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本文是湖湘名中医陈厚忠医师7月3日讲《中医诊断学》的“望舌质”的第3篇——望舌形。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章围绕“望舌质”的主题作深入讲解，敬请关注。 温馨提示：全文约2000字。文章开头有全文语音版，您可以边听边学。 舌形就是舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等特征。 就是舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗的为苍老舌；如果舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡，则为娇嫩舌。从临床意义来讲，老舌多主实证，嫩舌多主虚证。因为老嫩是疾病虚实的标志之一。《辨舌指南》中指出“凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖兼娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”这是虚和实的辨别，临床中八纲辨证就讲究表里虚实寒热，然后归纳为阴阳。 从舌体的胖瘦来看，胖舌有胖大、肿胀之分。如果舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，则称为胖大舌。我在临床中经常看到，形体肥胖或三高或痰湿体质的人，舌体多胖一些。若体胖并伴有水滑苔，那就有饮证，这是从舌体胖瘦来望和辨。 如果舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，伸出则难以回缩，称为肿胀舌。舌体正常舌瘦小而薄的，称为瘦薄舌。从临床意义上讲，胖大舌多主水湿，痰饮内停，肿胀舌多主湿热、热毒上壅；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。 痰饮内停这四个字，要细细领悟、揣摩。痰是有形的，饮也是有形的，痰属固体，饮属液体。饮凝成痰，有痰的就容易更进一步生热，所以我们在临床上对咳嗽患者问诊时往往注重问有没有痰，回答没痰的患者往往是因为痰吐不出来或者有热，而有痰的患者，问诊时要进一步确认痰是稠痰还是稀痰。所以为什么清气化痰，因为气有余便是火，把这些现象一分析起来，都有道理，你要追根溯源，要正本清源，脾胃生痰之源，肺为储痰之器，肺、脾、肾，肾主水，水遇热则成饮，饮凝固则成痰。在临床上大概就要这么去分。 书本上讲，什么样的是痰，什么样是饮，痰和饮是怎么形成的，把这些概念搞清楚了，那么对你临证治病很有好处。例如有时候吃的菜腻了，饭后口里不舒服，就有痰要吐，这就是因为脾的运化功能不好，临床上遇到口淡乏味的患者，为什么口淡乏味？就是脾的运化功能受阻。 今天下午一位患者咨询，他的岳父胸腔有积液，量不多，我问他能否平躺着睡觉？他说可以平躺睡觉。我们联想装有水的瓶子，如果瓶子放倒，水会重新保持水平状态。如果你胸腔里面有水时平躺着就会壅塞肺，就导致短气甚至呼吸困难，就无法正常睡觉，所以他的岳父能平躺睡觉，就说明病情还不严重。 今天接诊了一位邵阳来的肝硬化腹水患者，初诊时他腹大青筋暴露，肚脐眼突起，通过7天的治疗，面色好转，腹水消减很多，他非常满意，但是我不能沾沾自喜，不能认为我有功劳，治疗还是要健脾、利水、渗湿，促进运化，促进水液代谢，这样才可以解决问题，在这样的情况下，就可以逐渐恢复肝脏的功能。肝属木，脾属土，木克土，肝硬化是木克土，那么要培土以制木，补土制水，这才是治疗思路，所以我开一个六君子汤为基方，六君子汤是健脾补气的，特别要增加黄芪的剂量，再加利水之药，比如大腹皮、车前，让水有出路。一方面巩固脾的功能，不让水继续流失，另一方面利水。在这个基础上慢慢恢复功能，培补正气。如果患者心情好，生活规律，饮食清淡，配合适当锻炼，医患配合调养得当可能恢复快一些，缺一不可，否则疗效不保。 今天就诊者人数略少一些，相应的轻松一点，所以我给跟诊同学讲的多一些。临床中要把治疗思路搞清楚。患者一来看什么病，通过四诊合参，医生就要有相应治疗思路。比如今天一位患者，口干舌燥，肩颈出汗，下肢冷，属于上热下寒，这样我们就知道了是肝胆脾胃方面的问题，这个胆、胃都属六腑，六腑以降为顺，如果气不降则往上走，有热则口苦咽干汗出。那么我们就应该打通下降的通道以解决问题。我每天能治疗很多患者，诊治的速度较快，这离不开平时的学习和积累，离不开平时的看书和“烧香”。 如果你们在这里跟诊的时间长，那么每天写一点，日积月累，我估计你们肯定有收获。我这里在临床上分清概念性的理论。比如书上一写就是“痰饮”，实际上痰和饮、水和湿都是有区别的，它的病理都不同。水、湿、痰、饮各是怎么样的，这四者之间的转化过程又是怎样的，你们一定要分清楚，要形成概念，如果概念不熟或混淆就会出错。 所以跟诊中你们把这些细节要理会，要写清楚，你们就将提高了一大步。比如今天下午一位韩姓患者因毛囊炎来诊，为什么毛囊会发炎呢？毛囊就是气孔（毛孔），当毛孔阻塞不通，就出现西医讲的发炎，中医讲是营卫腠理的问题，肺主皮毛，肺主气。所以我说学东西，就要抓住这些细节，认真去体悟。 回顾上面讲到平人之舌是淡红舌，薄白苔红的，为什么是平人之舌？因为荣润是讲卫气，颜色淡红是讲血色，就包含两个方面的特征。所以你理解教材上这些字的时候就要深入活学、学活。 点舌是指突起于舌面的红色、白色或黑色星点。大者为星，小者为点，称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点和刺相似，时常并见，故可合称点刺舌，点刺多见于舌的边尖部分。今后临床中我看到点刺舌，会告诉跟诊的同学。 点刺舌主脏腑热极，或血分热盛。这个情况今后我在临床中还会讲。 【未完待续】  陈老师讲课以全国高等中医药院校规划教材第十版《中医诊断学》为纲。点击左图放大查看书籍详情。 如果您希望系统地学习，建议您自行准备该书，配合老师的讲课坚持学习，相信您的用心学习，在《中医诊断学》全部讲课学习完成后，会有特别的进步！ 继续 |
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