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作者：武璇，闫语，郑鑫卓，徐春军 摘要 病史摘要 患者王某，女，40岁，角膜K-F环、铜蓝蛋白和24 h尿铜、基因筛查等诊断要素具备，Wilson病西医诊断明确。因病情反复控制欠佳，逐步进展为肝硬化，行脾栓塞术后并发感染，目前出现黄疸、腹水等肝硬化失代偿期严重并发症。本次以肝硬化1年余，伴腹水3月为主诉就诊。 四诊信息 牙龈出血，闭经，脱发，形寒肢冷，神倦乏力，脘腹胀满，纳差，大便秘结，小便黄，眠欠安。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象滑数。 中医诊断 臌胀病-痰瘀胶结、气虚水停证。 西医诊断 Wilson病（肝豆状核变性）、肝硬化腹水、脾栓塞术后。 干预措施 中医治法：益气扶正，活血化痰，利水消癥。生黄芪40 g、茵陈10 g、防己10 g、泽兰15 g、炒酸枣仁30 g、当归10 g、白芍10 g、赤芍10 g、水红花子15 g、佩兰10 g、炒白术10 g、金钱草15 g、赤小豆20 g、楮实子10 g、丹参15 g、百合15 g。全方攻补兼施，以大剂量黄芪大补元气，气血相生，益气、养血之品相配，兼以理气活血，补而不滞、行而不伤。西医治疗：长期口服青霉胺片（0.125 g/片），8片/d。 疗效转归 经治疗后，患者牙龈出血，闭经，脱发，形寒肢冷，神倦乏力，脘腹胀满，纳差，眠欠安等临床症状得到明显改善，腹水得到有效控制，铜蓝蛋白、24 h尿铜、直接胆红素等检测指标也逐步好转，生活质量明显提高。 关键词 Wilson病；经验；徐春军 适合阅读专业 中医内科学；中西医结合医学 引言 Wilson病是一种常染色体隐性遗传的铜转运障碍疾病，因 ATP7B 基因突变，导致铜转运、代谢障碍，患者机体铜过载，铜离子在器官、组织细胞中沉积，导致细胞凋亡、坏死，进而引起不同器官、组织的损害。临床表现以肝病和神经系统症状最为常见［1-2］。Wilson 病患者可以在任何年龄起病，但多见于5~35岁，仅有3%~4%的患者发病年龄晚于40岁［2］。目前，临床上主要通过使用铜离子络合剂达到清除铜的目的，但药物治疗需终身维持，且存在副作用和依从性问题，具有一定的局限性［3］。本病例是成年女性 Wilson 病进展为肝硬化 ，成年Wilson病例少见，且西医治疗有限，予以中医治疗，不仅可以改善患者临床症状，亦可提高生活质量，缓解其心理负担，体现出中医治疗的独特优势。 1 临床资料 一、病例介绍 1.一般信息 患者王某，女，40 岁，初诊时间 2021 年 11 月16日，病案登记号6055700。主诉：诊断肝硬化1年余，伴腹水3月。 2 病史 现病史：2020 年初，体检发现肝回声不均，进一步检查明确“肝硬化”诊断。后行肝穿及其他相关检查，除外乙肝、丙肝、自免肝等原因，明确“肝豆状核变性”，即 Wilson 病。患者病情反复控制欠佳，进展为肝硬化，行脾栓塞术后，继发感染，就诊于当地医院，治疗后遗留腹水。为求进一步诊疗，于2021年10月就诊于首都医科大学附属北京中医医院肝病科。症见：牙龈出血，闭经，脱发，形寒肢冷，神倦乏力，脘腹胀满，纳差，大便秘结，小便黄，眠欠安，无肢体颤动，无神志情绪异常，无身黄目黄，无胁肋疼痛，无恶心呕吐等。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象滑数。 既往体健。否认吸烟及饮酒史。否认家族及遗传病史。 Wilson病，即肝豆状核变性，由于铜离子在体内各脏器沉积的速度、部位的先后及分布的水平不同，临床呈现出复杂多样的病情变化。Wilson病肝脏损害多见于婴幼儿及儿童患者，大部分患者在10~13 岁起病，预后不良。中医认为，其主因禀赋不足，肝肾亏虚，铜毒内蕴，浊毒淤滞，化生湿热，气机紊乱，痰瘀内停，络脉失常，脏腑失调，迁延难愈而成癥积。肝硬化腹水为肝硬化失代偿期严重并发症，可严重影响患者生活质量及生存时间。本例患者由 Wilson 病进展为肝硬化，脾功能亢进术后并发感染，腹水难消，结合中医四诊合参，为虚实夹杂之证。当以攻补兼施，以益气扶正，活血化痰，利水消癥标本同治。 二、辅助检查 2020年4月（湖北省十堰市太和医院），眼科裂隙灯检查：角膜边缘可见黄灰色色素环，明确角膜K-F环。铜蓝蛋白：55 mg/L；24 h尿铜：676 μg。颅脑 MRI 检查：未见明显异常。基因筛查：p.P992L基因异常。 2021 年 10 月（湖北省十堰市太和医院）：24 h尿铜：339 μg。血常规：白细胞计数（WBC）：4.45×10^9个/L；红细胞计数（RBC）：3.76×10^12个/L；血红蛋白（HGB）：124 g/L；血小板计数（PLT）：150×10^9个/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：10 U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）：19.7 U/L；总胆红素（TBIL）：30.4 μmol/L；直接胆红素（DBIL）：12.55 μmol/L；总蛋白（TP）：58.92 g/L。腹部超声提示：1.肝内实性结节（1.肝硬化结节可能）；2.肝硬化，门静脉高压；3.脾肿大；4.中量腹水。 2022年2月（湖北省十堰市太和医院），铜蓝蛋白：86 mg/L；24 h 尿铜：229 μg。血常规，WBC：2.6 G/L；RBC：4.1 T/L；HGB：130 g/L；PLT：113 G/L。肝 功 能 ，ALT：23.6 U/L；AST：31.6 U/L；TBIL：34.87 μmol/L；DBIL：7.4 μmol/L；TP：58.92 g/L。 腹部超声：肝脏包膜锯齿状，实质回声明显增粗增强，呈弥漫性结节样变（考虑肝硬化），胆囊已切除；脾肿大，腹腔积液。 三、中西医诊断与诊断 中医诊断：臌胀病-痰瘀胶结，气虚水停。 西医诊断：1. Wilson 病（肝豆状核变性）；2. 肝硬化腹水；3.脾栓塞术后。 中医诊断依据：患者主因禀赋不足，肝肾亏虚，铜毒内蕴，浊毒瘀滞，化生湿热，气机紊乱，痰瘀内停，络脉失常，脏腑失调，迁延难愈而成癥积。痰浊内盛，瘀血内停，铜毒内阻于肝，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿内停，而成“臌胀”。湿热内蕴，上扰心神，夜寐不安；下壅肠道，大便秘结。中焦阻滞，脾阳不升，浊阴不降，脾胃失和，而见纳差、脘闷；脾阳不温，气血生化乏源，失于温煦，而见形寒肢冷，神倦乏力。肝失条达，瘀血阻滞，血不循常道，可见牙龈出血、月经失调；“发为血之余”，气血亏耗，而见脱发。综上所述，中医四诊合参，可辨病为臌胀病，证属痰瘀胶结，气虚水停。病位主在肝、肾，与心、脾相关；病性属虚实夹杂。 西医诊断依据：结合患者临床症状、辅助检查及病史可诊断。 四、干预措施 西医治疗 ：长期口服青霉胺片（0.125 g/片）8片/d。 中医治疗：2021年11月16日初诊，中医方剂以益气扶正，活血化痰，利水消癥为法，予生黄芪40 g、茵陈10 g、防己10 g、泽兰15 g、炒酸枣仁30 g、当归10 g、白芍 10 g、赤芍 10 g、水红花子 15 g、佩兰10g、炒白术10g、金钱草15g、赤小豆20 g、楮实子10 g、丹参15g、百合15g。每日一剂，水煎服。 2021年11月30日复诊，服药14剂后，腹胀明显缓解，大便正常，仍倦怠乏力，胁肋不适，纳、眠欠佳。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象弦滑。于上方调整用药，加大黄芪用量生黄芪 60 g，加郁金10 g，余同上方。医嘱服法同前。 2021 年 12 月 14 日复诊，偶有牙龈出血，较前明显减少，脱发缓解，偶有倦怠乏力、头晕，腹胀，纳、眠尚可，大、小便正常。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象弦滑。于上方调整用药：去赤小豆、楮实子，加用天麻10 g、萱草根10 g。医嘱服法同前。 2022 年 1 月 11 日复诊，脱发明显缓解，行经3 日，经期后错，乏力明显缓解，无头晕，纳、眠可，大、小便正常。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象弦滑。于上方调整用药：生黄芪40 g，去天麻，加用夏枯草10 g。医嘱服法同前。 2022 年 2 月 8 日复诊，患者上述症状明显缓解，月经调，偶有乏力、胁肋不适，纳、眠可，大、小便正常。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象弦滑。于上方调整用药：加用赤芍20 g。医嘱服法同前。 五、疗效转归 2021年11月16日初诊：牙龈出血，闭经，脱发，形寒肢冷，神倦乏力，脘腹胀满，纳差，大便秘结，小便黄，眠欠安。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象滑数。以益气扶正，活血化痰，利水消癥为法，拟方内服。 2021 年 11 月 30 日复诊：服药 14 剂后，患者腹胀明显缓解，大便正常，仍倦怠乏力，胁肋不适，纳、眠欠佳。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象弦滑。 2021 年 12 月 14 日复诊：患者偶有牙龈出血，较前明显减少，脱发缓解，偶有倦怠乏力，头晕、腹胀明显缓解。 2022 年 1 月 11 日复诊：脱发明显缓解，行经 3日，经期后错，乏力明显缓解，无头晕，纳、眠可，大、小便正常。 2022 年 2 月 8 日复诊：患者上述症状明显缓解，月经调，偶有乏力、胁肋不适，纳、眠可，大、小便正常。舌质暗红，边齿痕，舌苔薄白，脉象弦滑。复查24 h尿铜229 μg。肝脏功能检测提示氨基转移酶正常，DBIL7.4 μmol/L。患者目前病情平稳，定期门诊复诊，远期疗效有待进一步观察。 2 临证体会 Wilson病肝脏损害多见于婴幼儿及儿童患者，大部分患者在 10~13 岁起病，本病例是成年女性Wilson病进展为肝硬化，较为少见。从中医角度而言，Wilson病多因先天禀赋不足，肝肾亏虚，铜毒内蕴。肾阳虚损者，气化蕴。肾阳虚损者，气化失司，水湿上泛；脾阳不温，脾失健运，聚湿生痰。痰湿阻滞，气机不畅，血运失常，瘀血遂生，而成痰瘀互结之势。铜毒内积于肝，毒害肝脏，肝失疏泄，损伤肝血，肝肾同源，精血相生，日久则精不生血，血不养精，气血不足，肝失所养。“邪之所凑，其气必虚”，痰瘀久结于内，气血亏耗失养，气结水裹，气结血瘀，痰瘀壅塞脉络，致多脏受累。久聚于肝，则发为臌胀。 肝硬化腹水，属失代偿期，患者多为阴阳俱虚，水饮内停，徐教授治疗本患者以大剂量生黄芪补虚扶正，配以炒白术健脾益气，当归、白芍养血柔肝，共奏益气养血之效；辅以赤芍、泽兰、丹参补而不滞、行而不伤，共奏养血活血之效；茵陈、金钱草、郁金、夏枯草、佩兰，疏肝理气，利胆退黄，清化肝胆湿热；防己、水红花子、萱草根、楮实子利尿消肿。全方攻补兼施，生黄芪可补一身元气，以大剂量黄芪防止攻伐太过而伤正。气血相生，益气、养血之品相配，兼以理气活血，补而不滞、行而不伤。后期随着患者病情好转，调整用药，去掉楮实子，同时减少生黄芪用量，气有余便化火，缓缓图之，由骏补改为缓补，及时把握患者的病机变化。 （利益冲突声明：所有作者均声明本文章不存在利益冲突） 参考文献 [1] Mulligan C, Bronstein J M. Wilson Disease: An overview andapproach to management[J]. Neurol Clin, 2020,38(2):417-432. [2] 中华医学会神经病学分会神经遗传学组. 中国肝豆状核变性诊治指南2021[J]. 中华神经科杂志,2021,54(4):310-319. [3] 梁晨,郑素军. Wilson病治疗研究现状[J]. 实用肝脏病杂志,2021,24(6):930-933 |
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