冲击波医学进展（点击查看） 骨质疏松是老年人常见疾病，患病率随着老龄化社会进程的加剧而不断升高[1]。其最严重的并发症是骨折。据统计，老年人群髋部骨折后的1年死亡率为20%，仅50%的髋部骨折患者恢复至既往的功能水平[2,3]。发生骨质疏松骨折的患者一生中有50%的概率再次发生骨质疏松骨折；如果女性发生骨质疏松椎体骨折，其再发椎体骨折的概率将是未发生椎体骨折者的4倍[4]。一旦发生骨质疏松骨折，将给患者带来沉重的经济负担，严重影响其生活质量，增加死亡风险和未来发生骨折的概率[5]。 骨密度检查是世界卫生组织推荐的骨质疏松评估方法，每降低1个单位标准差的骨密度，骨折发生风险增加2 ～ 3倍[5]。因此，骨密度成为诊断骨质疏松的金标准。对骨质疏松的治疗常从促进骨形成和抑制骨吸收两方面入手[6-8]，促进骨形成的常用药物主要有甲状旁腺素、氟化物、合成类固醇及异黄酮等，抑制骨吸收的药物主要有双膦酸盐、降钙素、雌激素等。一旦发生骨质疏松骨折，还应进行复位、固定、功能锻炼及抗骨质疏松治疗。但目前的治疗多为全身给药，缺乏对局部的刺激，骨质疏松骨折又存在骨质量差、愈合缓慢等特点，因此，如能在上述治疗基础上给予局部刺激手段，增加局部骨密度，将会大大提高治疗效果。 体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）是一种具有力学性质的声波，已经证实其具有确切的成骨效应[9-11]。不同能量的ESW通过其机械效应、空化效应及热效应作用于机体，不仅能用于泌尿系碎石，而且在治疗股骨头坏死[12]、骨不连[13]、肱二头肌长头肌腱炎[14]、跟腱炎[15]、钙化性冈上肌腱炎[16]、肱骨外上髁炎[17]、跖筋膜炎[18]、皮肤溃疡[19]、脑卒中后肌肉痉挛[20]等疾病方面取得了良好的效果。更为关键的是，ESW具有靶向性，其能量和作用方向均能精细控制，适用于增强局部骨密度。因此，近年来多项研究将ESW用于骨质疏松骨折的防治，其原理是将ESW作用于局部易骨折部位，增加局部骨密度，进而降低骨质疏松骨折发生率，效果良好。 为了更好地总结ESW预防及治疗骨质疏松的经验，笔者以'冲击波'和'骨质疏松'为关键词在中国知网、万方数据中检索，并以'shock wave''osteoporosis''osteoporotic'为英文关键词在Pubmed数据库中检索，选取2000年1月至2019年1月发表的文献，共检索到60篇文献，排除重复性文献、个案报道、文献综述、证据等级较低的文献，剔除49篇文献，最终纳入11篇文献，其中中文文献4篇[21-24]，英文文献7篇[25-31]。本文分别围绕ESW治疗时机、ESW能量选择、ESW治疗效果等进行综述，以期提高人们对ESW防治骨质疏松骨折的认识，为临床应用ESW防治骨质疏松骨折提供理论依据。 1 体外冲击波治疗的时机任何疗法在临床应用过程中都会面临治疗时机的选择，ESW也不例外。通过对比不同治疗时机的疗效差异，可以找到最佳的干预时机，并明确治疗的禁忌证，避免在错误的时机进行治疗。与一般创伤性骨折不同，骨质疏松骨折具有骨重建异常、骨折愈合过程缓慢、恢复时间长、局部骨质量差、多见于老年人群等特点，在治疗时机的选择方面需要更加慎重。笔者将骨质疏松进展分为3个阶段：骨质疏松期、骨折期、手术期。其中骨质疏松期为诊断为骨质疏松但未发生骨折阶段，即双能X线测得的骨密度较标准骨密度减少2.5个单位的标准差；骨折期为发生骨质疏松骨折但未接受手术治疗阶段；手术期为发生骨折并接受手术治疗阶段。在11篇文献中，选择骨质疏松期行ESW治疗的有5篇[21,22,25,28,31]，选择骨折期行ESW治疗的有2篇[24,26]，选择手术期行ESW治疗的有4篇（术后1 ～ 29 d[30]、术后立即[29]、术后1周[23,27]）。在所有纳入的研究中，均无严重的不良反应报道，表明ESW既可用于骨质疏松骨折的预防，也可以用于骨质疏松骨折的治疗，显示ESW治疗具有较好的安全性。Wölfl等[29]研究表明，骨质疏松骨折进行固定的患者，术后即刻开始进行ESW治疗，能明显促进骨折愈合并改善骨转换指标，为进行骨折固定的骨质疏松患者提供了新的选择。 2 体外冲击波的能量选择参照共识[32]，在治疗骨肌疾病时，一般将ESW按能流密度分为3个层次：低、中、高，低能量范围为0.06 ～ 0.11 mJ/mm2；中能量范围为0.12 ～ 0.25mJ/mm2 ；高能量范围为0.26 ～ 0.39 mJ/mm2。通过分析纳入的文献，发现没有研究选择低能量，1项研究选择中能量[26]，3项研究选择高能量[24,27,31]，3项研究对比不同能量[22,28,30]，3项研究选择了大于0.39mJ/mm2的能量[23,25,29]。张堃等[21]对比了0.28 mJ/mm2和0.47 mJ/mm2能流密度ESW对骨质疏松兔股骨髁部松质骨的成骨作用，发现虽然0.47 mJ/mm2组骨密度和骨矿含量大于0.28 mJ/mm2组，但无统计学差异，这说明达到高能量范围后，再增加能量并未使ESW成骨作用明显增强，但相关并发症的发生率却大大增加。Mackert等[30]对比了中能量（0.15 mJ/mm2）和高能量（0.35 mJ/mm2，0.55 mJ/mm2）ESW对骨质疏松大鼠胫骨骨折的影响，发现中能量ESW的成骨作用最强。Shi等[28]在骨质疏松患者口服抗骨质疏松药物阿仑膦酸钠的基础上，对比了中能量（0.15mJ/mm2）和高能量（0.28 mJ/mm2）ESW对骨密度的影响，发现中能量组患者腰椎骨密度增加优于高能量组和对照组，而高能量组患者股骨颈、大结节、左髋关节部位的骨密度增加量优于中能量组和对照组。这3项研究结果不同，可能与所选的研究对象不同有关。还有3项研究选择了大于0.39 mJ/mm2的能量，也取得了良好治疗效果。上述研究表明，中、高甚至大于0.39 mJ/mm2的能量范围均对骨质疏松骨折有不同程度的治疗效果，但治疗的最佳能量仍需进一步研究。 3 体外冲击波的治疗效果Huang等[27]用0.26 mJ/mm2、1 Hz、2000次的ESW冲击固定后的骨质疏松大鼠中段胫骨，发现ESW能显著增加骨质疏松大鼠骨保护素及骨形态发生蛋白2的表达水平，前者在治疗后6周达到峰值，后者在治疗后4周达到峰值，可持续8周。Wölfl等[29]用0.55 mJ/mm2、3000次的ESW治疗伴有骨密度减低的桡骨远端或肱骨近端骨折，并检测骨转换标志物（iPTH、BAP、β-CTX、TRAP5b），发现其能将骨转换指标降至正常水平。Macker等[30]发现相对于中高能量（0.35 mJ/mm2，0.55 mJ/mm2），低能量（0.15 mJ/mm2）ESW能明显改善骨质疏松大鼠胫骨骨折的愈合。Tam等[25]应用聚焦式ESW对骨质疏松的山羊模型进行治疗，治疗部位为跟骨、桡骨远端、股骨髁，其能流密度为0.5 mJ/mm2，脉冲次数为5000次，频率为4 Hz，每月治疗1次，共治疗9次，发现跟骨骨小梁的骨密度显著增长（增长2.9%）。van der Jagt等[26]应用发散式ESW对骨质疏松大鼠模型进行治疗，治疗部位为胫骨近端，能流密度为0.16 mJ/mm2，脉冲总次数为2000次、频率为5 Hz，在第7周时治疗组大鼠的骨小梁体积分数较未治疗组有显著差异。van der Jagt等[31]将ESW与抗骨质疏松药物阿仑膦酸钠联合，发现其抗骨质疏松作用较单纯使用ESW更为显著。Shi等[28]研究表明ESW是一种快速有效的无创技术，可用于改善局部骨密度，高能量ESW相当有效。在所有纳入的文献中，ESW能不同程度地改善骨质疏松骨量减少程度，与对照组相比有显著差异，证明了ESW防治骨质疏松的有效性。 4 未来展望尽管ESW的成骨作用已得到公认，但不同传递形式及产生方式的ESW最佳成骨频率及能流密度仍未知。如何在最适宜的部位作用最适宜的能量，仍是下一步需要关注的方向。此外，预防骨质疏松骨折，不能仅依靠医院及医生，大部分骨质疏松骨折高危人群是行动不便的老年女性，因此需进一步研发安全便携的ESW治疗设备。 5 总结ESW可以用于骨质疏松各个时期的治疗，具有良好的安全性和有效性，尤其是与抗骨质疏松药物联用时，效果更好，但其治疗的最佳能量及次数仍需进一步研究。ESW在骨质疏松骨折的预防及治疗中具有广阔的应用前景。 参考文献（略） |
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