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一个不得不思考的问题：什么样的脑损伤适合亚低温治疗？ 嗯，平台连续三天发布亚低温治疗的重磅资料，今天带来的是10月7日nejm发布的全球多中心RCT研究（非盲），这项研究表明，颅高压（ICP>20cmH2O）利用亚低温治疗（32-35℃）非但无利，反而有害，与传统的渗透疗法相比，亚低温治疗组半年后GOS-E评分更差（OR1.53，95%CI1.02-2.3,p=0.04），预后相对较好者（GOS-E5-8分）亚低温组比例更低（26%vs37%，p=0.03），而两组都需要进一步降颅内压处理（见下）的比例接近（44%vs54%）。出于患者安全，研究被迫提前终止。 是这样的，研究是从2009年一路走到2014年，18个国家47家ICU参与其中，患者数接近400（对照组192例，亚低温组195例），没错，5年里，47个单位，不到400，每个单位平均贡献8.2例。研究将颅高压患者（1期治疗中至少5min颅内压监测显示颅高压）随机分成亚低温组和常规治疗组，治疗上分3期，1期亚低温治疗组为镇静镇痛、机械通气等+亚低温治疗，该组控制体温在32-35℃，降温方式为先用20-30ml/kg冰NS，然后结合各家单位的降温方法进行继续降温，时间维持至少48h，或者直至控制颅内压在20cmH2O以下；常规治疗组仅为镇静、机械通气。2期常规治疗组则给予脱水治疗（甘露醇，高渗盐），；而亚低温组继续亚低温治疗，但如果亚低温控制颅内压没啥效果，则给予脱水治疗。3期为巴比妥类药物和开颅减压手术，也就是两组颅高压控制均不满意时采用该期方法。可见，这个研究还是非常重视伦理的。但是，研究设计的稍过复杂，亚低温治疗组为啥效果不好呢？是降温太慢，还是降温幅度不够呢?还是选择的颅高压人群GSS评分尚高不足以用于亚低温治疗的预后判断呢？当然，撇开这项研究，此前的证据也的确说明重型TBI患者亚低温治疗不改善预后。 下图可见两组颅内压控制基本相同，而亚低温组的体温在低温维持期实际上也是控制在34℃水平。 值得一提的是，研究组根据前期试验结果在2012年研究扩大入选标准，取消年龄限制（之前是低于65y）和时间扩宽（受伤72h改为伤后10天内），这样入选的患者数更多。然而，这样一来，结果可想而知会受到影响的。 这项研究暂且不加以更多的评论，把评论留给更多的读者。 观点一：不要过分解读、依赖RCT研究，唯RCT论不可取 观点二：亚低温不是“神药” 观点三：亚低温治疗的科学实践并没有被完全发掘 观点三：低温脑保护没有异议；还没有哪一种护脑药的护脑效果高于低温治疗。 疑问：nejm近年来连续围剿亚低温治疗出于什么目的？莫非是将亚低温的地位通过各个方面的阴性研究而打回到原始？去年，在心脏骤停亚低温治疗的RCT研究以及脓毒症bundle治疗在平台发布述评后，有读者反驳认为杂志本无此类目的，仅仅是纯正的学术行为。但举一个很简单的例子，电解质乱了需要纠正，异常但暂时不给予纠正并不影响死亡，但这并不能得出不需要纠正的结论。对于亚低温治疗也是一样的，对于其他富有时代意义的治疗举措也是一样。 欢迎同行发表评论，您可点击右下角“写评论”进行点评。 点击左下角先行阅读nejm这篇文章。 原文信息：Andrews et al. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. |
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