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您会去看几十年甚至数百年前的文献吗？ 而就在数十年前，学术界依然是纯洁的 那个时候的文献可以当做纪实故事看 就像我一样，发表在两百年前的研究论文也曾看过 …… 一篇四十七年前发表的文章，站内的Laddie医师对该文章进行了整理，该文分享在中国创伤外科医师群内后引起了长达数十小时的强烈反响，众多创伤大咖发表了髂内动脉结扎止血的经验与观点。那么，髂内动脉结扎止血究竟亮点在哪？处理上又存在哪些争议？您如果有相关的想法，可以在文末进行评论，小编将第一时间对外展示您的见解。 前言 说到髂内动脉结扎止血，很多童鞋表示陌生。髂内动脉结扎在骨盆骨折止血中有显著的效果，国内少数的创伤中心在这方面有丰富的实践。但是对于这一问题，很多人表示出了对其安全性和有效性的质疑。此外，作为一种实践证明有效的针对血流动力学不稳定的骨盆骨折的damage control 方法，其没有在国内得到广泛认同，除了大家对其缺乏了解之外，这也和我国目前绝大多数地区缺乏综合性的创伤救治中心有关。骨盆骨折是骨科需要处理的问题，但是合并盆腔脏器损伤的骨盆骨折往往需要其他专科的协助，创伤分科救治这一现实问题限制了这一技术的普及。现实的难题也只能靠时间来解决。今天和大家分享一篇发表于1968年的一篇关于髂内动脉结扎止血生理学研究的文章，也许能让大家对髂内动脉结扎安全性和有效性有一个深刻的印象。
· 文章发表于1968年的J Obstet Gynaec Brit Cwlth；
· 引用次数超过230次； · 通过病例对照试验说明髂内动脉结扎的安全性、有效性，包括产生作用的生理机制、侧枝循环代偿等； · 提供了确切有效的数据和图片来说明髂内动脉结扎的生理机制； · 虽然这篇文章是以妇产科患者为研究对象，不过在生理机制方面却是通用的。
研究方法 · 这一研究共纳入了51名患者，其中45例接受了髂内动脉结扎，6例为对照，所有患者均有开腹手术的指征。 · 动脉压力测量：22名患者在术前和术后接受了髂内动脉压力的测量。术前测量是在子宫动脉，术后是在髂内动脉结扎部位的远端。所有患者均在一侧进行髂内动脉结扎（22名患者中共17例进行双侧髂内动脉结扎）。 · 最开始是通过22号导管连接水银测压器进行动脉压测量（共9例），后面13例通过statham pressure transducer进行测量。
· 造影：27名患者进行了主动脉造影，其中21例已经接受髂内动脉结扎，18例为双侧，3例为单侧。其中3例在术中即刻进行了主动脉造影。也有部分在术后较长时间进行造影，最长者为3年。 · 造影剂注入的途径：第一种为术中直接注入主动脉，第二种为股动脉插管注入造影剂（24例）。 · 造影剂的剂量为40ml，造影在10s内共拍摄图像28张，前4秒每秒4张，后6秒共12张。
上图为正常髂血管造影图像，可以看到髂内动脉及分支、髂外动脉均有显影 结果 · 髂内动脉结扎后，结扎点远端几乎不能触及脉搏。 · 脉压减小是最明显的表现：双侧髂内动脉结扎后下降约85%，单侧髂内动脉结扎后同侧下降约77%，对侧下降约14%。 · 平均动脉压下降：双侧髂内动脉结扎后平均动脉压下降约24%，单侧髂内动脉结扎后同侧下降22%，对侧下降10%。 · 血流量评估：方法：统计术前和术后15秒内血液自由通过置于旁路血管的穿刺针流进容器的量。结果发现结扎同侧血流量下降了48%，单侧髂内动脉结扎时对侧血管未检测这一指标（可能是为了预防出血，避免加重不必要的副损伤）。 · 造影的结果：髂内动脉结扎后，其侧枝循环的途径也逐渐显现，在造影下可以清楚看到。需要强调的是造影剂可以进入骨盆内所有动脉，即使刚刚才完成髂内动脉结扎。也就是说，血流并没有因为髂内动脉结扎而消失。 · 即使髂内动脉的所有分支均被结扎，仍可以发现骨盆所有血管均有显影。因此，提示髂内动脉结扎改变了血流的方向，但是并没有终止骨盆的血流。因此，在髂内动脉结扎后没有形成侧枝循环的必要，因为这些侧枝循环在结扎后就已存在。 · 此外，作者也发现这些侧枝循环没有得到代偿性的增生，即使数年后检查结果也类似，原因可能就是侧枝循环的血流已经够用。
图4 髂内动脉结扎前的主动脉造影
图5 髂内动脉结扎5分钟后的主动脉造影 侧枝循环 · 3对侧枝循环动脉： · 腰动脉-髂腰动脉 · 骶正中动脉-骶外侧动脉 · 直肠上动脉-直肠中动脉
· 通常只有第1、2对侧枝循环在髂内动脉结扎后起作用。这两个侧枝循环已足够维持血液循环，也是最为直接的两条通路。第三条通路只有在髂内动脉后面分支被结扎时才起作用。 · 当所有侧枝被结扎时，可以发现每个侧枝血液呈逆流。造影仍可以发现骨盆的全部动脉都有显影。 · 研究同时发现，脉压以及平均动脉压减小主要来自同侧髂内动脉结扎，对侧结扎对本侧的影响很小。
图8 当结扎点位于髂内动脉后方分支之前时，可以发现髂腰动脉和骶外侧动脉血液呈逆流。 
图9 当结扎点位于后方分支之后，可以发现髂腰动脉和骶外侧动脉血流方向正常，但直肠中动脉血液逆流。 本文的一些观点 · 髂内动脉结扎止血的机制：髂内动脉结扎使脉压减小，类似将动脉系统转换为静脉系统。虽然结扎后平均动脉压仍高于静脉系统，但是动脉本身的杵锤效应得到显著减弱。经验也显示静脉系出血可以通过压迫或填塞加以控制。结扎后，伤口的血凝块也不容易被冲走。 · 髂内动脉结扎起到止血效应的基本原理就是脉压显著下降，脉压下降是由于侧枝循环的血管直径较小所致。 所有患者均未出现组织坏死，原因就是骨盆内组织仍有足够的血供。
最后，通过学习这篇发表于1968年的文章，髂内动脉结扎用于止血的安全性已毋庸置疑，检索近年来的文献发现髂内动脉结扎后患者在生活质量上与其他人无异，可以正常生育。因此，在临床工作中，对严重骨盆骨折并具有开腹手术指征的患者，进行髂内动脉结扎是安全且有效的。
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我个人一些经验：2013年以来，我们尝试好7例骨盆骨折合并腹部损伤，剖腹探查加单侧或者双侧髂内动脉结扎，病人都没有出现明显因髂血管结扎的并发症！但是病人数不多，还有待积累。 供大家参考，出自《血管外科要点与盲点》 
髂内可以扎，特别是单侧，绝无问题。双侧会有阳痿，少见结肠缺血性肠炎，极少见结肠坏死。 关于髂内A结扎有意思的课题，早上发微信只是凭几年前看一个日本人发的文章结扎或栓塞后引起臀肌大片坏死，为弄懂这个问题，结果今天查文献发现髂内A结扎或栓塞引起膀胱坏死，结肠坏死，臀部肌肉坏死，性功能障碍，还有直肠狭窄等少见并发症的报道十多篇。抢救骨盆骨折髂內A结扎不是首选的措施，现在提倡选择性的栓塞。 对于血液动力学不稳定的骨盆骨折多学科团队通力合作，这一团队在创伤救治的理念上要一致，采取抗休克、纠正凝血病、剖腹探查、外固定、腹主动脉阻断、选择性血管栓塞、垫塞等。特别是腹主动阻断既快又能很好地争取到手术时间，同时要注意采取损伤控制原则。 这是一个永恒争议的话题，静脉和骨折端的出血也够凶猛的，从平时内固定手术可以看出，在髂骨上钻个孔有时出血汹涌，何况骨折！当然各种措施要考虑吋效性，外固定和填塞是最快和简洁的措施，一小时左右完成，期间联系导管室，做DsA检查应不耽搁时间！ 其实血流动力学不稳定骨盆骨折处理在大佬专家们努力下，趋向统一并有明确的指南了！我们是相对基层的三甲医院，所以可能病种有所不同，很多都是第一手病人，有些病人除了骨盆骨折，还合并有腹腔内损伤，这些病人无法转到上级医院，在治疗上既要控制骨盆出血，又要兼顾腹腔内损伤的早期探查和控制，所以在选择治疗方案上会偏向于快速，精简的处理！才回过头来考虑术中髂血管结扎这种老办法，也算新瓶装老酒，不用术后再联系dsa，再次送dsa去拴塞！当然，术前评估出血来源和血肿部位，术中根据后腹膜血肿大小和颜色估计静脉还是动脉很重要，都在慢慢积累经验中！向大佬们取经了。 骨盆骨折出血是混合型出血是肯定的。静脉性出血比例更大，但一般有自限性，外固定及骨盆填塞是主要止血手段；动脉性出血所占比例虽相对小，但非自限性或大出血或致命的出血往往是动脉性出血则占其中主要原因，止血最有效措施为髂内动脉栓塞或结扎。目前有人提出的股动脉插管行腹主动脉阻断为手术争取时间，本人认为华而不实，只能说明术者对于手术尚不决断。阻断腹主动脉时间完全能足够术者迅速手术或剖腹干预。目前美国创伤协会指南主要将血流动力学稳定与否和FAST作为诊疗路径的节点，骨盆固定为基本措施，止血措施开腹主要选择骨盆填塞，不开腹则栓塞。之后，近年来国内文献作者包括专家共识一窝蜂出来的也是人云亦云的东西。髂内动脉栓塞有其一定的局限性，设备条件限制、可能耽误腹腔脏器损伤处理、选择性栓塞后再通、因罪犯血管痉挛而造影时未明显出血假象导致超选栓塞后再出血、部分患者需多次反复栓塞等。本人认为有剖腹指证伴血流动力学不稳定且液体复苏无反应或反应差时，迅速剖腹，致命性出血来自腹腔可能性往往最大，需尽快控制，腹腔出血控制后血流动力学仍不能维持，骨盆骨折出血则可同时结扎髂内动脉，但术中判断患者已出现明显凝血障碍时则不宜破坏盆腔血肿行髂内动脉结扎，栓塞及腹膜外填塞可作为或可获救的止血手段（换句话说就是死马当活马医）。当然无剖腹指证者，栓塞的选择一般无异议。髂内动脉结扎其所说的脏器坏死或阳痿并发症我们的实践经验告诉我们是少见的，且是否由于骨盆骨折本身造成还另说。
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