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息肉→腺瘤→结肠癌演变轴是公认的结肠癌发生机制，通过结肠镜检查发现并切除结肠腺瘤能够达到预防结肠癌的目的。 那么，腺瘤切除后就能高枕无忧，远离结肠癌了吗？ 其实并非如此。临床上有部分患者，明明切除了息肉，却还是得了结肠癌，这到底是为什么呢？ 本次欧洲消化疾病周（UEGW）会议上，来自西班牙的学者Medina Prado L向我们分享了其最新的研究成果。 腺瘤易复发，高风险人群1年内高危腺瘤发生率高达10.5%David Lieberman等在对1915名退伍军人长达十年的随访研究中发现，那些首次行结肠镜检查即发现1-2个小腺瘤的患者罹患结肠癌的比率为6.3%（95% CI 4.1%-8.5%），而首次结肠镜检查阴性的人群则为4.1%（95% CI 2.7%-5.4%）。根据患者入组前有无定期结肠镜检查进行分层分析，他们发现两组人群结肠癌的发生率无明显统计学差异（OR 0.96；95% CI 0.67-1.41）。该结果表明结肠镜筛查的重点应为中、高风险人群。为了评估高风险人群1年后发生结肠癌、高级别腺瘤和/或高级别锯齿状息肉的风险，Medina等在西班牙进行了一项多中心队列研究。该研究纳入了2014年1月至2015年12月间共计2119名患者，纳入标准为首次结肠镜检查发现至少5个腺瘤或者至少有一个腺瘤直径>2cm的高风险患者。结果发现，有6名患者（0.3%）发生了结肠癌，228名患者（10.5%）发生了高级别腺瘤，58名患者（2.7%）发生了高级别锯齿状息肉。该结果表明，腺瘤高风险人群1年内发生高危腺瘤的比例显著上升。为何高风险人群切除腺瘤后容易复发？和哪些危险因素有关呢？Medina等进一步对腺瘤数量、位置、大小、组织学及家族史等相关危险因素进行了多因素和单因素回归分析。结果发现腺瘤数目>5个（OR 1.53；95% CI 1.15-2.03；p=0.004）和近端结肠息肉（OR 1.52；95% CI 1.15-2.02；p=0.004）是其独立的危险因素。除了患者自身肠道特征之外，实施检查的内镜医生的表现亦是影响患者预后的重要因素，比如结肠镜检查不彻底、不充分，腺瘤切除不干净等。在一项大规模的队列研究中，作者Elisabeth Waldmann指出，与腺瘤检出率>20%的内镜医师相比，腺瘤检出率<20%的医师经手的患者结肠癌的发生率更高（HR 2.51；95% CI 1.49-4.22；p<0.001）。定期复查很重要！ 《欧洲结直肠癌筛查和诊断的质量保证指南》指出，如果患者在第一次结肠镜检查时发现腺瘤，其日后再发生腺瘤，甚至结肠癌的风险明显增高。
根据结肠镜和病理学检查结果，该指南将患者分为以下3类人群： ① 低风险人群：腺瘤数量为1-2个，直径<1cm，病理诊断为低级别不典型增生的管状腺瘤。 ② 中风险人群：腺瘤数量为3-4个，直径<1cm的管状腺瘤；或者至少一个腺瘤具备以下任一特点：直径为1-2cm的管状腺瘤，或具有绒毛/微管等组织学特征，或具有高级别上皮内瘤变。 ③ 高风险人群：腺瘤数量超过5个，或者至少一个腺瘤直径>2cm。 该指南建议，低风险人群应每7-10年做一次肠镜检查；中风险人群每3年做一次肠镜检查；高风险人群则应每年做一次肠镜检查进行监测（目前临床上并没有就结肠镜复查的时限达成共识。因此，相关的临床研究和证据尚需进一步完善。）。
结合我国实际国情，根据国内外相关共识意见，我国在2014年发布的《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》中对结肠息肉/腺瘤切除术后的随访间隔提供了参考意见（图2）。 表1.国内结肠息肉/腺瘤切除术后随访间隔时间 
Medina的研究结果表明，高风险人群在腺瘤切除后容易再生高级别腺瘤，其1年后的发生率高达10.5%，其次为高级别锯齿状息肉（2.7%）。高风险人群应该进行规律的结肠镜检查，监测腺瘤及结肠癌的发生情况，切不可掉以轻心！参考文献： [1]Atkin W, Valori R, Kuipers E, Hoff G, Senore C, Segnan N, et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition——Colonoscopic surveillance following adenoma removal. Endoscopy. 2012:SE151-63.[2]Waldmann E, Penz D, Šinkovec H, Heinze G, Rinner C, Jiricka L, et al. Interval cancer after colonoscopy in the Austrian National Screening Programme: influence of physician and patient factors. Gut. 2020.[3]Lieberman D, Sullivan BA, Hauser ER, Qin X, Musselwhite LW, O'Leary MC, et al. Baseline Colonoscopy Findings Associated With 10-Year Outcomes in a Screening Cohort Undergoing Colonoscopy Surveillance. Gastroenterology. 2020;158(4):862-74.e8.[4]柏愚, 杨帆, 马丹,等. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年,北京)[J]. 胃肠病学, 2015. 
四川大学华西医院消化内科是国家重点学科，国家临床重点专科(卫生部) ，所属的消化内镜中心为卫生部指定的全国培训基地。消化内科现有医生52人（含退休返聘7人），其中博士生导师8人，硕士生导师13人，高级职称32人，护士105人。消化内科病房有病床208张，设立多个亚专业组，包括肝脏疾病组、胆胰疾病组、炎症性肠病组、消化道出血组、内镜微创治疗组及消化介入治疗组，年出入院10000余人次。消化内科门诊开设名老专家门诊、消化专科门诊、消化专病门诊，年门诊量达16万多人次。消化内镜中心开展了多项国际先进、国内领先的内镜下微创治疗技术，包括内镜下治疗消化道早癌（EMR、ESD)，ERCP及相关治疗，EUS及相关治疗，消化道大出血的内镜下止血等，年内镜检查及治疗达12万余人次。消化内科近年来开展了多项消化血管与非血管介入诊疗技术，包括肝硬化食管胃静脉曲张出血、布－加综合征、顽固性腹水、消化系统肿瘤，消化道出血、梗阻性黄疸等疾病的微创介入治疗，其中经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic systemic shunt，TIPS）及球囊阻断逆行静脉闭塞术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）处于全国领先水平。 近5年消化内科承担国家自然科学基金、科技部攻关课题、国际合作等科研项目20余项，获省部级科研成果奖6项，在国内外学术期刊发表论文共计200余篇，SCI期刊60余篇（其中包括《Gastroenterology》、《Gut》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Radiology》、《Endoscopy》等国际权威杂志），主编专著10余部。力求以科研带动临床水平的提高，将科研新成果运用于临床，服务于广大患者。
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