达到单卵泡发育、妊娠率高、副作用小的目的？这个可不简单呢。看看最新国际权威杂志的评估和推荐吧。
WHOII型无排卵，我们有办法
随着我们生活环境的改变以及工作压力的不断增加，不孕不育发病率近年来呈现持续上升趋势，造成不孕不育的具体原因众多，其中女性不排卵是主要问题之一，在不孕症中发病率高达25%~30%。世界卫生组织（WHO）根据不排卵的原因将其分为3类，其中约97%的无排卵患者为WHO分类的第II类。本文详细介绍WHOII型无排卵患者临床治疗方案，帮助患者了解不同诱导排卵方式的利与弊。
女性卵巢不排卵或无法规律排卵直接使孕育无法实现。女性排卵过程由“下丘脑-垂体-卵巢”轴所调控，通过下丘脑、垂体、卵巢分泌的多种激素直接或间接、正或负反馈进行调节，其中任何一个环节出现异常，都会影响排卵。这些激素包括促性腺激素释放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌激素、孕激素等。当下丘脑和垂体功能发生障碍，常伴随FSH、LH比例失调，有一定的内源性雌激素，这种不排卵的内分泌状态国际上将其划为WHOII型无排卵，其中80%见于多囊卵巢综合征(PCOS)患者。
（女性内分泌调控轴——下丘脑-垂体-卵巢轴）
那么，我们可采用什么方法恢复或促进卵泡发育，诱导排卵，从而治疗WHOII型无排卵呢？笔者总结了目前临床用于治疗WHOII型无排卵4种方法，并分别讲解各自的优劣。
对于肥胖病人，诱导排卵前建议进行生活方式的干预极其重要，比如减轻体重、低脂饮食、锻炼身体等，改善自身内分泌和代谢状态、增加促排卵效果，并且对降低妊娠期并发症有一定作用。这类患者的肥胖通常是腹型的，也就是小肚腩增。
如果不能减轻体重，在助孕时用药剂量不得不加大1/3~1/2，这对卵巢和卵的质量都是很大的负担，卵母细胞的质量也会下降，流产率增高。
对有明显胰岛素抵抗的排卵障碍者，常用胰岛素增敏剂（代表药物：二甲双胍）来改善糖代谢紊乱，增加促排卵药物的敏感性。
①选择性雌激素受体调节剂（代表药物：枸橼酸氯米芬CC，他莫西芬）；
②芳香化酶抑制剂（代表药物：来曲唑）；
③促性腺激素（卵泡刺激素FSH，尿促HMG）。
腹腔镜卵巢打孔术是通过超声或腹腔镜手术，在卵巢上打数个小孔，帮助机体恢复自发排卵，增加对促排卵药物治疗的敏感性，但花费高，为有创性治疗，且持续效果不长。
辅助生殖技术“试管婴儿”是PCOS患者助孕的最后一张“王牌”，妊娠率最高，但其花费较大，步骤繁琐，有一定的创伤性，“人工”干预的成分较多。多胎、OHSS、内出血等风险较高。
FSH是卵泡发育必需的激素，主要生理作用是促进卵泡的生长发育和雌激素水平呈一个互相反馈调节的平衡关系。各种口服诱导排卵方案大都是通过降低雌激素水平，以低雌激素诱导下丘脑-垂体生成FSH的负反馈作用，最终增加FSH的生成，达到促进卵泡发育的目的，下图简述各治疗方案的诱导排卵作用机制。
而针剂的促性腺激素，包括FSH，LH，HMG多种组合，直接作用于卵巢，促使卵泡的发育和成熟。理论上这些药物的作用更加直接，高效。
最近一项发表于全球著名医学期刊《英国医学期刊》（British Medical Journal ，BMJ）论文——《女性WHOII型无排卵治疗策略：系统分析和网络Meta分析》，对WOHII型无排卵患者的治疗策略进行了科学细致的比较。
论文整理了全球8082例女性WHOII型无排卵治疗的临床案例，通过分析归纳57项临床随机对照研究，系统比较了CC，来曲唑，二甲双胍，CC+二甲双胍联合治疗，他莫昔芬，促性腺激素，卵巢打孔术和安慰剂/不干预等共计8种不同方式的诱导排卵效果及妊娠结局。
（1）促排卵必须使用药物，使用安慰剂/不干预效果欠佳。任何药物都具有明显提高妊娠和排卵的作用。
（2）对于单独用药，来曲唑疗效优于CC，来曲唑治疗具有更高的妊娠率和排卵率，并有更高活产率。
（3）联合用药比单独用药疗效更好。CC+二甲双胍联合治疗的妊娠率和排卵率比单纯CC治疗更高，同时，多胎妊娠率更低。基于此，在WHOII型无排卵患者的治疗中，使用来曲唑或使用CC+二甲双胍联合具有更大的优势，与单独使用CC比较，其能显著增加妊娠率和排卵率。同时，来曲唑是唯一个显著提高活产率的治疗方式。
总之，对于WHOII型无排卵的患者，期待疗法是不可取的，须积极使用药物诱导排卵。来曲唑因为其更高的排卵率、妊娠率、活产率及更低的多胎率，可考虑推荐成为一线治疗。CC联合二甲双胍也可考虑推荐为一线治疗，但是目前缺少活产率的支持。
本文作者：崔文娟、石玉华
专家介绍：石玉华
医学博士，主任医师
山东大学附属生殖医院生殖内分泌科主任
国家辅助生殖与优生工程技术研究中心
生殖内分泌教育部重点实验室（山东大学）
上海市辅助生殖与优生重点实验室
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