罹患血小板减少疾病的优雅男士性情大变的“元凶”到底为何？

作者：尹春荣

单位：上海市同仁医院血液科

患者，G先生，51岁，平时算不上帅气，但待人接物优雅大方。

2019.4月因“下肢皮肤出血点”就诊，发现血小板减少，为11*10^9/L，无明显发热、腹泻，无明显血尿、黑便，无关节肿痛等不适，外院骨髓形态学：有核细胞增生明显活跃，粒系、红系增生活跃，大致正常，巨核细胞389个，血小板少见。考虑“ITP”，给予地塞米松40mg *4天，血小板上升至正常，之后门诊随访血小板再次下降，再次给予激素冲击治疗（具体不详）后血小板上升至正常，但疗效不持久。

2019.11月初在无明显诱因情况下出现血小板再次下降至7*10^9/L，强的松1mg/kg/d口服疗效欠佳，予以加用艾曲波帕口服，25mgqd起用，渐加量至50mg qd，血小板缓慢上升病程中患者出现发热，最高体温达39.8℃，无明显畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等，并出现间断意识模糊、胡言乱语、烦躁不安，计算能力下降，声称“房间要倒塌、见天花板上有树木花草、天花板要倒下来”等等现象，急诊头颅CT平扫未见异常，以上症状间断发作。

2019.11.26再次出现言语混乱、行为异常，无肢体活动障碍，无发热，无畏寒、寒战等。

2019.11.27血常规：白细胞9.12*10^9/L，血红蛋白99g/L，血小板6*10^9/L，网织89*10^9/L，LDH 1571 U/L，总胆红素43.6umol/L，外周涂片见破碎红细胞，予以收治我院，完善相关检查，包括ADAMS13活性及抗体检测等。

追问患者既往病史，有高血压病史一年余，最高180/90mmHg，长期口服倍他乐克、奥美沙坦，血压控制可，有阵发性房颤史，目前无胸闷、胸痛、心悸等，否认糖尿病史等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。     

既往有输血史 否认输血反应      

否认青霉素等药物、食物过敏史。  

长久居留地：上海，预防接种史按社会。

否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史；否认吸烟、饮酒史；

否认冶游史。 

婚育史：已婚育，其妻体健，其女两年前因“SLE、狼疮性肾病”去世。

入院查体：体温:36.2℃，呼吸:18次/分，心率80次/分，血压:120/82mmHg，神态慌张，气平，部分问题对答切题，计算能力下降，全身皮肤无明显皮疹及皮下出血点，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，四肢肌力正常，双下肢水肿（-），生理反射存在，病理反射未引出。

2019-11-27

血常规：WBC7.85×10^9/L，ANC6.71×10^9/L↑，Hb109 g/L↓，MCV82.9fL，MCH28.3 pg，MCHC341 g/L，PLT14×10^9/L，Ret3.58%↑，Ret127.40×10^9/L↑；

生化：黄疸指数<2，溶血指数<15，肌酐91.2umol/L，尿素4.49 mmol/L，尿酸535.4umol/L↑；总胆红素28.2 umol/L↑，未结合胆红素22.7umol/L，结合胆红素5.5 umol/L，丙氨酸氨基转移酶37U/L，天门冬氨酸氨基转移酶40 U/L，乳酸脱氢酶1660U/L↑。

凝血功能：PT12.7s，APTT31.8s，TT17.4 s，Fg3.40 g/L，FDP11.03ug/mL↑，DDi3.39 mg/L↑，PT-INR1.12。

尿常规：尿蛋白(-)，尿胆原(-)，胆红素(-)。

自身免疫抗体：抗SS-A抗体 (+-)，余指标阴性。

 

综合以上：

中年男性患者，发热、血小板减少、血红蛋白降低、网织红细胞比例及绝对值增高、外周血涂片见破碎红细胞、乳酸脱氢酶明显增高、以未结合胆红素为主的总胆红素增高、精神症状，ADAMTS13活性及抗体待报告中，诊断需考虑血栓性血小板减少性紫癜（TTP），这是一种少见的、十分严重的危及生命的血栓性微血管病，临床表现五联征可包括发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状、肾功能不全，最常见的表现为三联征：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状。ADAMTS13缺乏具有重要诊断意义；

需与以下疾病鉴别诊断：

1）溶血尿毒综合征（HUS）：也属于血栓性微血管病，多有志贺菌感染引起，病程中有腹泻状态，同时有较为严重的肾功能衰竭症状；

2）阵发性房颤引起的脑血管疾病：该病属于急性脑血管病，常表现为头晕、头痛、肢体无力、失语或运动性失语等症状，头颅CT或MRI可协助诊断；

 

诊疗经过：

2019-11-27 晚间开始给予甲强龙3mg/kg起始冲击免疫抑制。

2019-11-28、11-29、11-30 各给予血浆置换，共置换3次，置换量分别为3629ml、3694ml、3602ml，血浆置换后溶血指标好转，但患者精神症状有反复，夜间烦躁、有幻觉、梦魇，考虑糖皮质激素不良反应可能，故给予减量使用，强的松1mg/kg/d起逐渐减量。

2019-11-30 血常规WBC25.22×10^9/L↑，ANC20.43×10^9/L↑，Hb116 g/L，PLT94×10^9/L；

2019-12-1 血常规WBC18.75×10^9/L↑，ANC14.51×10^9/L↑，Hb107g/L，PLT203×10^9/L；

并予以美罗华200mg qw*4周免疫治疗，

目前小剂量强的松+环孢素A口服免疫抑制治疗中，病情稳定。

2020.1.7血常规WBC15.01×10^9/L，ANC10.5×10^9/L，Hb133g/L，PLT245×10^9/L，外周血未见破碎红细胞。

患者ADAMTS13检查结果提示活性显著降低，而抗体阴性，需考虑进一步ADAMTS13基因检测，排查遗传性TTP。

参考文献：

Picod A,ProvÔtF,Coppo P.Therapeutic plasma exchange in thrombotic thrombocytopenicpurpura.Med. 2019 Nov;48(11 Pt 2):319-327. doi: 10.1016/j.lpm.2019.08.024. Epub2019 Nov 20.

审稿：唐宁-华中科技大学同济医学院附属同济医院

编辑：Jesse

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