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本文是湖湘名中医陈厚忠医师7月17日讲中医“问诊”的第4篇，主要讲了问诊的内容要点。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章讲《中医诊断学》，敬请关注。 温馨提示：全文约2100字。文章开头有全文语音版，您可以边听边学。 问诊的内容，今晚我们也讲一点，讲不完的留到下次课继续讲。问诊主要包括一般情况、主诉、现病史、既往病史、个人生活史、家族史等这些方面，询问的时候根据就诊的对象分为初诊、复诊或者门诊、住院情况（我这里只有门诊），采取针对性的询问。 一般情况就是患者姓名、性别、年龄等基本信息。询问一般情况，以便于医生对患者或者家属进行联系或者随访。也可帮助医生获得与疾病有关的信息，为当前疾病的诊治提供依据。年龄、性别、职业、籍贯的不同，其多发病也不同。 例如今天我们看了一个病人，你们有没有发现？他说话有时候喉咙有声嘶，通过问诊后知道他是做销售的，与职业有关，他没有注意保护嗓子。还有水痘、麻疹、顿咳多见于小儿，今天我们接诊了一位疱疹性皮炎（就是水痘）的患者，麻疹现在很少，顿咳就是百日咳现在很少见。 再如中风、肺胀、胸痹多见于中年人。而青年人气血充盛，抗病能力强，青年患者多实证，比如今天有位40多岁的病人讲自己虚了，我说你不虚啊，你不要自己下定义啊。你40多岁怎么会虚呢？他说自己容易出汗，出汗并不一定是虚了，因为实证也有出汗的症状。老年人气血渐衰，抗病能力弱，老年患者虚症较多。妇女有月经、带下、妊娠、产育等情况，昨天有个女患者，产后坐月子受凉。期间经脉痹阻疼痛，经过治疗已近痊愈，但现在乳汁偏少，所以开了下乳汤。男子才有遗精、早泄、阳痿的情况。还有长期从事水中作业的人，易患风寒湿痹；尘肺、汞中毒、铅中毒的，都是与职业有关的；长期生活在丘陵地带的易患瘿病；疟疾多发于岭南；蛊虫病多见于长江流域；生活在湖区的人易患血吸虫病。当然现在也没有那么严重了。 主诉就是患者就诊时最痛苦的症状，体征以及持续时间，是促使患者就诊的主要原因，如“反复咳喘2年，加重伴心悸下肢肿胀1周”，这就是主诉的表述。“发热咳嗽5天，加重伴胸痛、咯脓血痰一天”，这个也是主诉，主诉一般只有一两个主证，但主诉要体现当前疾病的主要症状，如患者自述心悸心痛乏力，其中以心悸心痛较突出，就要考虑以心病为主。咳嗽、痰多、胸闷的，就要初步考虑肺的问题。抓住了主证就等于抓住了当前疾病的主要矛盾，为准确诊治疾病提供重要线索，对主诉的询问有助于医生初步估计疾病的类别和范围，病情的轻重与缓急。 所以有些人就诊时问膝盖骨痛是不是风湿？我说这个不一定，你风湿怎么躺着就不痛呢？为什么劳累时会痛呢？这个应该是骨质增生的问题，特别是年龄大的，骨质增生的多，一次两次治不好，必须治疗时间长一些。年龄很大患者的还不一定能治疗好，但中医能减轻症状。 主诉一般不能够用诊断性术语，比如“肝阳上亢”、“心痹”等，只能用具体的症状、体征进行描述。当患者无自主症状，甚至望闻切均未发现异常体征，仅仅是现代医学的体检、化验或者仪器检测发现也是可以例外。 有的是患者主诉就要求调治，体察无任何症状，这个主诉很重要，要思考。还有代诉的情况，就是患者本人没来，由他人代替叙述病情的，称为代诉。 现病史，就是患者从起病到本次就诊疾病的发生发展期诊治的经过。现病史包括四个方面内容： 第1，起病的情况包括时间、起病缓急、发病原因诱因、最初症状、性质、部位、当时的处理情况、患者的发病情况，对于辨识疾病原因及性质，具有重要意义。一般起病急、病程短的，多为外感病，多属实证；患病已久，反复发作，多为内伤病，多属虚症，或虚实夹杂。还有，天气突变导致的恶寒发热，鼻流清涕，是外感表证。情志不舒而致的胁肋胀痛、急躁易怒，是肝气郁结。爆饮暴食导致的胃脘胀痛多因食滞胃脘；长期贪凉喜冷而导致的胃脘隐痛多属胃阳虚损。 第2，病变的过程是从患者起病到本次就诊时病情发展变化的情况，医生了解患者的病变过程一般可按照疾病发生的时间顺序进行询问，如发病后出现哪些症状，症状的性质，程度，何时何种情况下病情会好转或加重。例如有的胃病患者说“我就是饥饿的时候痛，吃点东西就好了”，有的患者主诉畏寒，遇到寒凉就痛，但是得缓得温就减轻了，何时出现新的病情，变化有无规律，比如有的患者每天到了下午三点左右会痛，或者每天晚上定时发痛，这就是节律性疼痛，与时辰有关，我们中医就有办法。通过询问病变的过程，有助于了解疾病的演变以及发展趋势。 第3，就是诊治经过，就是患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断和治疗情况，一般对初诊者，应该按时间顺序详细询问，如起病时的主要症状，曾在何处做过哪些检查，诊断结论，通过哪些治疗，疗效怎么样，了解患者的既往诊治情况，对当前的诊断有治疗有重要的参考作用。 第4，现在证，就是患者在就诊时所感受的痛苦和不适，是问诊的主要内容，是辨病辨证的主要依据，我讲在后面讲第三节《问现在证》时详加论述。 就是患者平素的身体状况和既往患病情况，又称过去病史。所以常在病历记录中写“既往有类似病史”或者“既往无类似病史”就行了。 第1，平素的健康状况。既往健康状态与当前疾病可能有一定联系，故可以作为分析判断病情的参考依据，例如，素体强壮的，患病多属实，素体虚弱的，患病多属虚，素体阴虚的，易感温热之邪导致热证，素体阳虚的易受寒湿之邪而多为寒证、湿证。 今天下午就接诊了一位寒证病人，他就是吃不下饭，到外面吃饭或吃冷饮，腹泻就加重，他就属于素体阳虚。 【未完待续】  |
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