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背景 精神状态改变和谵妄是急诊中常见且具有挑战性的问题。鉴别诊断广泛而困难，系统评价十分必要，以明确诊断，并予适当治疗。中毒性谵妄是常见的原因之一，尤其是抗胆碱能的莨菪烷类生物碱（或称颠茄生物碱：东莨菪碱、莨菪碱、阿托品）中毒。许多植物含有这些生物碱。曼陀罗有类似莨菪碱生物碱，可做为娱乐致幻剂。本文描述了两个患者的临床表现。 病例 17岁和16岁的两位患者由120送到急诊。患者躁动不安，查体不能合作。查体发现心动过速（140bpm和120bpm），血压140/70mmHg和120/55mmHg，呼吸18bpm，体温37℃和37.7℃。两组均有瞳孔散大，皮肤温暖干燥。其中1例皮肤潮红，粘膜干燥。患者均未见静脉注射迹象，没有明显的创伤证据。未发现局灶性或脑膜刺激征象。血糖、血氧饱和度和血生化正常。 处置予晶体液输注和苯二氮卓类药物。随即进行毒物检测，仅对苯二氮卓类药物阳性。患者病情逐渐好转，意识逐渐转好，经交流后起初否认任何娱乐性药物滥用。后来，其中一人承认吸了某种娱乐水。 后诊断为抗胆碱能毒物，怀疑曼陀罗中毒。随后收入ICU，口服活性炭进行液体和胃肠去污染。他们仍然患有心动过速和瞳孔散大。在ICU住院18h，父母要求自动出院。 讨论 抗胆碱能毒素可能有许多原因：不遵医嘱药物过量，或无意摄入。这种综合症常是在服用各种非处方药和处方药之后进行的。由于某些莨菪类生物碱的存在，某些迷幻植物的有意滥用会引起抗胆碱能综合征。含有这些生物碱的植物的毒性表现为经典的抗胆碱能中毒。症状通常发生在摄食后30±60min内，可能由于胃排空延迟而持续超过24h。作用于外周和中枢毒蕈碱受体的东莨菪碱是这些植物毒性的主要原因。抗胆碱能综合征是抑制中枢和外毒蕈碱神经传递。 曼陀罗是一种野生生长草本植物，整个植物是有毒的，特别是叶和种子。中毒少见，中毒病例多发生在青少年中。广泛使用的有关幻觉植物有可能导致发病率的增加。大多数患者能平静复苏，也有死亡患者，多来自中毒本身或溺水和创伤等相关的原因。 中毒表现为皮肤和粘膜干燥、散瞳、视力模糊和畏光、精神状态改变、高热、窦性心动过速、肠鸣音减少、尿潴留、颤抖和肌阵挛抽搐。其他症状可能包括共济失调、短时记忆受损、幻觉（视觉和听觉）、躁动谵妄、癫痫发作、昏迷、呼吸衰竭和心血管衰竭。 中毒的诊断困难，因为症状并不典型。部分表现更类似于LSD（麦角酸二乙酰胺）或摇头丸等，且常规药物筛选检测不到。莨菪烷类生物碱可通过气相色谱-质谱法进行检测，其诊断具有临床意义。正确识别毒血症是避免诊断失误的关键。 治疗基本上是支持性的：活性炭胃内去污染，用苯二氮卓类药物控制谵妄，控制高热。通常对晶体液有反应。虽然毒扁豆碱是抗胆碱能毒性的解毒剂，但使用具有争议，尽管最近有报道称它是一种安全的治疗方法。当患者患有严重的躁动谵妄，或是有顽固性发作或快速血流节律与血流动力学时，推荐使用毒扁豆碱。抗胆碱能综合征可能是三环类抗抑郁剂使用的禁忌。吩噻嗪由于其抗胆碱能特性能避免激动性谵妄，而巴比妥酸盐可在难治性癫痫发作。苯妥英钠未被证实在毒素诱导的癫痫发作中起作用。 因不能明确娱乐水的成分，故可能合并甲苯中毒等，因此并不能解释这两个男孩完全是抗胆碱能综合征。针对青少年的教育努力，以避免使用曼陀罗植物，医务人员应注意并提高意识，减少这些中毒的有害影响。 参考文献 1. Nogue S, Pujol L, Sanz P, de la Torre R. Datura Stramonium poisoning. Identification of tropane alkaloids in urine by gas cromatography-mass spectrometry. J Int Med Res,1995,23(2):132-137. 2. Nice A, Leikin JB, Maturen A, MadsenKonczyk LJ, Zell M, Hryhorczuk DO. Toxidrome recognition to improve efficiency of emergency urine drug screens. Ann Emerg Med, 1988,17(7):676-680. 3. Rodgers GC Jr, Von Kanel RL. Conservative treatment of jimsonweed ingestion. Vet Hum Toxicol, 1993,35(1):32-33. 4. Burns MG, Linden CH, Graudins A, Brown RM, Fletcher KE. A comparision of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann Emerg Med, 2000,35(4):374-381. |
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