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颜德馨-治失眠（气血两虚） 黄某，女，29岁。 初诊日期：2002年1月24日。 现病史：患者以失眠1年余为主诉求诊。因工作及家庭压力大引起。未作诊治。自诉彻夜难以入眠，每晚上睡眠不足2小时，且梦多，但非噩梦。白天倦怠无力，但不影响工作，思虑多，心烦，畏寒，口中和，纳可，二便调，月经后期，面色偏白，舌质胖嫩而淡，苔薄白，脉细。 证属：素体不足，劳伤心脾，气血两虚。 治宜：益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝。 方用归脾汤加减。 药用：黄芪15g，党参15g，当归15g，白术15g，茯苓15g，熟枣仁15g，远志6g，木香6g（后下），石菖蒲9g，夜交藤30g，黄连3g，柏子仁20g，合欢皮30g。每日一剂，水煎服。 二诊（1月31日）：上方服用7剂后，半小时内入睡，每晚可睡6小时以上，梦少，思虑心烦消失，少许倦怠，面色舌脉同前。效不更方，再服7剂。 三诊（2月7日）：睡眠已经完全正常，舌淡红稍暗，脉细。上方再服7剂巩固疗效后停药。 4个月后早孕来诊，称睡眠佳，病情未见反复。 大师心法： 1、健脾益气，助其化源。中医认为，忧愁思虑则伤心，意外过思则伤脾。由于工作及家庭压力大，情志不舒，肝气郁结，劳伤心脾。心伤则心血暗耗，心神失养，心神不宁；脾伤则脾气虚衰，精微不化，气血无源。脉证合参，其病位在心，涉及心、脾、肝三脏。故治宜健脾益气，养心安神。所以，颜老在方中首先选用了黄芪、党参、白术、茯苓这四种药物。 黄芪味甘性温归经脾肺，本品味轻气浮，能益脾补肺，振奋元阳、健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补气升阳，强健脾胃之上品。党参味甘性平归经脾肺，本品甘缓和中，不腻不燥，其性主升，可补中州、益脾胃、助运化、布水精、升清阳、生阴血。在方中可补中益气，养血生津。 《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。且较诸辽参之力量厚重，而少偏于阴柔，高丽参之气味雄壮，而微嫌于刚烈者，尤为得中和之正，宜乎五脏交受其养，而无往不宜也。” 白术味甘苦、性温、归经脾胃，本品甘缓苦燥，质润气香，能缓胃消谷、健脾胃、运精微、升清阳、补气血、养心神、长肌肉，为健脾补气之要药。《本草经疏》：“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。”《本草求真》：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。” 茯苓味甘淡性平，归经心、肺、脾、肾，本品甘能补，淡能渗，一则可补中气、健脾胃，渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品；二则可益脾气，导浊气，除痰涎，开心智，安心神，为养心安神之良药。 四药合用，可健脾益气，振奋中阳。而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健，则水谷得消，精微得布，心神得养，诸证自解。 2、开窍定志，养心安神。由于病机的关键在心神失养，神明失司，心神不宁。故颜老在方中配用了石菖蒲、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁、酸枣仁六位药物。 石菖蒲味辛性温归经心、肝、脾、胃，本品气香清爽，其性平和，能开心窍，通心神，辟秽恶，利清阳，善辟秽涤痰而卫宫城，宣心思之结而通神明。能舒心、畅心、怡心。《本经》：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目。”《本经逢原》：“菖蒲，心气不足者宜之，＜本经＞言补五脏者，心为君主，五脏系焉。其开心孔、通九窍、明耳目、出音声，总取其辛温通窍之力。”《本草正义》：“开心孔，补五脏者，亦以痰浊壅塞而言；荡涤邪秽，则九窍通灵，而脏气自得其补益，非温燥之物，能补五脏真阴也……且清芬之气，能助人振刷精神，故使耳目聪明，九窍通利。” 远志味辛苦性微温归经心、肺、肾，本品芳香清冽，能祛痰涎、辟邪气、解郁、利九窍、益心气、安心神、止惊悸，开智慧，善交通心肾，使水火相济以宁心安神。《本草正》：“远志，功专心肾，故可镇心止惊、辟邪安梦、壮阳益精、强志助力。”《本草正义》：“远志，味苦入心，气温行血，而芳香清冽，又能通行气分。其专主心经者，心本血之总汇，辛温以通利之，宜其振作心阳，而益人智慧矣。” 夜交藤味甘微苦性平归经心、肝，本品气味俱薄，其性平和，能养心气、益心血、安心神，泻心火，育肝阴，以养心安神。《本草正义》：“今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳。” 合欢皮味甘性平归经心、肝、肺，本品气味俱薄，性缓力和，能养心血、缓心气、开郁结、安五脏，具有畅心、怡神、补阴之功，可补阴养血，解郁安神。《四川中药志》：“能合心志，开胃理气，清风明目，解郁。治心虚失眠。” 柏子仁味甘性平归经心、脾、肾，本品气香质润，不寒不燥，能养心气、定心神、安五脏、益脾胃，为滋养心脾，安神定志要药。《本草纲目》：“柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾，益脾胃，盖上品药也，宜乎滋养之剂用之。” 酸枣仁味甘酸性平归经心、肝、胆、脾，本品质润甘酸，能补肝胆、益肝气、养肝血、醒脾气、除虚烦、安心神，为滋养安神要药。《本草经疏》：“酸枣仁，实酸平，仁则兼甘。专补肝胆，亦复醒脾。熟则芳香，香气入脾。能补胆气，故可温胆。母子之气相通，故亦主虚烦，烦心不得眠……胆为诸脏之首，十一脏皆取决于胆，五脏之精气，皆禀于脾，故久服之，功能安五脏。” 六味相伍，三对相辅，强强相联。石菖蒲与远志，交通心肾定志；合欢皮与夜交藤，解郁养血助眠；柏子仁与酸枣仁，益阴养心安神。诸药相合，使心窍得开，阴血得补，心神得养，神明复位，诸证自消。 3、行气活血，补中寓疏。由于病机为心脾两虚，心气虚则气不运血、易致心脉瘀阻；脾气虚则健运失职，易致脾土壅滞。加之补益之品大多阴柔滋腻，易壅滞气机。故颜老在方中又配用了木香、当归这两味药物。 木香味辛苦性温归经脾、胃、大肠，本品芳香浓烈，善开壅导滞，升降诸气，能醒脾开胃，疏肝理气，调畅气机。《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《药品化义》：“木香，香能通气，和合五脏，为调诸气要药。” 当归味甘辛微苦性温归经心、肝、脾，本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经能行滞气散精微，化生补血。《本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。” 二者相伍，行气活血，气血同治，补中寓疏。气行血和，心脉调畅，心神得养，其证自愈。 4、清心泻火，安神定志。由于情志不舒，肝郁可以化火；心脾两虚，气虚气滞可以生热。二者均可致火扰心神而失眠，加之全方大多为性温之品，为防药性过于温燥，所以颜老在方中又配用了黄连这味药物。 黄连味苦性寒归经心、肝、胆、胃、大肠，本品苦以降阳，寒以胜热，气味俱厚，清上泻下，可清肺热，泻心火，除湿火。系清心火安神之佳品。治心火亢盛所致烦躁不眠，常与重坠安神的硃砂同用，如《丹溪心法》之安神丸；治余热未尽，心烦不眠，常与鸡子黄、阿胶配伍，如《伤寒论》之黄连阿胶鸡子黄汤。可见黄连在方中既可清心火安心神，又可防温燥去阴生火。但黄连毕竟为大苦大寒之品、只宜轻用，不宜重取，故颜老在方中用量只用三克，足见其用药之妙。 终上所述，可以看出。颜老调治此证，洞察入微，审证精心，机圆法活，用药巧妙。治心而不唯心，动补而不静补，补气兼顾其血，用温而不远寒，安神而不滞神。全方轻灵活泼，清爽通利，舒心悦脾，疏肝开智，宁心安神，故疗效卓著。药仅七剂，病已衰其大半。效不更方，续进七剂而愈。颜老之妙手回春之术，令人拍案叫绝。 来源：高尚社，国医大师颜德馨教授治疗失眠验案赏析[J]，中国中医药现代远程教育，2013，11（14）：6-9 |
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