【原】如何解读2017仅胸外按压的心肺复苏指南更新？

最近，AHA与ILCOR对成人基本生命支持作了小范围更新，其中篇幅较大的是讨论胸外按压时是否需要进行通气（人工呼吸）。

更新的指南较以往更加强调仅胸外按压的CPR（compression-only CPR，CO-CPR）。以往公众甚至医务工作者可能对CO-CPR不是很了解，认为做CPR时一定要人工呼吸。但实际上操作人工呼吸存在很多阻力，新近的研究发现做不做人工呼吸对病人的预后差异是没有统计学意义的。尽管AHA强调进行统一的CAB培训更有利于公众记忆，但毕竟证据为上，CO-CPR得到强有力的证据支持，公众也更愿意对心脏骤停的病人进行按压，而不是吹气。CO-CPR还被叫做hands-only CPR，相比之下，用compression更加体现了按压，而人工呼吸也得借助于手，因此以compression起头相比hands更加适合于表达只按压而不吹气。

美国红十字会hands-only CPR操作视频

本次更新的成人CO-CPR指南包括两个方面，一个是调度员方面电话指导CO-CPR，另一个是旁观者方面实施CO-CPR。指南小组根据生存率和神经预后两项指标对当前累及的RCT研究进行了分析。

1.神经功能

证据采纳的是2010年发表在N Engl J Med的华盛顿+伦敦三家EMS的多中心RCT研究：

Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010; 363: 434–442

该研究表明，调度员指导的CO-CPR与传统15:2CPR（注意哦不是30:2）相比没有体现神经功能预后上的优势（RR=1.25，95%CI跨1）。但是指南小组评价其证据质量是低的，因为三个试验中心有一个并没有给出神经预后数据，结论被描述为serious imprecision。观察该研究的数据发现，他们的EMS响应速度很快，从调度至急救车到达现场的中位时间仅6.5分钟，这个速度是快的！可以想象，在如此短的时间不吹气，仅给予CO-CPR是可行的。

2.生存率

证据采纳的是三项RCT研究：

• Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000; 342: 1546–1553（急救车中位反应时间4min）

• CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010; 363: 423–433（调度至急救车到达现场的中位时间6.5min）

• Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010; 363: 434–442（调度至急救车到达现场在8min之内的占约50%）

发表在2010年Lancet杂志上的meta分析（Lancet. 2010; 376: 1552–1557）对上述研究进行了数据分析，CO-CPR组出院生存率（14%）较传统CPR组（12%）更高（RR1.22，95%CI=1.01-1.46，固定效应模型，p=0.04）。但把出院存活与30天存活的数据合并后，meta分析发现两组生存率差异没有统计学意义。然而，上述研究质量也被认为是低的，其中的理由是有研究缺失了不少关于生存预后的数据。

基于研究数据，meta分析及可操作性，指南小组最终强烈推荐调度员电话指导进行CO-CPR，但证据质量为低。也就是说，仍然可以继续进行更完美的临床试验。有一种可能性是，如果证据质量提高却得出的结果相反，那么未来指南仍然有可能变更。此外，要注意到上述传统CPR是15:2而不是当前的30:2，前者意味着相对更长时间的中断按压。可是，指南小组认为以往研究均释放出支持CO-CPR的信号，同时认为虽然譬如窒息性心脏骤停可能需要进行人工呼吸以增加生存机会，但对于不会人工呼吸的人来说，调度员电话指导做正确的人工呼吸可能有很大难度，搞不好会造成把气吹进胃内，在急救人员到来前相对会减少按压的时间。

因此，笔者认为当前指南更加支持调度员指导CO-CPR并弱化了人工呼吸的作用。但读者们一定要心知肚明，任意推荐意见都是有条件限定的，没有放之四海而皆准的道理。仔细去查阅原始引用的研究是很有必要的，那些研究是存在诸多不足之处的。国/地区内外交通顺畅性及医疗发展水平也明显存在差异。增强公众普及胸外按压并人工呼吸依然十分必要。目前还有个关键问题没有搞清楚：对疑似心脏骤停的病人实施CO-CPR虽然目前比较认可，但是人工呼吸也不能一刀切就扔掉，究竟延迟多长时间开始给予通气才会增加死亡风险？这是确定人工呼吸时机的重要命题。

CO-CPR在日本开展的较为成功。从2006年开始，日本调度员电话指导的CPR从传统方式转为CO-CPR，并且从2013年开始开展45-90min的公众CO-CPR培训。从2005至2012年，在EMS到达前，全国81.6万例OHCA患者中30.6%接受CO-CPR，12.3%接受传统CPR。每百万人口心脏骤停者存活并具有良好神经功能预后的比例在8年间提高了47倍。尽管如此，数据显示很多调度员指导的CPR仍然包括胸外按压和人工呼吸，反映了新的指南在EMS系统内部实施存在难度。

关于旁观者CO-CPR的证据质量整体较低，多项研究存在很多不足。国际复苏联合委员会继续推荐旁观者对所有心脏骤停的病人实施胸外按压，并同时建议曾接受过培训的且会操作的并且愿意操作人工呼吸的旁观者在胸外按压时给予人工呼吸。对于这一点，ILCOR认可人工呼吸对胸外按压的额外益处，尤其是当EMS反应间隔较长或者由窒息引起的心脏骤停时。AHA则推荐未接受过培训的旁观者在或不在调度员指导下操作仅胸外按压的CPR，而接受过胸外按压CPR培训的旁观者，推荐操作仅胸外按压的CPR，同时接受过按压和通气（人工呼吸）培训的旁观者，除了进行胸外按压外，还有理由实施通气（人工呼吸）。

CO-CPR推荐强度的提升增加了科普培训的压力：我们到底要不要给公众做人工呼吸的培训？如果接下来几年又有新的突破性研究支持按压+人工呼吸，我们该给公众一个怎样的交代？在这一系列问题面前，我们需要重新审视指南所引用的证据本身。

相关术语：

Compression-only CPR	Chest compressions without active ventilation (eg, mouth-to-mouth ventilation, bag-mask ventilation, or ventilation via an advanced airway)
CPR with ventilation	Chest compressions with PPV; this includes a variety of chest CV ratios and continuous chest compressions with ventilations delivered without pausing chest compressions.
Continuous chest compression CPR	Chest compressions delivered without pausing for ventilation. PPV may (often at 10 breaths per minute) or may not be provided. Maintenance of airway patency may enable passive ventilation.
Dispatch-assisted CPR	A bystander provides CPR under telephone instruction by an EMS dispatcher, most often compression-only CPR. Alternative terminology for these dispatchers includes telecommunicators, ambulance communication officers, emergency medical communicators, and call handlers.