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烧伤是由热、放射、化学或电接触所致的皮肤或其他组织的损伤。烧伤根据深度和体表皮肤受累的百分数进行分类。并发症包括低血容量性休克、横纹肌溶解、感染、瘢痕形成、关节挛缩。大面积（ ＞20% BSA）烧伤的病人需要液体复苏。 烧伤部位治疗包括局部抗生素治疗、彻底清洗、抬高躯体，有时需要皮肤移植。常常需要深切康复治疗，包括关节活动范围练习和夹板固定。 病因： 热烫伤可由外源性热源引起（火焰、液体、固体物质或气体）。火焰可以导致毒性物质吸入。 放射性烧伤大部分是因长期暴露于太阳紫外线或其他紫外线放射源或X线或其他非太阳放射源。 化学烧伤可由强酸强碱（石灰水、水泥）、苯酚、甲芬、芥子气或磷和某种石油产品。引起的皮肤或深部组织坏死可以在几个小时内迅速进展。 电击伤由电流通过产生的热所致。尽管最小的表观是皮肤损伤，电击伤可能广泛导致导电性组织的深层组织损害，如肌肉和神经。 病理生理： 烧伤引起蛋白变性和凝固性坏死，在凝固性烧伤组织周围血小板聚集，血管收缩和边缘性灌注的组织（淤滞区）可能发生坏死。在淤滞区，组织充血和发炎。 正常表皮屏障的破坏使得细菌侵入和大量液体丢失。破坏组织常出现水肿而进一步加重容量丧失。由于损伤皮肤热调节功能丧失和液体蒸发导致热丢失显著。 烧伤深度 Ⅰ度烧伤是局限在表皮。 部分深度烧伤 （Ⅱ度）累及部分真皮，并可再分为真皮表层和深层。 表层部分烧伤累及乳突状真皮层（更浅表）。这类烧伤在1～2周内恢复且极少留疤。修复往往从衬着汗腺管和毛发的表皮细胞开始，这些细胞向表面移行生长，并与临近腺体和毛囊相接。 深度部分烧伤 （Ⅱ度）累及深部真皮，需≥2周才恢复。修复只从毛囊开始，通常有瘢痕形成。 全层烧伤 （Ⅲ度）往往累及真皮全层并累及皮下脂肪层。愈合往往从周围开始，除了小面积烧伤，一般需要手术切除和皮肤移植。 并发症 全身性 按占体表面积计算，累及百分比越大，发生全身并发症的危险越大。 严重全身性并发症和死亡率的危险因素为：最常见的全身并发症为低血容量性休克和感染。 代谢异常 、低温、梗阻性肠绞痛。 焦痂是深度烧伤导致的坚硬坏死组织。肢体四周全层性烧伤可以引起缩窄性焦痂。缩窄性焦痂限制水肿的组织膨胀，相应组织压力增高，最终引起局部缺血。缺血则威胁肢体和指趾的存活，而喉部焦痂可以限制呼吸。 瘢痕和缩窄是由于深部烧伤的自发性修复可以引起过度的颗粒状组织增生。如果烧伤局限在关节和手部、腿部或腹部附近，其功能可以严重受损。感染可以引起瘢痕，部分病例形成蟹状肿胀，尤其在深色皮肤。 Ⅰ度烧伤：皮肤呈红色，轻压后出现明显和广泛的苍白，疼痛和触痛；一般不发生小囊和水疱。 表浅的Ⅱ度烧伤：加压后发白，疼痛、压痛，24小时内出现小囊和水疱，小囊和水疱底部呈现粉红色然后出现纤维渗出。 深Ⅱ度烧伤：呈现白色，红色或红白相间，较浅Ⅱ度烧伤，压之少见发白和无疼痛和压痛，针刺感常被认为是压力而不是一种针刺。小囊和水疱可能出现。这类烧伤属于干性。 全层烧伤：可以表现为苍白柔软样，黑色焦炭样，棕色皮革状或因为红细胞沉积于皮下而鲜红色。苍白色全层烧伤除了皮肤受压不变白，其他如正常皮肤。全层烧伤常无痛觉或痛觉下降。毛发可以容易地从毛囊拔除，通常没有小囊和水疱，有时需要几天的时间才能区别全层烧伤和深Ⅱ度烧伤。 住院患者进行实验室和胸片检查 烧伤的部位和深度要记录在烧伤图上，表现为深Ⅱ度或Ⅲ度之间应该按照Ⅲ度处理直到诊断明确。 烧伤面积应根据BSA的比例进行计算。对于成人，占体表面积的百分比根据九分法进行估计。对于较小的弥散性烧伤，可根据病人的手掌面积进行估计，手掌面积约1%体表面积。儿童一头部较大，股部较小，所以烧伤面积应根据Lund-Browder表更精确的进行估计。 如果病人需要住院，应检查血红蛋白和血细胞比容（Hct），血浆电解质、肌酐、尿素氮、白蛋白、总蛋白、磷酸、和离子钙；心电图、尿液肌红蛋白分析、胸部X线；尿液呈暗黑色，潜血试验阳性，涂片无镜下红细胞提示肌红蛋白尿。这些检查应定期复查。有肌红蛋白尿者需评估肌间隔。 创面渗出物，创面愈合不良，全身感染征象。发热和白细胞增多在无感染的烧伤患者中很普遍，因此不是发生脓毒症的可靠依据。如果诊断不明，组织活检可以明确感染，而创面表面异物或渗出物培养并不可靠。 治疗 烧伤>10%BSA静脉输液 创面清理、敷料和系列评估 支持疗法 转运或转诊经选患者至烧伤中心 深层部分皮层烧伤和全皮层烧伤的手术和物理疗法 初始治疗 应在院前开始，首要的是同其他外伤一样进行ABC（气道通畅、人工呼吸、维持循环），建立气道、支持通气、100%的O2治疗可能的烟雾吸入。进行的烧伤应该被快速熄灭，易燃和热的物质应立即祛除。所有的衣物也应除去；化学性物质除了粉末应当用水冲洗，粉末应在弄湿前擦去。由酸、碱、有机物（苯酚、甲芬）应当用水持续冲洗20分钟以上，直至原始的溶液被冲赶干净为止。 静脉输液 休克病人和烧伤>10%BSA的病人应进行静脉输液，如果可能，应在1~2根未烧伤皮肤的外周静脉插入14G或16G的静脉导管。静脉切开由于感染风险高应当避免。 根据临床休克治疗指南指导初始的液体复苏。如果休克不存在，液体治疗的目的是为了补充丢失的液体和维持补液。 用Brooke公式（2ml/kg/%BSA烧伤）或Parkland公式（4ml/kg/%BSA烧伤）用于估计需要补充丢失液体的量，要求在烧伤后（不是送入医院后）第一个24小时给予液体。两种公式均用乳酸林格液。 如一个100kg、50%BSA烧伤的病人，用Brooke公式应该在24小时内给予2×100×50=10 000ml的液体。这个量的一半5L应该在损伤的第一个8小时内给予，余下的在16小时内给予。 临床上，这些公式只是个开始，而输液速度要根据临床反应调整。尿量通常用留置导尿测定，是临床反应的常用指标。目标为成人≥30ml/h，儿童0.5-1ml/（kg·h）。 当给予经典大量液体时，避免液体超负荷和继发心力衰竭也很重要。各种临床指标包括尿量、休克体征、心衰体征应至少每小时一次记录在观察表上。 有些医师在12小时后，对大面积烧伤患者、年幼或老年患者，或有心脏疾病，并需要较大流体体积的患者，给予胶体。 如果已经给予大量的晶体液后病人的尿量仍然不足，应请示烧伤中心。胶体复合物可能对这样的病人有效。已给予大量的晶体液后尿量仍然不足的患者有发生复苏并发症包括腔隙综合征的风险。 任何年龄发生横纹肌溶解综合征可通过大量补液保证尿量达到0.5-1ml/（kg·h）（儿童），一些专家推荐1L静脉液体中加入50mEq NaHCO3（8.4%溶液中一个50ml安瓿碱化尿液），直到肌红蛋白从尿中清除干净。 初始创面治疗 麻醉后，用肥皂和清水清洗伤口，清除所有疏松碎片。水温应为室温或更暖以避免诱导低温。除了手掌、手指和足底的小水疱外，水疱应被清除。如果病人要被转至一个烧伤中心，使用干净、干燥的敷料（烧伤膏将干扰接受单位对创面的评价），保温和适量使用阿片类药物将使病人感到舒适 。 清理创面及最终治疗人员评估后，可进行烧伤局部治疗。对于浅部分烧伤，仅局部治疗便足够。所有深度部分烧伤和全层烧伤最终都应行手术切除和植皮，但是在过渡期适合局部治疗。 局部治疗可以是覆盖抗菌软膏（如1%磺胺嘧啶银）、含银商业敷料（如缓释纳米晶体银敷料），或是生物合成创面敷料（也成为人工皮产品）。局部软膏必须每天更换，磺胺嘧啶银可引起短暂的白细胞减少。浸银敷料必须保持湿润并只能每3天换一次。人工皮产品不需常规更换，但会导致下层化脓而不得不祛除，尤其是在深部烧伤。烧伤的四肢要抬高。 在发病前全程接种的病例和之前5年内未接受破伤风类毒素的病例给予破伤风类毒素（0.5ml皮下或肌注），较久以前接种类毒素和未接受全程接种的病例应给予破伤风免疫球蛋白250U肌注并同时给予活性疫苗接种。 可能有必要行焦痂切除术，以促进合适的胸部扩张或肢体灌注。然而缩窄性焦痂很少在最初几个小时威胁四肢存活，所以如果几小时内将要转入烧伤中心，焦痂切除术可以延缓进行。 支持治疗 治疗低体温，缓解疼痛。静脉应用鸦片类药物（如吗啡、芬太尼）。电解质丢失可通过补充Ca、Mg、K或磷酸（PO4）来治疗。 对于烧伤>20%BSA或原先存在营养不良的病人应给予营养支持，尽早建立饲管。一般很少需要肠道外营养。 住院和转诊 初始治疗和病情稳定后，应判断是否需要住院治疗。需要烧伤中心的最佳门诊治疗，来治疗： 此外，病人应该住院治疗：许多专家建议除了Ⅰ度烧伤面积<1%BSA的病人，所有的烧伤病人均应该由有经验的医生治疗，所有烧伤>2%BSA的病人应进行简单的住院观察。保持恰当的镇痛处置和运动对许多病人和看护者可能会有困难。 <2岁的儿童和>60岁的老人 家庭护理条件差（如在家无法持续抬高手或足）的病人也应考虑住院治疗。 全层烧伤面积>1%BSA 部分烧伤>5%BSA 手、面部、足或会阴部烧伤（部分烧伤或更深度） 感染 不需要预防性抗生素应用。 对于存在明显感染的病人在第一个人5天内开始的抗生素经验治疗应能够覆盖葡萄球菌和链球菌（如万古霉素）。5天后发生的感染应使用更广谱的覆盖G-和G+的抗生素治疗。根据细菌培养和药敏进行调整。 外科手术 对于2周内不可能愈合的病人，包括最深层的部分烧伤和所有全层烧伤，外科手术应该考虑。 焦痂应尽可能在3天内清除，有助于预防脓毒症发生和促进早期创面移植，从而将缩短住院时间和促进功能恢复。 如果烧伤是广泛的和影响生命的，大块焦痂应首先切除并尽可能完成烧伤面的关闭。 完成切除焦痂后，开始移植，最理想是用部分烧伤病人的自体移植（病人皮肤），它将是永久性的。自体皮瓣可以片状种植（皮肤固体片），或网眼状皮片（拉伸供体皮片以覆盖较大面积，上面做成多个距离规则的小切口）。 网眼状皮片用于烧伤>20%BSA、供体皮肤较少而烧伤表面不太需要考虑外观的区域。网眼状移植物外表不平整，呈网格状。有时出现增生过度的瘢痕。 烧伤>40%BSA时供体皮肤可能不够，故暂时使用人工真皮再生样板。也可暂时应用异体移植（可存活的皮肤常来自于尸体）或异种移植（如猪皮），他们将被排异，有时在10~14天内发生，两种移植物最终都须用自体移植物替换。 当肌间隔水肿，间隔压力升高至>30mmHg需进行筋膜切开术。 物理治疗 理疗在入院时即开始，有助于减少瘢痕和挛缩，尤其对于身体表面皮肤张力高或频繁运动的部位（如脸、手）并且使功能达到最佳。当水肿消退，主动和被动运动变得较为容易，每天1~2次直至移植。移植后，常暂停运动3天，然后再开始。在部分或全层烧伤中受影响的关节应尽可能给予夹板固定于功能位，并持续固定（除了运动）至完成移植并开始愈合。 门诊治疗 治疗包括保持创面干净，尽可能保持烧伤躯体抬高，应用软膏敷料并每日进行更换。先用软膏然后覆盖干燥不粘的纱布敷料并加压包扎。银敷料需每3～7天更换一次。敷料更换仅需祛除老的换上新的。生物合成创面敷料在没有化脓时无需更换。其表面仅覆盖干纱布，干纱布需每天更换。 根据烧伤严重度制订门诊随访表，（很小的烧伤，初始随访在24小时内，后5~7天1次）。包括必要的清创、重新评价烧伤深度，对理疗和移植的需求。若有感染，如伤口边缘红肿扩大、化脓性渗出物增多、疼痛加剧、创面外观改变出现黑斑或红斑，患者应及早复诊。一旦出现这些症状，要立即进行医疗评估以防万一。2~60岁健康人的轻度蜂窝组织炎可以进行门诊治疗，而其他性质的感染住院可能更好。 参考文献 1. 烧伤治疗学. 2.徐荣祥, 许增绿 -烧伤湿性医疗技术对表皮再生干细胞作用的研究 中国烧伤创疡杂志, 2000 3.罗斌杰, 李罗珠, 陈传俊. 冲洗清创对大面积烧伤残余创面合并金黄色葡萄球菌感染的疗效观察现代诊断与治疗, 2016 4.陈旭, 覃凤均,陈辉, 等.MEEK 植皮技术在修复大面积深度烧伤创面中的应用. 2016 5黄润文，黄敏，李玲. 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