【原】ERS/ATS急性呼吸衰竭无创机械通气临床实践指南

2009-2013年，100万例美国重症患者住进ICU治疗。在这一过程中，患者年龄、BMI、死亡风险的趋势都在增加，脓毒症、昏迷、肺气肿、充血性心衰、糖尿病酮症酸中毒患者人数在增加，哮喘、胸痛、冠脉搭桥、中风者在减少。使用无创机械通气（NIV）的比例也在增多，但RRT、输血、抗菌药物、并发症、住院时间、院内死亡整体在减少（Chest. 2017 Aug 8）。

本期话题：

NIV在急性呼吸衰竭（ARF）患者中的应用。

日前，欧洲呼吸学会（ERS）与美国胸科学会（ATS）在《欧洲呼吸杂志》上联合发表了ARF患者无创通气指南。该指南采用PICO(population–intervention–comparison–outcome)范式对11个临床相关问题进行了解答。推荐意见整理如下：

问题1：NIV是否应用于COPD急性加重？

问题1a：NIV是否应用于COPD急性加重导致的急性呼吸衰竭（ARF）以防止发展为呼吸性酸中毒？

推荐意见：

• 我们建议NIV不适用于COPD急性加重患者中无酸中毒的高碳酸血症患者（条件性推荐，低质量证据）。

推荐理由：

• 最近的几项研究表明表明双相气道正压NIV不减少死亡率（RR 1.46,95％CI 0.64-3.35），不减少对插管的需要（RR 0.41,95％CI 0.18-0.72）。鉴于缺乏持续的证据证明对没有酸中毒患者的益处和潜在的危害，委员会决定在这一环境中对双相气道正压NIV提出有条件的建议。

问题1b：NIV是否应用于由于COPD急性加重而导致的急性高碳酸血症呼吸衰竭？

推荐意见：

• 我们推荐双相气道正压NIV用于由于COPD急性加重导致急性呼吸衰竭引起的急性或慢性急性加重呼吸性酸中毒（pH≤7.35）（强烈推荐，高质量证据）。

• 我们建议在认为需要气管内插管的患者中进行试验性双相气道正压NIV机械通气，除非患者立即恶化（强烈推荐，中等质量证据）。

实施考虑：

• 当pH值≤7.35，PaCO2>45mmHg，呼吸频率> 20-24次/min时，应考虑双相气道正压NIV， 尽管采用标准药物治疗。

• 双相气道正压NIV仍然是住院期间COPD患者发生呼吸性酸中毒的首选。对于NIV试验没有pH的最低阈值显示该实验是不适当的; 然而，pH越低失败的风险越大，患者必须非常密切监测，如果没有改善，可以快速获得气管内插管和有创通气。

问题2a：应该在由于心源性肺水肿引起的急性呼吸衰竭中使用NIV吗？

推荐意见：

• 我们建议对心源性肺水肿引起的呼吸衰竭患者提供双相气道正压NIV或CPAP。（强烈推荐，中等质量证据）。

问题2b：在住院前是否应试验性使用CPAP进行以防止心源性肺水肿引起的ARF患者恶化？

推荐意见：

• 我们建议在院前对心源性肺水肿引起的ARF患者使用CPAP或双相气道正压NIV（条件性推荐，低质量证据）。

问题3：NIV是否用于由于急性哮喘引起的ARF？

推荐意见：

• 鉴于证据的不确定性，我们无法就由于哮喘引起的ARF使用NIV提出建议。

问题4：NIV是否用于免疫缺陷患者的ARF？

推荐意见：

• 我们建议免疫功能低下的ARF患者早期使用NIV（条件性推荐，中等质量证据）。

问题5：NIV是否用于新发的急性呼吸衰竭？

推荐意见：

• 鉴于证据的不确定性，我们无法就由于新发的ARF使用NIV提出建议。

问题6：NIV是否用于手术后ARF的患者中？

推荐意见：

• 我们建议在手术后ARF患者使用NIV（条件性推荐，中等质量证据）。

问题7：NIV是否用于接受姑息治疗的ARF患者？

推荐意见：

• 我们建议将NIV提供给癌症终末期或其他疾病终末期的呼吸困难患者（条件性推荐，中等质量证据）。

问题8：NIV是否用于由于胸部创伤导致的ARF？

推荐意见：

• 我们建议胸部创伤引起的ARF患者中使用NIV。 （条件性推荐，中等质量证据）。

问题9：NIV是否用于由于流行性病毒性疾病引起的ARF？

推荐意见：

• 鉴于证据的不确定性，我们无法就此提出建议。

问题10：NIV是否用于有创机械通气拔管后的ARF？

问题10a：NIV是否用于预防拔管后的呼吸衰竭？

推荐意见：

• 我们建议NIV用于预防拔管后有呼吸衰竭高风险的患者呼吸衰竭 （条件性推荐，低质量证据）。

• 我们建议NIV不应用于防止非呼吸衰竭高风险的拔管后患者 （条件性推荐，低质量证据）。

问题10b：NIV是否应用于治疗拔管后发生的呼吸衰竭？

推荐意见：

• 我们建议NIV不应用于治疗已确定的拔管后呼吸衰竭的患者（条件性推荐，低质量证据）。

问题11：NIV是否用于帮助有创机械通气的患者脱机？

推荐意见：

• 我们建议NIV用于帮助高碳酸血症呼吸衰竭患者的机械通气脱机（条件性推荐，中等质量证据）。

• 我们对低氧血症患者不做任何推荐。

附件

S1.NIV技术指导文档（英文版），介绍无创呼吸机、呼吸机模式、监护、镇静、气管镜等内容。

关注急诊医学资讯后，发送关键词050直接下载该资料，发送关键词051直接下载指南原文。

S2.点击后方链接阅读相关指南：日本呼吸病学协会无创正压通气指南

S3.点击后方链接观看：无创呼吸机操作视频

S4.机械通气患者五步法脱机方案（J Crit Care. 2017 Jul 12. pii: S0883-9441(17)30269-1. ）

1.脱机试验前24h避免液体正平衡。

2.ICU内每日中断镇静，在此期间，评估：

①引起急性呼吸衰竭的潜在病因有无改善或好转；

②血气交换充足：FiO2≤0.4时PaO2>60mmHg，呼气末正压≤8cmH2O；

③使用低剂量（多巴胺或多巴酚丁胺≤5μg/kg/min，或去甲肾上腺素≤0.05μg/kg/min）或无血管活性药物；

④无颅内压增高表现。

3.评估脱机预测因素

在1-3min自主呼吸试验（SBT）中记录以下呼吸机参数：①呼吸频率/潮气量比（f/VT）（半卧位，1min）；②最大吸气圧力（MIP）与最大呼气压力（MEP）。

4.T管试验（30-120min）

f/VT<105次/L/min、MIP<-30cmH2O的患者经予30min T管试验（接T管，给氧维持SpO2>90%）。在对SBT充分耐受（呼吸频率<30次/min，SpO2>90%，心率<130次/min；无血流动力学不稳定（收缩压或舒张压变化<20%）；无意识改变（嗜睡、昏迷、焦虑）；无呼吸窘迫及出汗；无增加呼吸做功征象（如使用辅助呼吸机或胸腹肌矛盾运动）者予以拔管。不耐受者继续予机械通气，次日再行脱机试验。

5.本步骤仅用于一些特定患者，在此情况下患者符合使用NIV标准：

①连续脱机试验失败超过1次；

②充血性心力衰竭；

③COPD；

④拔管后上气道喘鸣而不需紧急再插管者；

⑤肌无力及咳嗽无力者

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始于2013年同名新浪微博，火凤凰翻译组基地，水麒麟工作室挂牌机构，中国医疗自媒体联盟会员，提出并建立国内首个云编辑部，开发急诊与重症医学辅助诊治决策系统，创作医护人文，传播医学科普，推送会议与学科资讯，提供专业咨询服务。