失眠药物存在争议？喹硫平治疗失眠症合理吗？

zjshzq 2020-10-23

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失眠是常见的睡眠障碍，发病率高，患者群广泛。常见的失眠症用药包括：苯二氮卓类（BZDs）、巴比妥类以及其他类镇静催眠药如唑吡坦、佐匹克隆等。

虽然这些药获得 FDA 批准，在临床上也得到广泛应用。但是因其副作用大，包括耐受性、认知障碍、停药后反弹性失眠等诸多问题，所以与 GABA 受体介导无关的失眠症用药研究得到了兴起，其中就包括将非典型性精神病药物喹硫平用于失眠症的治疗。

临床上，将喹硫平用于失眠还是比较普遍的。如以下的处方：

诊断「睡眠障碍」开具喹硫平。那么喹硫平真的具有镇静催眠的作用吗？查询了国内数据库，如万方、维普等，较好的一致性认为：喹硫平用于失眠症效果显著。而检索外文文献库如 pubmed，其用于失眠症却充满争议。

一. 喹硫平用于失眠的可能机制 [1]：

喹硫平是一种二苯并硫氮杂衍生物，是非典型的抗精神病药。它显示出对多种神经递质受体的拮抗作用，主要是 5-HT2A，5-HT2C，H1 和 D2。其镇静催眠作用的机制主要为拮抗 H1 受体和各种 5HT 受体。

二. 评估喹硫平对睡眠影响的部分研究：

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基于以上的证据：

健康人群：两项针对无失眠疾病的健康人群做出的 RCT 表明，喹硫平能够增加健康志愿者的睡眠时间。但是该两项实验均未纳入女性，可能存在性别差异的可能，同时，纳入的样本量过少，分别为 14 例和 19 例。可能需要更多的样本来支持该项结果。

合并喹硫平适应症疾病（包括可能存在的适应症疾病）的失眠：主要为精神疾病，其中包括抑郁症、精神分裂症或者神经系统疾病帕金森，一项横断面研究，二项开放式实验，三项 RCT 表明：喹硫平对于失眠症状有效。仅精神分裂症时，其治疗意义需要进一步研究。

原发性失眠：无更多高级别证据的支持，仅一项纳入 13 例人群的 RCT 表明：喹硫平与安慰剂无统计学差异，但显示了改进趋势，更多的证据需要大样本数据的支持。

三. 说明书怎么说？

适应症：

本品用于治疗精神分裂症和治疗双向情感障碍的躁狂发作。（厂家1）

精神分裂症（厂家2）

不同厂家的说明书，在适应症上有细微的差别，但是可以肯定的是，其主要适应症为精神分裂症，部分厂家将双相情感障碍的躁狂发作也纳入其适应症范围。

超说明书用药 [11]（美国FDA批准的适应症）：

片剂：

1. 与碳酸锂或丙戊酸钠合并使用，双相障碍维持期治疗辅助用药。

2. 青少年（10-17岁）双相障碍 Ⅰ 型躁狂相急性期。

3. 青少年（10-17岁）精神分裂症。

4. 双相障碍抑郁相急性期单一治疗。

缓释片：重症抑郁辅助用药。

从国内的药品说明书适应症和具有循证医学证据的超说明书用药来看，失眠并没有纳入喹硫平的适应症范围之内。

四. 指南怎么说？

中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）[12]：

目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药。处方药加巴喷丁、喹硫平、奥氮平治疗失眠的临床证据薄弱，不推荐作为失眠的常规用药。

2017 年中国失眠症诊断和治疗指南解读[13]：

指南不推荐抗癫痫药、抗精神病药作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。

五. 小结：

总的来说，尽量避免使用非典型抗精神病药物作为原发性失眠的一线药物，除非有证据证明其比安慰剂更有效。正如 Sarah L Anderson [14] 等人的观点：缺乏评估喹硫平治疗失眠的安全性和有效性的可靠研究。

鉴于其有限的疗效数据，其不良反应概况，以及获得美国 FDA 批准的治疗失眠的药物，即使在伴有喹硫平适应症疾病的患者中，喹硫平治疗失眠的益处还没有被证明超过潜在的风险。

所以对于合并喹硫平适应症疾病的失眠，也应该谨慎使用这一类药物，具体结合临床。

策划 | 小舒克绪国

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：

[1] Tobias Atkin, Stefano Comai,et al.Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discovery[J].Pharmacol Rev,2018,70(2):197-245.

[2] B. T. Baune, S. Caliskan,et al.Effects of adjunctive antidepressant therapy with quetiapine on clinical outcome, quality of sleep and daytime motor activity in patients with treatment‐resistant depression[J].Hum Psychopharmacol,2007,22(1):1-9.

[3] Calabrse JR,Keck PE Jr,et al.A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression[J].Am J Psychiatry, 2005,162(7):1351-60.

[4] Cohrs S, Rodenbeck A,et al.Sleep-promoting properties of quetiapine in healthy subjects[J].Psychopharmacology ,2004 ,174(3):421-9.

[5] Amir Garakani, Jose M Martinez,et al.A randomized, double-blind, and placebo-controlled trial of quetiapine augmentation of fluoxetine in major depressive disorder[J].Int Clin Psychopharmacol, 2008,23(5):269-75.

[6] Keshavan, Matcheri S,Prasad, Konasale M,et al.Sleep Quality and Architecture in Quetiapine, Risperidone, or Never-Treated Schizophrenia Patients[J].J Clin Psychopharmacol,2007,27(6):703-5.

[7] Carlos Juri , Pedro Chaná,et al.Quetiapine for insomnia in Parkinson disease: results from an open-label trial[J].Clin Neuropharmacol,2005,28(4):185-7.

[8] Susan L McElroy,Richard H Weisler, et al.A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults with bipolar depression (EMBOLDEN II)[J].J Clin Psychiatry,2010,71(2):163-74.

[9] Kanida Tassniyom, Suchat Paholpak, et al.Quetiapine for primary insomnia: a double blind, randomized controlled trial[J].J Med Assoc Thai 2010,93(6):729-34.

[10] Julie Karsten , Loes A Hagenauw , et al.Low doses of mirtazapine or quetiapine for transient insomnia: A randomised, double-blind, cross-over, placebo-controlled triall[J].J Psychopharmacol,2017 ,31(3):327-337.