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五、病因病机与诊断 从病因与病机来讲，中医认识病因的方法主要是辨证求因，即以证的临床表现为依据，通过对证（包括症状与体征）的观察进行归纳，推出病因。所以是辨证求因，通过辨证的方法来倒推出来的病因，不见得是真实的病因。辨证求因通过症状倒推病因的过程，中间就是取类比象。通过辨证，以取类比象的思维方法，来推断它的病因。所以中医对外感六淫，内生五邪的病因认识就是通过人体的症状体征进行分析，然后与自然界的六气（风寒暑湿燥火）相类比，得出病因。所以它的外感六淫和内生五邪，不是真正的自然界的风、寒、暑、湿、燥、火和体内存在风、寒、湿、燥、火的几种气候变化。中医的外感六淫是指疾病引起机体出现风、寒、暑、湿、燥、火的六种病理改变，比如说如抽搐、怕凉、发热、干燥、困重、腹泻。这些病理改变归纳到风寒暑湿燥火，而导致这六种如抽搐、怕凉、发热、干燥、困重、腹泻等病理改变的物理化学因素以及微生物因素都认为是外感六淫，而不是自然界的六种气候变化。 表3 病因比较
病机是疾病发生发展变化的机理，中医主要讲邪正兴衰、阴阳失调、气血失常和津液代谢失常。与西医病理学及病理生理学从形态与功能上研究疾病不同，中医的病机是在阴阳、藏象、气血精津液理论指导下的认识。 和西医的诊断学不同，中医的诊断学有它特殊的特点。中医诊断学的特点主要体现在三个方面：一是它的诊断方法具有很强的主观性；二是中医创造了对证的诊断，这是西医所没有的。因为证的诊断给中医诊断带来灵活性、个体性与整体性。三是中医忽视了对病的诊断，从而导致它对疾病的预后、判断的水平整体上是不如西医的。这是因为它没有病的概念，而证是一个横截面，病才是纵向贯穿始终的。 中医的诊断方法有几个显著的特点：一是望诊，它的核心内容是舌诊，当然也包括了面诊等其他方面的望诊；第二个是脉诊，它不同于西医。第三是中医诊断过程中非常注重患者的主诉，问诊很多，主要通过患者的主诉，相当于西医病史采集的过程，而对患者体征重视的不够，虽然它有腹诊，比如《伤寒论》有腹诊等等。从整体上讲，中医相当于西医的体格检查部分不是很完善，相对重视不够，即便它有腹诊。但是中医的病史采集部分比西医的病史采集却更为细致，对症状的收集与鉴别细致入微，例如，一个发热，简单来说就有外感发热与内伤发热的区别，而外感发热又有恶寒发热，寒热往来，但热不寒等等区别。 此外，中医的诊断还具有一定的主观性。因为西医诊断是对疾病的诊断，它的病的分类系统是相对单一的。虽然一个患者同时可以被诊断出几种疾病，但是它主要诊断是正确的，而且不论在何种情况下基本相同。跟西医不同，中医的诊断既包括病的诊断也包括证的诊断。中医对病的诊断，往往是对患者某一症状的诊断，比如咳嗽、水肿，西医看来它只是一个症状，但中医它却成为一个病名。由于一个患者往往具有多个症状，究竟哪个症状做主很大程度上依赖于医生的主观判断，导致诊断不统一。同时对证的诊断，中医诊断体系不唯一，一个患者它分别用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证，就导致了诊断具备不唯一性。另外，由于中医诊断过程中非常注重患者的主诉，问诊很多，相当于西医病史采集的过程，但是这个病史采集的过程，既取决于大夫问诊的技巧与侧重，又取决于患者的主观认知。比如对女性患者，咳嗽，尺长或舌淡苔白滑者，常常问她咳嗽时是否有尿意甚至小便失禁。如果有，则属于内经膀胱咳的范畴，以伤寒论的五苓散就有很好的效果。遗憾的是，多数患者不会主动告诉大夫咳而遗尿的症状，而多数大夫也不会询问患者有无上述症状。这也就是张仲景在《伤寒论》原序中所说的“省疾问病，务在口给”，也就是“窥管而已”。 对证的诊断，中医具有突出的优点，从而带来灵活性、个体性与整体性。但是证很复杂，我们后面要专门讲证与辨证。中医的诊断是灵活性的，因为它是动态观察疾病的发生发展的过程。比如说我们的辨证论治，阴阳、表里、虚实、寒热，它可以相互转化。脏腑辨证而言，五行存在生克制化的过程，六经与三焦卫气营血辨证更强调疾病的传变。所以中医诊断的关键是动态的，它有它的优势。但是，它对病的诊断不足。对病的诊断不足，其实对疾病的预后的判断有时就存在不足。西医是在严格的统计学的基础上，对一个疾病的预后、转归、治疗，有详细的方法，中医在这上面是有缺陷的。 |
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