【原】【病例】袁林（达州中心医院）：1例新型冠状病毒肺炎患者危重症期的营养支持治疗

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作者介绍

袁林

达州市中心医院营养科主任

注册营养师、临床营养师

四川省营养学会会员，中国营养学会会员，四川省营养学会临床营养分会委员，四川省临床营养质量控制中心达州分中心业务主任

1例新型冠状病毒肺炎患者危重症期的营养支持治疗

重症肺炎患者由于感染、发热、呼吸困难等症状的存在，加之由于疾病出现胃肠道功能减弱、代谢紊乱以及自身高能量消耗等症状，容易出现营养不良现象[1]。营养不良将直接影响患者的预后。当前新型冠状病毒引起的肺炎患者数量剧增，重症患者在短期内白蛋白、前白蛋白、总淋巴细胞计数下降明显，加之本次新冠肺炎由于广泛使用抗病毒药物克力芝，患者普遍出现厌食、恶心、腹泻等严重胃肠道反应，导致摄入严重不足。食欲下降，精神焦虑，自主饮食减少，消耗大幅增加，使得营养治疗更加关键和重要。下面介绍一例危重症新冠病毒肺炎患者的医学营养治疗。

 一、患者基本情况 

住院时间：2020年2月1日11:30入院。

住院科室：感染内科

基本信息：男，45岁，籍贯四川达州。

主诉：无明显诱因出现发热、咳嗽、伴胃寒、寒战、体温最高达39℃，伴咳少量白色泡沫痰，无流涕，全身酸痛、乏力等。

现病史：患者长期居住宣汉与达州两地，无疫区接触史，平素体健，无挑食偏食、食物过敏史等。入院前9+天，无明显诱因出现发热、咳嗽，伴胃寒、寒战，体温最高达39℃，伴咳少量白色泡沫痰，无流涕，全身酸痛、乏力，此时饮食正常、食欲无明显变化，在当地诊所予以口服药物治疗（具体检查结果、治疗情况不详）后仍间断发热，期间未隔离，正常接触周围人群。治疗3天感症状无明显缓解。遂于2020年1月26日至人民医院住院治疗，完善血常规：白细胞计数8.28×10^9/L，中性粒细胞百分比72.8%，淋巴细胞百分比17.9%，出现腹泻，食欲明显下降、饮食量是正常状况的20%。胸部CT：多肺多叶多发间质性改变。2020年1月28日外送疾控中心新冠病毒ORF lab基因阳性，核壳蛋白N基因阳性。确诊为新型冠状病毒肺炎，予以绝对隔离、抗病毒等治疗。为求进一步诊治，遂来我院就诊，2月1日门诊以“新型冠状病毒肺炎”收住我院，入院后近11天体重下降约8kg。

诊断：

1.新型冠状病毒肺炎；

2.慢性支气管炎；

3.2型糖尿病。

主要诊疗：

1. 患者病情有加重趋势，分类为新型冠状病毒肺炎（危重型）；

2. 给予无创呼吸机维持通气，促进肺复张，维持SPO2；

3. 患者目前病情加重，肺部CT较前明显加重，需做气管插管的准备；

4. 暂不予以激素治疗；

5. 患者于2月6日病情加重，邀请营养科会诊，对患者进行营养支持治疗，改善低蛋白血症状况；

6. 加强心理护理。

给予：

（1）间断无创通气，俯卧位通气；

（2）控制血糖；

（3）抗炎等治疗后，现患者病情平稳。患者营养状态差；

（4）给予肠内营养支持及输注白蛋白。目前抗生素继续维持。患者入院后已使用克力芝1+周，该药物胃肠道反应较大，考虑停用克力芝。

二、营养风险筛查与评定 

1. 营养风险筛查（NRS2002）：评分6分，存在营养风险（营养受损状况评分3分，疾病严重程度评分3分）

2. 体格检查：身高167cm，体重70kg，BMI=25.1kg/m²

3. 生化指标：总蛋白55.3g/L，白蛋白28.8g/L，血红蛋白132g/L，前白蛋白81.5mg/L，葡萄糖15.1mmol/L，总淋巴细胞计数3.7*10^8/L。

4. 消化道情况：恶心、食欲差、大便稀糊，每天2-4次

5. 膳食评估：患者每日摄入能量1000kcal，蛋白质35g、碳水化合物142g、脂肪32g

6. 营养状况综合评价：蛋白质-能量营养不良

 三、营养支持方案 

营养支持方式：ONS（口服营养补充）

目标能量需求：1800kcal/d

目标蛋白质需求：蛋白质90g/d

 四、结果 

营养治疗支持后，患者的生化和营养指标均有明显改善。白蛋白、前白蛋白、总淋巴细胞计数水平均升高，低蛋白血症得到有效改善（见图1）。空腹血糖水平逐渐稳定，患者有2型糖尿病，饮食指导至关重要，后期根据血糖和腹泻情况调整营养支持方案。胸片CT显示好转（见图2）。患者咳嗽状况较前期明显好转，无发热，大小便正常，睡眠明显好转，食欲恢复到正常水平，无腹泻。

图1

图2 

在重症患者的管理中，如未能满足患者的营养需求，可能引发严重并发症，影响重症患者康复。营养治疗能给重症患者提供能量及组织代谢所需的营养底物[2,3]，能有效调节危重患者的代谢变化，促进机体蛋白质合成。血清蛋白水平是评价患者营养状况的重要指标，白蛋白和前白蛋白指标的提升，说明患者营养状况逐渐改善、疾病情况逐渐好转。此外对重症肺炎合并糖尿病患者实施营养支持治疗，保持血糖水平稳定，可提高患者的治疗耐受性和依从性[4]，有效提高治疗效果。

《湖北省新型冠状病毒肺炎医学营养诊疗专家共识（试行版）》中明确指出：对于新冠肺炎患者的营养治疗中按照轻型、普通型、重型和危重型分类，同时针对康复期患者，选择适宜的营养治疗方案。

综上所述，对于新冠病毒肺炎患者进行科学合理的营养支持能够有效的改善营养状况，提高治疗效果，促进患者康复。

参考文献：

[1] 靳峰妮, 范旻. 重症肺炎的营养治疗研究进展[J]. 现代医药卫生, 2015(16):2443-2445.

[2] 刘永福, 郑以山. 老年重症肺炎病人营养支持治疗的疗效观察[J]. 肠外与肠内营养, 2017(2).

[3] 林令君, 于勇, 侯玉溪. 肠内营养途径对重症肺炎患者营养支持效果的影响[J]. 江苏医药, 2019(10):1001-1004.

[4] 庄月娥, 陈珊珊. 合并糖尿病危重症患者的营养支持护理研究[J]. 糖尿病新世界, 2019(18).