​后疫情时代的HIV感染者疾病管理探讨

英国艾滋病协会推荐B/F/TAF作为疫情期间唯一首选HIV治疗方案。

2020年是特殊的一年，新型冠状病毒（COVID-19）肺炎疫情来袭，让每个人都措手不及。对于HIV感染者，疫情的发生让疾病的长期管理面临了诸多挑战。如今，疫情之后，HIV感染者的疾病管理有哪些值得反思、值得警示？

 

疫情下HIV感染者的众生相

2020年4月6日，《柳叶刀-艾滋病》（The Lancet HIV）发表了文章“在COVID-19大流行期间维持HIV照护”。文中指出，全球约有3790万HIV感染者，由于自身免疫功能存在缺陷，他们也是COVID-19的高危易感人群。尽管各国采取了一系列措施，努力保证HIV感染者的相关医疗服务，但COVID-19的大流行仍给HIV管理的连续性带来了诸多挑战^[1]。

 

图1. 《柳叶刀》发表文章

 

疫情期间，隔离、保持社交距离以及社区内遏制措施的实施降低了常规HIV检测的可及性。而HIV检测能力的降低，造成的影响不容小觑，感染者无法知晓自身感染状态，无保护性行为、母婴传播等的增加可能导致HIV感染者的数量进一步增多^[1]。

 

其次，因发热门诊的改建、突发的交通管制、医护奔赴一线抗击疫情、担心自身感染等多重原因，HIV感染者无法正常问诊、复诊、取药，部分感染者可能因家中抗反转录病毒治疗（ART）药物存量有限而自行减量或停药^[1]。

 

2020年2月，对中国1014例HIV感染者进行的一项调查研究显示：疫情期间，32.6%的HIV感染者曾面临停用ART药物的风险，约48.6%不知道接下来可以从何处获得ART^[1-2]。

 

坚持每日服用ART药物是保证HIV感染者取得良好治疗效果和维持健康的重要前提，不规律服药或中断抗病毒治疗的感染者不仅可能出现耐药、病毒载量反弹，影响治疗成功率，还可能使感染者遭受巨大的心理压力^[2]。

 

针对上述问题，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）5月11日发布有关获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的最新文件^[3]，指出COVID-19疫情所致的艾滋病医疗服务和ART药物供应的中断，可能会导致额外数十万人死于AIDS，还会逆转预防艾滋病病毒母婴传播取得的成果，儿童新发感染者将增加近104%。

 

图2. 联合国艾滋病规划署发文

 

UNAIDS执行干事温妮·拜安伊玛（Winnie Byanyima）表示：“新冠肺炎大流行绝不能成为转移艾滋病领域投资的借口。抗击新冠肺炎有可能牺牲艾滋病防治工作来之不易的成果，而健康权的意义在于抗击任何一种疾病都不应以放弃另一种疾病为代价。”

 

特殊时期，选择更优的治疗方案至关重要

疫情期间，由于复诊、购药困难，对于HIV感染者而言，选择更优的治疗方案至关重要。2020年5月1日，英国艾滋病协会（BHIVA）发布了COVID-19大流行期间HIV感染者ART药物治疗指南^[4]。

 

BHIVA指南中指出，HIV感染者一线方案的选择需综合考虑病毒特征、感染者特征、治疗偏好和成本等。特殊时期，为尽可能减少药物治疗和监测的随访次数，建议处方高效、低耐药、耐受性良好的方案。总体而言，不推荐使用基于蛋白酶抑制剂（PIs）和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）的治疗药物，原因在于PIs的短期和长期不良反应发生率较高；而TDF存在肾脏和骨骼风险，需要定期监测^[4]。

 

值得一提的是，在BHIVA指南中，比克恩丙诺片（B/F/TAF）是唯一获推荐的一线治疗方案，体现了临床医生对B/F/TAF的一致认可^[4]。

 

图3. BHIVA指南推荐B/F/TAF为唯一首选治疗方案

 

B/F/TAF于2020年1月11日正式在中国上市，由强效骨干药物恩曲他滨/丙酚替诺福韦(F/TAF)与最新整合酶抑制剂比克替拉韦(BIC)强强联合组成，是目前全球最小的单片完整方案（STR）。在2018国际抗病毒协会美国分会（IAS-USA）、2019欧洲临床艾滋病学会（EACS）、及2019美国卫生与公共服务部（DHHS）指南中，B/F/TAF均被推荐作为初治HIV感染者的首选方案^[5-7]。

 

除了初治感染者，B/F/TAF在经治成人HIV感染者以及女性、儿童及青少年等特殊HIV人群中，也可实现强效、持久抑制病毒复制，在不同人群中的病毒学抑制率均≥92%^[8-13]。

 

图4. B/F/TAF在不同人群中的疗效^[8-13]

 

B/F/TAF安全性良好，汇总分析所有成人患者的研究，大多数B/F/TAF相关的不良事件仅为1级或2级，仅有1.1%（13/1206）的B/F/TAF组患者因不良事件中止用药；无感染者因肾脏、骨骼或肝脏等不良事件停药^[8-11]。

 

在耐药性方面，在现有的整合酶抑制剂中，与多替拉韦（DTG）、拉替拉韦（RAL）相比，BIC的耐药屏障较高^[14]。在1489、1490、1844等6项研究中，纳入的1440例感染者中，未检测到任何因治疗诱发的耐药；且感染者既往的耐药性并不影响治疗效果，即使在基线存在耐药的情况下，B/F/TAF仍能达到很高的病毒抑制率^[8-13]。

 

图5. B/F/TAF在不同人群中的耐药性数据^[8-13]

 

参考文献：

1. Jiang H, Zhou Y, Tang W. Maintaining HIV care during the COVID-19 pandemic[J]. Lancet HIV. 2020 May; 7(5): e308-e309.

2. Guo W, Weng HL, Bai H, et al. Quick community survey on the impact of COVID-19 outbreak for the healthcare of people living with HIV[J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Mar 30;41(5):663-667.

3. The cost of inaction: COVID-19-related service disruptions could cause hundreds of thousands of extra deaths from HIV. World Health Organization. https://mp.weixin.qq.com/s/682o89mcOoYhuw2GxZUjPA.

4. BHIVA guidance for the management of adults with HIV on antiretroviral treatment (ART) during the coronavirus pandemic. 2020.

5. Saag MS, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2018 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel[J]. JAMA. 2018 Jul 24;320(4):379-396.

6. US Department of Health and Human Services. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. https://aidsinfo./contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf

7. European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines. https://www./files/2019_guidelines-10.0_final.pdf

8. Gallant J, Lazzarin A, Mills A, et al. Bictegravir,emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus dolutegravir, abacavir, and lamivudine for initial treatment of HIV-1 infection (GS-US-380-1489): a doubleblind, multicentre, phase 3, randomised controlled noninferiority trial [J]. Lancet, 2017, 390(10107): 2063-2072.

9. Sax PE, Pozniak A, Montes ML, et al. Coformulated bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide, for initial treatment of HIV-1 infection (GS-US-380-1490 ) : a randomised ,doubleblind,multicentre, phase 3, non-inferiority trial [J]. Lancet,2017, 390(10107): 2073-2082.

10. Molina JM, Ward D, Brar I, et al. Switching to fixed-dose bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide from dolutegravir plus abacavir and lamivudine in virologically suppressed adults with HIV-1: 48 week results of a randomised, double-blind, multicentre,active-controlled, phase 3, non-inferiority trial [J].Lancet HIV, 2018, 5(7): e357-e65.

11. Daar ES, Dejesus E, Ruane P, et al. Efficacy and safety of switching to fixed-dose bictegravir, emtricitabine,and tenofovir alafenamide from boosted protease inhibitor-based regimens in virologically suppressed adults with HIV-1: 48 week results of a randomised,open-label, multicentre, phase 3, non-inferiority trial [J]. Lancet HIV, 2018, 5(7): e347-e56.

12. Safety and Efficacy of Switching to a FDC of B/F/TAF From E/C/F/TAF, E/C/F/TDF, or ATV+RTV+FTC/TDF in Virologically Suppressed HIV-1 Infected Women

13. Gaur AH, Rodriguez C, Mcgrath EJ, et al. Bictegravir/FTC/TAF Single-Tablet Regimen in Adolescents: Week-24 Results.

14. Tsiang M, Jones GS, Goldsmith J, et al.Antiviral Activity of Bictegravir (GS-9883), a Novel Potent HIV-1 Integrase Strand Transfer Inhibitor with an Improved Resistance Profile[J]. Antimicrob Agents Chemother,2016, 60(12): 7086-97.

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