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译者简介  郭春文 解放军180医院ICU 火凤凰翻译组成员 2017年9月加入FPTG  摘要 脓毒症是危重病人的常见病，发病率和病死率较高，是革兰氏阴性菌等多种潜在病原体感染的结果，目前尚无特效的抗脓毒症治疗方法，治疗主要依靠控制感染和器官支持，包括血流动力学的稳定。脓毒症治疗的新方面包括认识到早期治疗是重要的，应同时给予液体和血管加压药，以确保迅速恢复足够的灌注压力，以限制器官功能障碍的发展和恶化。新的免疫调节疗法，包括抑制性和刺激性的目前均正在试验中。总之，早期诊断可促进快速治疗并且可优化结局。脓毒症管理的多个组成部分需要以团队运作的方式予以完成。 引言 脓毒症是指由于宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。在尽管给予足够的容量复苏，但仍存在持续低血压需要升压药物维持平均动脉压大于65mmHg和血清乳酸水平超过2mmol/l(18 mg/dl)则被认为是脓毒性休克。脓毒症大部分是由细菌引起的，但也可能是感染其他微生物的结果，包括真菌、病毒或寄生虫。在致病菌中，革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的总出现率相近。脓毒症患者中最常见的革兰氏阴性菌是大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌及假单胞菌。 革兰氏阴性菌与其他病原菌所致的脓毒性休克相比，在治疗上并没有很大的不同。根据细菌种类的不同，对微生物的初始识别和病原识别受体的信号传导也有一定的差异，确切的炎症介质释放和激活的模式可能因入侵病原体的不同而有所不同。然而，它们之间存在着交互作用和受体协同作用，这些途径最终汇合在一起，对细胞和器官功能产生相同的作用。过去曾尝试根据微生物的类型区分脓毒症的血流动力学表现(“暖”或“冷”休克)。但是随着对类似的病理生理理解的进步，不管是什么微生物引起的，这种方法现在已经被抛弃。研究表明，根据病原菌进行分类其病死率并没有差别。事实上，结果受到多种因素的影响，包括初始抗菌药物的适宜性、抗菌药物的敏感性和毒性，感染来源、病情严重程度、患者年龄和并发症。 如图1所示，脓毒性休克的治疗包括三个主要组成部分。重要的是，控制感染和血流动力学支持需要及时和共同进行。在一项关于腹膜炎模型的经典实验研究中，Natanson等人结果表明，没有治疗的动物没有存活，13%的动物存活于单用抗菌药物或心血管稳定的治疗，当抗菌药物与血流动力学稳定治疗相结合时，存活率可达43%。 图1. 脓毒症管理的三个组成部分 感染控制 抗菌药物治疗必须是既要在对致病微生物的有效性方面是恰当的，又要在剂量和持续时间上是足够的。微生物培养，如果可能的话，应该在开始使用抗菌药物之前取，但不应延迟抗菌药物的使用，因为还需要几天的时间才能获得培养结果。因此，在大多数病人中给予广谱经验性治疗，以确保所有可能的微生物都包括在内。在决定使用哪一种经验性抗菌药物时，应考虑到各种因素，包括最有可能的感染灶、对当地微生物菌群和耐药性的了解、最近或正在进行的任何抗菌药治疗、免疫状况、病人的来源(托儿所、其他医院、家庭)以及疾病严重程度。在革兰氏阴性脓毒症治疗期间具体抗菌药物选择、剂量和治疗时间这些问题在其他文章中已作了介绍。 在脓毒性休克中，早期使用抗菌药物尤为重要。流行病学数据支持这一合理的陈述。例如，在18000名患者中，病死率从在1小时内使用抗菌药物时的25%增加到识别脓毒症6小时后治疗的33%。不可否认，这些因素，包括存在不典型脓毒症表现和/或合并症的患者很难识别，这可能会使情况复杂化，但其效果与临床相关，诊断后应尽快使用恰当的抗菌药物。 在必要时，还必须迅速完成控制源头。源头控制的问题比较多，因为它可以从相对简单的导管拔除，到更复杂的经皮穿刺引流术来治疗腹腔内脓肿。因此，很难确定适用于每个病人和情况的时间限制，但需要注意的是，要确保等待源头控制干预措施时不会浪费时间；例如，如果急腹症需要手术，就应该毫不拖延地进行手术。重要的是，尽管试图找到感染源是最重要的，因为它可以影响治疗，人们应该认识到，大约20-25%的病例，找不到感染源。 血流动力学支持 脓毒性休克患者的复苏需要液体和升压药物。整个复苏期将遵循四个阶段，这些阶段可以用字母SOSD来概括：
这四个阶段中每个阶段的持续时间在不同的情况下可能有很大的不同，但是识别这些阶段可以帮助确定病人管理中的治疗重点。 液体 脓毒性休克处理中经常需要液体，不仅是为了纠正由于摄入不足和内部(水肿)增加和外部损失而导致的真正的低血容量，而且也是为了补偿与脓毒症过程相关的血管扩张，并帮助实现脓毒症所需的高心排血量状态。因此，输注液体的根本原因是通过增加心输出量来改善组织灌注，而过量的液体会增加心脏充盈压力，增加水肿的形成。 医生在给病人液体时必须考虑两个方面，即需要监测心输出量或组织灌注指数和心脏充盈压力(通常是中心静脉压)。当益处/风险比变得太低时，即当心输出量增加的比例低于充盈压力时，应停止输注液体。液体负荷试验应该包括10分钟内输注少量的液体，以避免液体过负荷的风险。同样，当组织灌注不良的直接风险似乎大大降低时，应停止输注液体。这一策略也适用于儿童和新生儿。一个人应该避免在相对较长的一段时间内输注大量的液体，因为如果病人没有反应，过多的液体会导致液体过负荷的危险，并且没有任何益处。 在优化阶段，在输注任何液体之前可能会尝试评估液体的反应性。一种选择是评估无自主呼吸患者的脉压变异度或每搏量变异度，但这是一种相对罕见的情况，限制了这种方法的使用。被动抬腿试验也可以考虑，但是这项技术比它看起来更复杂，因为它在测试过程中需要仔细并持续监测每搏量。因此，液体负荷试验仍然是评估是否持续输注液体的首选方法，并使输液的益处最大化(增加心输出量)，同时将风险(水肿形成) 最小化。不幸的是，仅仅评估水肿的程度并不能帮助评估是否需要液体，“液体过负荷”这一术语可能会产生误导。 晶体液被认为是首选的液体，尽管在低白蛋白血症中已经水肿的患者(失代偿期肝硬化是一个典型的例子)，以及后期病人已经接受了大量的晶体液时白蛋白可以应用。最初可以在没有严重酸中毒的情况下选择盐水，但必须监测氯含量，因为高氯血症可能会产生有害影响，尤其是对肾脏的影响。此时，平衡液(乳酸林格氏液或勃脉力)是最好的选择。 血管活性药物 去甲肾上腺素是首选的升压药物；多巴胺不应再在这种情况。最好避免使用肾上腺素，因为它更有可能诱发心律失常，可以减少内脏血流量，因为增加细胞代谢可能会增加血乳酸水平。血管紧张素Ⅱ的地位尚未明确，但可能对肾衰竭或急性呼吸窘迫综合征患者有价值(其血管紧张素Ⅱ水平可能下降，并逐渐消失)。 对于不能耐受液体的病人，使用多巴酚丁胺可增加心输出量；小剂量通常是有益的。当出现低中心静脉氧饱和度时即刻开始使用多巴酚丁胺，如果出现血红蛋白降低时需要输血。 宿主反应的调节 随着实验研究首次开始阐明感染炎症反应的机制，多个参与初始或促进炎症反应的分子已经成为治疗干预的靶点。然而，尽管许多药物已经进入临床试验，但迄今没有一种药物被持续地证明对患者的预后有益的影响。 糖皮质激素 最近的结果为正在进行的关于在脓毒症中使用皮质类固醇的争论提供了新的线索。在发生严重脓毒性休克的情况下，应考虑使用中等剂量的氢化可的松(200mg/天)，直到休克得到纠正，因为在此情况下可能会出现相对肾上腺功能不全。 血管加压素 加压素不应仅仅被视为另一种血管活性药物，而应视为一种激素支持，因为在脓毒性休克中，加压素的储存可能会减少。然而，在脓毒症患者中使用加压素的确切地位很难确定。血管加压素衍生物可能减少水肿的形成，但有可能导致严重的血管收缩和减少皮肤、内脏和冠状动脉的血流。如果使用加压素，它应该小剂量0.03u/min给药，并且只有在高心排量的情况下才能显示出效果。 丙种球蛋白 虽然在脓毒症患者中没有常规使用丙种球蛋白的证据，最近的临床试验表明，富含IgM的混合物对严重社区获得性肺炎患者有好处，该类患者的IgM水平较低，炎症反应显著。 体外清除毒素 内毒素在革兰氏阴性脓毒症的病理生理过程中起着不容忽视的作用，但抗内毒素的策略并不是特别有效。此外，内毒素并不只在革兰氏阴性感染时释放；事实上，测量内毒素水平对区分革兰氏阴性和革兰氏阳性感染没有多大帮助。然而，鉴于内毒素和其他介质在脓毒症病理生理学中的作用，体外清除这些物质的潜在有益作用，包括血液滤过、血液吸附和血浆过滤吸附，都有合理的理论依据。然而，尽管有吸引力，但很难证明这种方法的有效性。许多研究报告了一些血流动力学的改善，但关于治疗的最佳装置、时间、持续时间和频率以及如何确保只去除过量的有害物质仍有疑问。以多粘菌素为基础的血液灌流清除内毒素的方法尚未被证明是成功的，目前不推荐使用。免疫刺激 虽然调节脓毒症免疫反应的尝试主要集中在免疫抑制疗法上，但最近免疫刺激方法的潜在重要性日益提高，因为人们认识到脓毒症患者也会出现免疫抑制。重要的是，脓毒症患者在疾病过程中的免疫状态在不同的患者之间和同一患者也不同。一些很有前景的免疫刺激策略包括γ-干扰素、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-7和抗程序性细胞死亡蛋白1抗体。 药物性营养 为了改善预后，在脓毒症患者也可使用药物性营养-补充各种微量营养素(如谷氨酰胺、精氨酸和鱼油)和微量营养素(例如硒、维生素C、维生素E)，临床试验未能一贯地显示不同补充剂对预后的任何积极影响，也没有证据支持脓毒症患者常规使用营养素补充剂。不应补充维生素或硒，除非在某些情况下营养不良，导致营养素缺乏。在脓毒性休克患者中，可以完全保持营养支持。 结论 脓毒性休克的治疗具有挑战性，但良好和适当的治疗可以明显改善并发症的发生率和生存率。结果可能受到多种因素的影响，包括细菌感染的致病性、诊断的速度以及各种宿主因素，包括免疫状态和并发症。因此，治疗应因人而异，并在反复的临床和实验室检查的指导下进行。脓毒性休克通常与血乳酸水平升高有关，血乳酸水平应连续测量(通常每小时一次)，以确保其随着时间的推移而降低，这表明复苏过程是有效的。如果乳酸水平没有下降，那么诊断和/或正在进行的治疗应该重新进行。由于脓毒性休克的治疗涉及多种不同的干预措施，所有这些都需要毫不拖延地迅速实施，因此，不仅在工作时间，而且在一天24小时内，都应采用团队进行。 本文关键点 1. 在治疗方面，革兰氏阴性与其他脓毒症的原因没有明显的区别。 2. 早期和适当的抗菌药物治疗以及有效的源头控制是关键。 3. 所有患者都需要液体，水肿的存在或其程度的评估对液体的需求不能提供有用信息。 4. 就血管活性药物而言，去甲肾上腺素是首选。常规使用加压素可能是危险的，血管紧张素II的地位还不清楚。多巴酚丁胺可能增加心输出量。 5. 在严重病患中应考虑使用中等剂量的氢化可的松。 |
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