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审核：李力（三军大大坪医院） 时间：2020年10月23日  什么时候开始使用低分子量肝素？ 从口服抗凝剂转换至低分子肝素 接受长期口服抗凝治疗并正在备孕的女性需要了解如何避免华法林的潜在致畸作用。也需要了解如何避免直接口服凝血酶抑制剂如达比加群或Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班和阿哌沙班)的致畸作用，这些女性一旦怀孕应改用低分子肝素。 开始启用LMW肝素 对于未接受长期抗凝治疗但妊娠期间需要抗凝(例如血栓预防)的女性，应在确定妊娠时而非孕前开始抗凝。对于这类女性，只要没有阴道出血，通常于早期妊娠时开始使用低分子肝素。 临床怎样给药？ LMW肝素和普通肝素通常为皮下给药，但为了达到更稳定的抗凝水平或在更适合(如分娩和手术时)快速停止抗凝作用，普通肝素也可静脉给药。 患者通常对注射剂耐受良好。注射前，冰敷将要注射的部位持续20分钟可有助于最大程度地减少瘀斑，但通常没有必要。 1.首先进行实验室基线检查 所有患者在用药前均应进行血小板计数的基线检查以监测肝素诱导的血小板减少症(HIT)。对于应用LMW肝素和普通肝素的患者，在用药后第3日(前2周1/周,以后1/月)，评估患者血小板计数。无论使用何种形式的肝素，一旦发生血栓形成，都应检查其血小板计数。 还应检查患者的血清肌酐基线水平。肾功能减退的患者在使用普通肝素而非LMW肝素时，可能需要更密切的监测。 2.注意使用无防腐剂的注射器 多次剂量的小瓶装LMW肝素和普通肝素含有苯甲醇和/或其他防腐剂，而醇类可对胎儿造成不良反应，妊娠期禁用。单剂预装注射器通常不含防腐剂。建议使用前从产品的说明书上确认是否有防腐剂。 3.临床使用剂量 （1）预防剂量和中等剂量 预防剂量抗凝是指使用低剂量的抗凝剂，旨在减少血栓栓塞风险的同时最大程度地减少出血并发症。中等剂量抗凝是指根据妊娠期间体重的增长调整预防剂量抗凝。 LMW肝素 LMW肝素的预防剂量采用固定的抗凝剂量(例如，达肝素皮下给药，5000U/24h；依诺肝素皮下给药，40mg/24h)，对于极端的体重会有所调整(表1)。 研究结果表明，如果患者是高风险，那么低剂量LMW肝素的预防作用则有限。由于担心LMW肝素的预防剂量对于高风险女性存在不能充分预防静脉血栓栓塞（VTE）的可能，通常会根据妊娠的进展和患者体重的增加，来加大LMW肝素的剂量，直到达到依诺肝素的最大剂量：1mg/kg，1 /日(即“中等剂量”)( 表1)。剂量增加的频率应根据就诊间隔时间因人而异。增加使用剂量是基于药物动力学研究结果，研究表明大多数女性在妊娠第20周后需要更大剂量的抗凝[18]。LMW肝素的中等剂量可以提供比标准预防方案更高的剂量，但仅注射1 /日，比注射2/日能更好地耐受。不需要对预防剂量或中等剂量的LMW肝素进行监测。 表1 妊娠期静脉血栓栓塞预防的临床肝素剂量 治疗剂量指极高危妇女采用的预防剂量以及静脉血栓栓塞的治疗剂量。本表内容不适用于人工心脏瓣膜妇女。aPTT:活化部分凝血酶时间。 *肝素预防性治疗方案对于极端的体重会有所调整。 普通肝素 普通肝素为皮下给药，1 /12小时，随着妊娠进展增加剂量，从妊娠早期5000U-7500U，增加至中期妊娠7500-10,000U，到晚期妊娠则增至10,000U(如果aPTT升高则减量)[19-20]。部分医师基于血浆肝素水平，在整个孕期都使用普通肝素皮下给药5000U/12h，多项研究已经表明这一剂量在某些患者中可能不足[21-24]。 一般不对预防剂量的普通肝素进行监测，但如果有出血或血栓形成的担忧可以测定aPTT。 （2）治疗剂量 治疗剂量抗凝是指使用通常仅用于治疗血栓栓塞性疾病时的抗凝剂量。对于一些血栓栓塞风险非常高的患者，如果认为使用较低的剂量不足以预防血栓栓塞时也应使用治疗剂量。尽管称为治疗剂量，但其也可预防性使用(即在严重易栓症、机械心脏瓣膜和其他高风险情况下，可用于预防血栓栓塞)。LMW肝素的治疗剂量是依据体重和抗Ⅹa因子的水平决定的。而普通肝素的治疗剂量要逐渐调整至使aPTT处于治疗范围内(例如基线值的1.5-2.5倍)。 LMW肝素 基于体重的LMW肝素的治疗剂量通常是皮下注射给药，1 /12小时(表1)。首选是依诺肝素1mg/(kg·12h)或达肝素100U/(kg·12h)；不使用1 /日的剂量方案(依诺肝素1.5mg/kg或达肝素200U/kg，1 /日)，因为要避免较高的峰值和较低的波谷水平。 在常规临床实践中，对使用LMW肝素治疗剂量抗凝的孕妇，由于支持需要进行实验室监测的资料很少，不需要监测实验室检测值(例如抗Ⅹa因子活性水平) [25-26]，但有一些专家确实推荐了此种监测。如果进行监测，可在给药后4-6小时检测抗Ⅹa因子活性水平的峰值，逐渐调整用药剂量至达到推荐的水平(例如0.6-1.0U/mL)[20]。。 普通肝素 普通肝素的治疗剂量是通过皮下注射给药，1 /12小时，并根据aPTT逐渐调整剂量。某些患者的药物注射量可能大到无法接受，这种情况可以通过使用更高浓度的肝素溶液来避免(如，20,000U/mL)。如果有可能需要(例如即将临产和手术)快速停止抗凝作用，可以静脉给予肝素。 使用aPTT对普通肝素进行监测，注射普通肝素后6小时进行测量。应调整以维持aPTT水平为平均对照值的普通肝素剂量或患者aPTT值基线的1.5-2.5倍(表2)。监测aPTT值1 /日直到达到适当的剂量，一旦aPTT值位于治疗范围内，可改为1 /1-2周。 表2 静脉用肝素方案：根据活化部分凝血酶时间(aPTT)调整剂量（不基于体重） 注意：本表的aPTT范围、剂量大小和调整建议仅代表研究发表时的情况。每个机构应当确定符合自身情况的治疗范围（即aPTT和抗Xa因子活性的关系）、初始剂量和后续剂量大小和输注速率的调整以及不同治疗指征（如静脉血栓栓塞、中风、急性冠脉综合征）采取的给药方案。 aPTT：活化部分凝血酶时间。 * 肝素钠浓度, 20,000U/500 mL = 40 U/mL。 ¶ 使用Actin-FS凝血活酶试剂(Dade, Mississauga, Ontario)。 Δ首日4-6h后重测aPTT。其后除非出现低于治疗水平的情况，否则只需每天监测一次aPTT。 如果您还想了解更多的知识，那就多多关注我们吧！ 为了防止大家在人群中走散 特意做了一个小教程 按照指示进行星标置顶 就能第一时间查看更新！ |
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