GW-ICC 2020 | 贾海波：OCT最新研究进展

临海听风wjsugl 2020-10-23

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光学相干断层扫描技术（OCT）是目前分辨率最高的腔内影像学技术，轴向分辨率可达到10UM，是血管内超声成像技术（IVUS）的10倍左右，其可以探查生物组织内部的微观结构，被称为“光学活检”。OCT可在近似于组织学水平上诊断和评价冠状动脉斑块的结构及病理学特点，从而达到针对不同病变特点进行个体化治疗的目的，在冠状动脉病变的介入诊断、指导介入治疗策略和评价介入治疗效果等方面具有越来越重要的临床应用价值。在第31届长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授从多个角度就OCT研究最新进展做了详细汇报。

认识罪犯病变

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2019腔内影像学指导ACS患者诊断和治疗流程的专家共识中，将OCT作为识别血栓的金标准，认为其可识别ACS罪犯斑块的类型。EAPCI专家共识认为：OCT能够识别冠脉造影模糊的病变，包括陈旧性血栓、夹层、钙化结节等。

EROSION研究结果显示，对于非阻塞性（管腔狭窄＜70%）的斑块侵蚀患者，经过1个月的非支架强化抗栓治疗后，患者血栓负荷显著降低；随访12个月内，未出现死亡、再发心肌梗死等严重心脏不良事件；4年随访结果提示，针对此类非阻塞性斑块侵蚀的患者，非支架强化抗栓治疗安全可靠，未出现患者再发心肌梗死、心衰及心源性死亡等严重心血管不良事件，1个月随访时对抗栓治疗敏感的斑块侵蚀患者，在4年随访内需要植入支架的可能性越小。后续对1008名行OCT检查的ACS患者进行回顾对比分析显示，年龄小于50岁、且有吸烟史的女性患者更易发生斑块侵蚀，且多发于前降支近分叉的位置。斑块侵蚀具有独特的临床、造影及OCT特征，应基于冠脉病变机制的不同对患者进行个体化诊疗。

斑块侵蚀是可预测的独立临床整体，通过OCT可将其分为纤维斑块侵蚀、厚纤维帽脂质斑块侵蚀、薄纤维帽脂质斑块侵蚀3类。应用OCT对348例斑块侵蚀的STEMI患者进行分型后研究发现，斑块侵蚀是高度异质性的临床整体，其表型主要有纤维斑块和THcFA构成，少部分是TCFA；纤维斑块表型更倾向发生于年轻的男性吸烟者，其血栓前管腔狭窄较小，提示与THcFA或TCFA相比，纤维斑块侵蚀类型更依赖于促血栓形成机制。

斑块破裂的发生率和预测因子的Meta分析（表1）共纳入23项研究（2,711处罪犯病变），其中斑块破裂的总体发生率为48%；在全部的研究人群中，仅OCT-TCFA和病程中仍然吸烟是斑块破裂的预测因子：高血压是STEMI患者的唯一临床预测因子；高龄、糖尿病以及高血脂是NSTEMI和UAP患者的预测因子；在稳定型心绞痛患者中没有发现临床预测因子。

表1. Meta分析：斑块破裂的发生率

识别易损斑块及高危患者

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2018年Tomoyo Sugiyama等人（图1）研究发现，相较斑块破裂的患者，斑块侵蚀患者的非罪犯斑块稳定性更高，非罪犯斑块破裂发生率低，人均非罪犯血管斑块数量少，巨噬细胞、微通道、点状钙化发生率低。2017年的OCT Registry研究（图2）显示：富脂质斑块与MACE事件相关，非罪犯病变存在富含脂质斑块可增加远期MACE的发生，与非富含富脂斑块相比，富含脂斑块组MACE发生率4年内增加4.3%。

图1. 斑块侵蚀患者非罪犯斑块稳定性研究

图2. OCT Registry研究

2020年的CLIMA研究（图3）给出了OCT定义的高危斑块标准：MLA＜3.5mm2且FCT＜75μmol，最大值之角度＞180°合并巨噬细胞浸润；同时该研究认为非罪犯高危斑块是患者12个月内发生重大冠状动脉事件的独立预测因子。COMPLETE研究OCT亚组分析（图4）：约50%的多支病变STEMI患者中具有阻塞性易损斑块（TCFA），梗阻性病变（DS＞70%）比非梗阻性病变中的非罪犯斑块形态更高危。

图3. CLIMA研究

图4. COMPLETE研究OCT亚组分析

最新的COMBINE（OCT-FFR）研究显示（图5）：未来联合影像与功能学可更好的判断高危斑块；斑块快速进展定义为：造影管腔直径增加≥0.4mm；随访6个月内，248名患者共418处非罪犯病变斑块中快速进展的斑块有50处；富脂质斑块、TCFA以及分层斑块是斑块快速进展的独立预测因子。对合并糖尿病的冠心病患者中DS为40%~80%的FFR阴性的病变进行评估，并分为TCFA组和非TCFA组，主要终点是与靶目标病变相关的MACE的发生率。结果显示：有TCFA者靶目标病变相关MACE显著增加（HR 4.17），超过1/4的FFR阴性病变中具有高危斑块。由此可见，FFR联合OCT可以提高识别高危斑块的准确性，未来临床中应加以推广应用。

图5. COMBINE（OCT-FFR）研究

评价和优化支架植入结果

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在术前评估方面，基于OCT的钙化病变评分系统可预测支架膨胀情况：钙化评分低于4分者支架膨胀良好；评分4分与支架膨胀不良显著相关。同时，腔内影像学技术可良好地指导支架尺寸的选择，实践中根据远端管腔直径参考选择支架尺寸更为安全、直接（远端平均管腔直径加0~0.25mm，远端平均EEm直径减0.25mm）。2018年EAPCI指南给出了支架植入效果优化标准的推荐：支架相对膨胀度达80%以上；在非左主干病变中，术后OCT测量MSA值＞4.5mm²。

ILUMIEN III：OPTIMIZE PCI研究（表2）共纳入450名患者，分为OCT、IVUS、造影指导三组，主要有效性终点是PCI后最小支架面积，结果显示，OCT指导组术后即刻效果优于造影指导组，且不劣于IVUS指导组。ILUMIEN IV：OPTIMAL PCI研究纳入高临床风险或高血管造影风险病变的患者，分为OCT指导组和造影指导组。主要有效性终点是PCI术后最小支架面积；主要安全性终点是术后靶血管失败的发生率，其结果尚未公布。

表2. ILUMIEN III：OPTIMIZE PCI研究

OPINION研究（图6）：共纳入829名患者，主要终点是PCI后12个月内靶血管失效（包括心源性死亡、靶血管相关性的心肌梗死以及缺血导致的TLR）。研究结果显示，OFDI指导组术后一年时的临床预后不劣于IVUS指导组。

图6. OPINION研究

支架失败形成血栓及再狭窄的原因

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OCT评估BVS植入的长期临床结果（图7）显示：生物可吸收支架置入后随访发现支架内新生动脉粥样硬化发生率较1年时明显升高。2018 ESC/EACTS指南以及EAPCI共识推荐应用OCT或IVUS对支架失败机制进行评价（IIa，C），包括OCT对支架内再狭窄机制、支架内血栓形成原因的识别。PRESTIGE注册研究（图8）纳入共231名支架内血栓患者进行主要病因分析，结果显示不同时期支架内血栓的主要病因不同，早期急性或亚急性支架内血栓以支架膨胀不良、贴壁不全为主要病因，晚期与极晚期病变则多以动脉粥样硬化的形成为主，其远期预后不良。

图7.OCT评估BCS植入的远期临床结果

图8. PRESTIGE注册研究

总结

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OCT作为腔内影像学技术诊断冠脉病变的 “金标准”，可主要从认识罪犯病变、识别易损斑块及高危患者、评价和优化支架植入结果、分析支架失败形成血栓及再狭窄的原因角度指导临床。在具备良好的设备条件前提下，临床心血管医生应当选择OCT作为首要辅助手段，指导介入治疗策略的制定、优化术中支架置入的结果、分析术后疗效观察预后等，为广大冠脉疾病患者谋求更好的预后。