|
文章来源：于恺英,冯彩云,陈永兵,石汉平,刘明坤.肿瘤营养诊疗系统的实施与应用[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7（3）:358-361. 正 文 肿瘤患者营养不良发生率高、后果严重，直接导致不良临床结局，如并发症发生率增加、住院时间延长、生活质量降低、死亡率增高升高【1-3】。因此，临床营养治疗对于肿瘤患者具有重要意义，是肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。国内外肿瘤营养专家共识、指南指出应建立以“营养筛查—评估—诊断—治疗”为基础的规范化临床营养诊疗路径【4-7】，是及时筛查肿瘤患者营养风险、精准诊断营养不良的基本措施，也是科学合理营养治疗、改善肿瘤患者临床结局的基础保障。 发达国家采用营养支持小组（nutrition support team，NST）的形式，由临床医师和营养师联合对患者进行营养诊疗，但我国由于我国专业营养师资源极度匮乏，导致营养问题常常被患者乃至临床医师忽视，我国71%的住院肿瘤患者未曾得到营养治疗，另外在得到营养治疗的患者中，亦存在营养治疗不合理、不规范等问题。因此，采用信息化技术建立规范化临床营养诊疗路径是解决当前问题，以及推动规范化肿瘤营养治疗示范病房的建设的重要手段。以下针对肿瘤营养诊疗系统的应用做简要介绍。 1 肿瘤营养诊疗系统的功能特点及应用 1.1 营养风险筛查 营养筛查是营养诊疗的第一步，欧洲营养和代谢学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）将营养风险定义为：现存的或潜在的，与营养因素相关的、导致患者出现不良临床结局的风险【8】。营养筛查是一个在全部患者中，快速识别需要营养治疗患者的过程，也是所有患者都应该进行的项目【7】。根据美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）【9】规定：所有患者应在入院24h内常规进行营养筛查。 营养风险结果与住院时间、并发症和死亡率等临床结局密切相关。对于营养筛查为阳性的患者，应该进行营养评估，并制订营养治疗计划；对于营养筛查阴性患者，应每周复筛，并在治疗疗程结束后，进行复筛；对于所有恶性肿瘤患者，即使营养筛查为阴性，也应该常规进行营养评估。系统引入营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），ESPEN 和中华医学会肠外肠内营养学会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nurtrition，CSPEN）推荐使用该量表，总分≥3分即存在营养风险【8，10】。 1.2 营养评估与诊断 营养风险的存在提示需要制订营养治疗计划，但并不是实施营养干预的指征，是否需要营养治疗应该进一步的营养评估，营养状况的评估依赖于病史、体格检查和生理生化指标等多个方面【11】。ESPEN、 美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和 CSPEN均建议肿瘤患者一经确诊，应进行营养风险筛查及营养评估，包括膳食调查、体格检查、人体测量及实验室检查【4-7,12,13】。营养评估是营养干预的前提，系统集成患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、膳食调查、人体成分分析、实验室检查、体力活动等多个营养评估内容，针对全面营养评估结果，形成智能化营养诊断，为实施个性化营养治疗奠定基础。 1.2.1 营养评估工具 PG-SGA是由美国Ottery FD【14】提出的针对肿瘤患者的营养评估工具，包括自我评估和医院人员评估两部分，评估具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面，前4项由患者自主评估，后3项由医务人员评估。评估结果包括定性及定量：定性评估可将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为 0~1分（营养良好）， 2~3分（可疑营养不良），4~8分（中度营养不良），以及≥9分（重度营养不良）四类【7】。PG-SGA是美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐的用于肿瘤患者营养评估的首选方法。 1.2.3 人体成分分析 疾病或损伤相关的炎症及其代偿机制，可导致厌食、身体成分和应激代谢改变，常伴随骨骼肌丢失。体重的变化无法直接衡量人体成分，特别是肌肉、骨骼肌的变化情况，系统引用生物电阻抗法 （bioelectrical impedance analysis，BIA）进行人体成分分析。 相比于其他测量方法， BIA操作简便、无创、价廉，近年来被广泛应用【17】。检测的重要参数包括体重、身高、肌肉量、体脂量、脂肪百分比、总水分、体质指数、基础代谢率等。体重及其成分变化与患者的临床结局，生存时间密切相关，在任何情况下，当骨骼肌丢失超40%时，患者100%>死亡【18】。当体重、肌肉量、脂肪量低于正常值或持续性降低时提示存在营养问题【16】。 1.2.5 体力活动 身体活动水平（physical activity level，PAL）【20】对于肿瘤患者的营养评定是另一个有价值的指标，营养不良或肿瘤恶液质均可导致体力活动下降，其与能量和蛋白质需求评估以及临床预后密切相关。系统引入ADA推荐使用的身体活 动水平计算基础能量消耗。 1.3 营养治疗 营养治疗的意义在于及时纠正营养不良，避免进入恶液质或营养状况进一步恶化，改善机体功能，提高抗肿瘤治疗的耐受性和患者生活质量【24】。系统根据患者的营养筛查评估结果，智能化推出营养治疗方案，用以辅助临床决策。 1.3.1 营养不良的五阶梯治疗 根据营养不良的五阶梯治疗，对于肿瘤患者的营养治疗的基本要求是四达标，即满足90%液体目标需求、>70%（70%~90%）能量目标需求、100% 蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求【22】。规范治疗需遵循五 阶梯原则，依次包括：营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养和完全肠外营养。参照 ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，应该选择上一阶梯【4-6】。 1.3.2 针对营养相关症状进行营养干预 肿瘤自身代谢干扰作用及抗肿瘤治疗不仅导致营养摄入不足，还会引起一系列营养相关的体征和临床症状 （如食欲不振、口腔溃疡、吞咽困难、早饱、厌食、腹 泻、腹痛、便秘等）以及与进食或体重丢失相关的心理压力【23-25】。上述症状在肿瘤的整个病程中均可出现，早期肿瘤患者已经存在部分症状，且多种症状往往同时存在【26】，其中低蛋白血症、贫血、电解质 紊乱、免疫力下降及肝功能异常问题较为突出【19】。 当营养相关症状出现时，应该采用特殊的治疗方案，如免疫营养素（谷氨酰胺、二十二碳六烯酸/ 二十碳五烯酸、ω- 6多不饱和脂肪酸等）是调节机体炎性反应的特殊营养物质有助于改善免疫功能【23】。Eda K等【26】纳入了40例乳腺癌放疗患者，在给予 谷氨酰胺后2级（11% vs 80%）和 3级（0 vs 20%）放射性皮肤损伤发生率明显低于安慰剂对照组（P＜0.01）。肿瘤患者贫血发生率高，机体内任何一种参与红细胞生成的营养底物缺乏均可导致肿瘤患者发生肿瘤相关性贫血，其中以铁、叶酸和维生B₁₂缺乏最为常见，因此营养治疗对于纠正贫血十分重要【27】。系统综合实验室检查和营养相关症状调查结果，提供营养相关症状支持建议和宣教内容，改善症状、预防营养不良。 2 肿瘤营养诊疗系统的实施效果 2.1 实现规范化营养诊疗路径 实现了以“营养筛 查—评估—诊断—治疗”为基础的规范化临床营养诊疗路径，系统引入了NRS 2002、PG-SGA、体成分分析、摄食调查、实验室检查、运动调查、营养宣教、营养处方、膳食推荐等多个服务功能，规范路径的 同时有助于极大提供住院肿瘤患者的营养风险筛查率和营养不良患者的营养治疗比例，切实落实营养一线治疗理念，让肿瘤临床营养真正能够走进临床，把被动服务变为主动营养治疗，改善了服务质量，使得肿瘤患者从营养治疗中获益。 2.2 营养数据保存完整，实时共享 通过与医院信息管理系统（hospital information system，HIS）和LIS系统对接，及时全面掌握患者是否存在营养风险、营养不良和营养相关症状，积极进行营养治疗。系统集成肿瘤患者营养数据信息，实现实时共享，同时所有的过程信息都可以被安全及时准确的记录、保存、对比和研究，患者的营养状况一目了然。这也为开展肿瘤患者临床营养基础和临床研究，开展临床营养新技术项目研究，发表临床营养相关的论文提供了系统化支持。 2.3 提升工作效率 应用营养诊疗软件系统可以节省执行计算花费时间，一项针对计算机化临床营养决策系统的研究中发现，从工作量主观评估量表上显示，可以有效减轻医护人员工作负担，提高效率【28-30】。肿瘤营养诊疗系统综合多维度数据信息，智能化生成营养诊断结果和个性化辅助营养方案，不仅提高了工作效率，也提高了医疗质量管理的效率。利用智能电子化的系统能够减少错误的发生概率，提高服务和医疗质量，增强患者的信任度。 3 总结 END
|
|
|
