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最近翻开百度，发现近几年出现多例120接诊医生“误判”病人死亡的新闻。由于新闻工作者对医学认知的局限性，类似事件的报道未必准确。 可每当看到类似新闻，总是感慨万千。在ICU工作10余年的我，能亲身感受到急救团队的执著和酸楚，也能深深体会到生命的顽强和脆弱。当然，多年来也积累了些许临床抢救的经验，结合这类事件和大家探讨一下，以期共勉。 我们知道，死亡本身，其实是生物个体生命的终结。即使出现心脏骤停，也并不代表生命的终止，死亡是具有一定阶段的过程。这个时候我们可以通过人工的方法重新建立呼吸和循环，让生命的器官重新得到血供和氧供，从而让病人的生命得到恢复。当生命无法挽回，我们医师会在个体化、精准化的抢救治疗结束后宣布临床死亡。 按照传统标准，宣布死亡的依据是呼吸、心跳停止。因此，我们首先要明确心跳是否存在。我相信，急救医师即使临床经验不足，甚至心肺复苏不标准，识别心跳骤停的基本功总是有的。识别心跳骤停的方法很多，可以触摸脉搏，观察意识、呼吸、瞳孔、面色，测量血压，听诊心音等。美国心脏协会发布的心肺复苏指南虽然每五年都要更新一次，但对于医务人员来说，识别心跳骤停的基本方法却没有更改过，那就是评估反应、触诊脉搏、检查呼吸。 一旦患者无反应，无呼吸或仅是喘息，且不能在10秒内明确感觉到脉搏，就视为心跳骤停。不知大家注意没有，指南中总是强调首先评估患者的反应，从未将无意识作为首要的识别依据。无意识和无反应不一样。对于我们医务人员，当我们轻拍重喊时，只有Glasgow评分3分才是无反应。很多病人也许不睁眼，不发声，但肢体有过伸或屈曲的动作，虽属于无意识，仍属于有反应。再者，心跳骤停早期可能出现叹息样喘息或短暂的全身性癫痫发作，这种特殊表现若不能准确识别可导致抢救延迟。另外，触摸脉搏时，指南中也从未将无脉搏作为其中的识别依据，总是强调“不能在10秒内明确感觉到脉搏”。这是因为通过大动脉搏动来判断是否存在心跳骤停准确度较低，高达45%的医护人员在心跳骤停时不能准确地评估大动脉的搏动，往往花很长时间去检查脉搏并且不能确定其存在与否，还可能会影响心肺复苏的有效时间。 因此，识别心跳骤停这件事情由于评估的时间窗太窄，做到精准化并不容易，没有一定的知识储备是不行的。进而，当宣布死亡时由于要确定心跳完全停止、自主呼吸完全消失，对呼吸和脉搏的评估要求更高。再加上周围环境的喧嚣、家属的寄托、医患信任的缺失、急救团队心理素质的影响等，即使技艺满身，也不能保证万无一失。所以，“细致入微、举重若轻”方显急救团队的大智慧。 也许大家会说，现场有心电图就好了。的确，排除导联脱落的前提下，心电图显示直线可以支持患者心跳停止，发现室颤更有它的抢救价值。但不论心电图还是除颤仪，当显示心律规则，就一定有自主心跳吗？当然不是，无脉室速、无脉电活动时可以出现心律规则，但没有自主心跳。因此，心电图对于早期的识别抢救不理想，也不能明确识别出自主循环恢复。 不知道大家是否有过这种冲动，当遇到脉搏触诊不明确的患者，真想“扒开”患者的胸廓，看一眼心脏到底有没有运动。可惜这是做不到的。不过，已经有一种方法可以接近这种想法了，那就是超声。理论上超声才是诊断心跳骤停的“金标准”，可直观地观察到心脏运动是否存在或消失，才能真正做到“先瞄准后开枪”。不远的将来，微型的超声借助于手机就能看到心脏是否运动，对于早期的识别抢救或抢救后进一步判断的依据有了更确切的评估方法。 当然，心电图和超声可以互相补充。有些病人因肥胖、气体干扰等因素无法通过超声清晰显示心脏运动，这时候通过心电图终止抢救的价值就增加了。只是，超声显示清晰，对医生的帮助虽大，但难存入病历，无法成为医患纠纷防火墙的客观证据。倘若现场即有超声又有心电图，我们的判断依据会更充分，急救时会更准确而有序。目前全国已经针对急诊医师和ICU医师进行广泛的超声培训，这个愿望不会远的。 谈到这里，拿这类患者来说，也许患者因脑血管疾病或重型颅脑损伤出现双侧脑疝，影响生命中枢，进而双侧瞳孔散大，血压、呼吸不正常。假设急救医师仅仅通过评估意识、脉搏、呼吸、面色、瞳孔等来判断心跳是否存在，会很不准确。或许无反应、瞳孔散大、呼吸不正常、面色苍白仅仅是颅脑疾病导致的？即使血压正常，触诊脉搏的准确度又那么低，会让人误以为患者出现心跳停止，这对于早期抢救无害，但对于简单抢救后宣布临床死亡就悲剧了。况且人们也总有一个缺点，总是相信自己愿意相信的事情。倘若医师基本功不扎实，经验不足，这种误诊确有可能。 不过，我依然相信急救医师是专业并严谨的，是尽职尽责的。判断不准确或是因为缺少评估更准确的工具。有了这些工具和平素不懈的训练，我们的工作征途将不再荆棘满地、布满陷阱，以后在生命的评估中就可以保证质量，防止差错。 无论急诊医师还是ICU医师，都希望通过我们的努力帮助我们的病人渡过难关，战胜死神。曾经多少个白天和夜晚，目睹生命如流星般陨落，抑或生命之花重新绽放。期间或有遗憾，或有艰辛，但无论如何，扎实的基础始终不曾懈怠，亦未曾停止前进的脚步。 参考文献 1. 刘大为, 王小亭. 重症超声[M]. 北京:人民卫生出版社, 2017. 234-236. 2. 王增武, 董颖. 2015年《AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读[J]. 中国循环杂志, 2015, 30(11): 8-12. |
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