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火凤凰翻译组出品 李昶 天津市第五中心医院 传统观点认为急性肾损伤（AKI）后的肾功能恢复，是指患者成功地度过急性肾损伤的严重阶段，并恢复到发病前的肾功能状况。近期研究提示，那些AKI幸存的患者仍然持续面临不良预后的风险。风险包括新发的慢性肾脏疾病（CKD）、既往存在的CKD的进展、肾疾病终末期（ESRD）及死亡。AKI幸存者通常存在较具挑战性的临床经过，医疗护理人员及研究者必须建立一种包含AKI预后所有可能性可操作的定义。 尽管ESRD为CKD病程的终末阶段，但幸运的是仅仅发生于小部分AKI幸存者，AKI后患者更常见的结局是进展为无需透析的CKD。AKI幸存者进展为CKD的发病率可能被低估了，部分原因是在后续随访中没有规律地监测肾功能变化所致。这种情况更是受到各种不同肾功能恢复定义的影响。最终，即使可以获得一系列肾功能评估，但在短期出现肌肉消耗疾病时，仍然使用肌酐清除率来评价肾小球滤过率，就增加了过高评估肾功能的风险。Prowle及其合作者研究指出，在校正了慢性重大疾病血清肌酐浓度的混杂影响后，潜在性CKD诊断增加了135%。 大型登记中心的数据分析表明，危重病并发AKI后具有发生CKD的风险。一项针对2005-2011年瑞典纳入130,134例危重患者随访1-7年的重症监护队列研究显示，经历过AKI而新发生CKD（患者已排除入院前CKD）和ESRD相关风险比没有AKI患者分别高7倍及22倍。CKD 1年发生率为6%（95%CI 5.1-7.0）,5年发生率10.5%（95%CI 8.5-13.0），对应时间点ESRD发生率分别为0.44%（95%CI 0.18-0.24）及1.8%（95%CI 1.6-1.9）。由研究得到的确切数据已经说明AKI及随后的CKD具有相关性，20-40%AKI幸存者可发展为CKD。 诸多因素影响了AKI后肾功能变化轨迹。AKI后快速恢复者相较于恢复缓慢患者，CKD发生率较低[11]。在一项纳入17000患者的队列研究中，作者观察到AKI最初阶段后恢复的5种形式：早期恢复，肾功能持续好转（26.6%）；完全未恢复（26.5%）；7天后延迟恢复（9.7%）；早期恢复后复发/复发后最终恢复（22.5%）；以及复发无法恢复（14.7）。Schiffl和Fischer研究指出，26%的肾功能未恢复的AKI幸存者在出院时能进一步好转，10.7%能够达到预期的GFR水平；所有的转归都发生在第一年。一项关于住院患者研究显示，AKI3个月后92.5%的患者肌酐能恢复到基线水平，7%部分恢复，0.6%未恢复。RIFLE F级恢复率更低（p<0.001）。 急性疾病质量倡议（ADQI）已经提出了共识性的AKI后肾功能恢复的定义（表1）。新提出的推荐定义区分了快速恢复、延迟恢复，并提供了AKI后/CKD前疾病分期的框架。一旦得到确认，该方案将有助于肾功能恢复命名的规范化，以及能够设计稳妥的实验以检测肾功能恢复，并以此结果作为评价若干候选干预措施。 AKI后幸存者肾功能最佳随访方案存在争议。在一项需要透析的AKI患者出院后的队列研究中，Harel等人研究显示只有很少一部分患者在他们出院后的几周里看过肾脏病医生；然而，在肾脏病医生处就诊与提高生存率是有关联的。虽然这直观的看起来要求所有的AKI后无血液透析要求患者就诊于肾脏医生是有益的，但是，更高的医院相关性AKI发生率使其行不通。而且，许多AKI幸存者具有良性临床过程，故选择高风险患者是必须的。目前，只有有限的信息用来预测AKI幸存者的不良预后发生率，因此可靠度生物标志物用来预测结果对于临床医生来说将具有重要意义。针对AKI后幸存者随诊已经建立了很多中心。加拿大的一项正在进行的AKI幸存者（KDIGO2阶段或更高阶段）多中心、随机研究对比了AKI后1年专门门诊和普通门诊[随机对照试验，政府NCT02483039]。我们等待这个实验提供更多的证据以澄清临床治疗中哪个是最重要的部分。 同时，我们建议严重AKI患者，KDIGO3期以及那些确定需要进行肾脏期待治疗的患者，在出院后30天内根据患者个体化需求接受肾脏病医生的目标随访。这样的随访包括肾功能/肾损害的重新评估，关注血压控制和心血管危险因素，调整药物，以及针对AKI早期的患者教育。 表1 急性肾脏疾病（AKD）假设恢复轨迹。急性肾脏疾病在许多患者是源于急性肾损伤未在7天内恢复。AKD的恢复轨迹主要依赖于疾病初始价段的严重程度。这里，一系列假设恢复轨迹代表典型的AKI到AKD的发展过程。AKI 3期可以慢慢进展为AKI 2期，并发展为AKD （1）。AKI 1期可能发展为AKI 3期，然后在发展为AKD 1期前快速发展为AKI 1（2）。持续AKI（＞48小时）可能伴随一段时间肾功能持续恢复（*），然后经历第二次AKI（**）导致AKD（3）。AKI 2期可以快速恢复（4）。亚急性AKD可能发生于最初7天内慢性肾功能恶化，严格意义上讲没有达到AKI标准，后发展为AKD 3期（5）。这一轨迹可以在长期肾毒性药物（如，氨基糖甙类抗生素）治疗中观察到。改编自急性透析质量倡议。 OS用户如果觉得本文不错，请赞赏 传播最前沿的急危重症学术资讯，侧重临床实用性，我们一直在努力 |
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