 访谈专家丨于康 教授 规范化营养支持治疗可有效改善新型冠状病毒感染（下文简称“新冠病毒”）患者的营养状况、免疫功能和临床结局[1-2]，加速机体康复并降低复发风险[3]，提高生活质量，在新冠病毒感染患者的治疗与康复中发挥重要作用。 研究发现，对于伴有慢性基础性疾病的老年患者及重症患者，若胃肠道功能允许，可在早期给予肠内营养，以有效维护肠黏膜屏障及免疫功能，降低感染性并发症发生率；若胃肠道功能不允许，应尽早启动肠外营养，可降低感染性并发症发生率和死亡率[4-5]。 《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中也明确指出，应将营养支持治疗纳入新冠病毒感染患者治疗与康复的全过程[1]。因此，北京市临床营养治疗质量控制与改进中心组织临床营养专家和相关学科临床医学专家制定了《新型冠状病毒感染患者营养支持治疗专家建议（2023）》。  本建议主要参照最新临床营养指南、研究证据及临床实践经验[1-3,5-8]，提出建立并遵循包括营养筛查、营养诊断、营养支持治疗和临床监测在内的规范化营养管理路径与策略，旨在为临床医生和临床营养医师等专业人员开展规范化营养支持治疗提供借鉴。 1 成立新冠病毒感染患者营养支持治疗小组 建议由医务处牵头组建包括专科医生、临床营养医师、临床营养师、护师和药剂师等在内的多学科新冠病毒感染患者营养支持治疗小组，开展规范化营养支持治疗，以改善患者营养状况，降低并发症发生风险，改善临床结局[5-6]。 2 新冠病毒感染患者营养支持治疗原则 （1）应对新冠病毒感染患者进行营养筛查，以判断患者是否具有营养支持治疗的适应证。 成年患者采用营养风险筛查2002 (NRS 2002)量表进行筛查。若NRS 2002评分≥3分，则提示存在营养风险(nutritional risk)[3,6,9-10]。对于成年危重症患者，也可使用危重症营养风险(NUTRIC)量表进行筛查，NUTRIC评分≥6分者可从营养支持治疗中获益[6]。 儿童患者可采用“儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)”进行筛查，评分≥4分为营养高风险[11]。对于儿童危重症患者，也可使用“儿科Yorkhill营养不良评分(PYMS)”进行筛查，评分≥2分为营养高风险[12]。 （2）对于存在营养风险的患者，采用膳食调查、人体成分测定、临床检查、实验室检查及综合营养评价方法等，进行营养状况评定及营养不良诊断[4-5]。 （3）根据患者的营养状况、胃肠道功能和疾病严重程度，制定并实施个体化营养支持治疗方案[4-5,13]； （4）监测和评价营养支持治疗效果，根据病情变化及耐受情况及时调整营养支持治疗方案[4]。 3 新冠病毒感染患者营养支持治疗时机和路径 3.1 治疗时机  对于新冠病毒感染患者，如无营养风险，建议采用富含优质蛋白的均衡饮食[14]；如存在营养风险（即营养风险筛查为阳性）时，可实施营养支持治疗。 对于重症患者，在生命体征平稳、血流动力学稳定的条件下，可考虑启动营养支持治疗[5,7]。 对于妊娠期患者，需注意每日监测晨起空腹体质量变化，出现高热、食欲减退以致体质量快速、大量丢失（一周内体质量降低>5%），提示存在营养不良及脱水风险，需实施营养支持治疗，并同时监测尿量和尿液颜色。 高热、大量出汗、进食及饮水不足等会导致尿量减少（<800 mL/d）、尿液赤黄，提示母体呈脱水状态，可能伴随电解质及矿物质的大量丢失，需及时采取措施，特别是合并糖尿病、心脏病等慢性基础性疾病的妊娠期患者[15]。 3.2 治疗路径 在开始营养支持治疗前，应先确定患者的能量、蛋白质及微量营养素需求，即目标喂养量。如胃肠道功能允许，首选口服营养补充，包括特殊医学用途配方食品(FSMP)和/或口服的肠内营养制剂，其次选择给予肠内营养。如胃肠道功能不允许，可给予肠外营养[4,8,13,16]。 4 新冠病毒感染患者营养支持治疗方案 4.1 能量、蛋白质及微量营养素 4.1.1 能量 1 成年患者，建议能量摄入为25～30 kcal/（kg▪d）。 2 机械通气患者，可使用间接能量代谢测定法准确评估能量需求[6]。 3 危重症早期患者，可采用低能量营养支持（小于目标能量的70%），3～7d后逐步达到目标量[7]。 4 儿童患者，则需根据年龄、身高、体质量、疾病状态等制定目标量，条件允许时可使用间接能量代谢进行测定[17]。 4.1.2 蛋白质 1 肝肾功能正常的成年患者，建议蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg▪d）。 2 危重症患者，可根据临床需求给予1.5～2.0 g/（kg▪d）的蛋白质[6]。 3 伴肾功能不全者，应咨询专科医生。 4 儿童患者，蛋白质摄入量最低为1.5 g/（kg▪d）[17]，婴幼儿需要量可能≥2.5 g/（kg▪d）。 5 妊娠期患者，蛋白质摄入量较非妊娠期提高25%～50%。 4.1.3 微量营养素 1 应常规监测维生素和矿物质（常量元素及微量元素）水平，对缺乏者应给予强化补充[18]。 2 老年患者、重症患者、长期营养不良且入院时已存在低磷、低钾血症的患者，需注意补充维生素B1、B2、B6和维生素C，以纠正电解质紊乱，预防再喂养综合征[19]。 3 呼吸衰竭患者，常见低磷血症，应严密监测血磷水平，必要时补充磷酸盐[6]，当血磷水平低于0.32mmol/L时须静脉补充甘油磷酸钠。 4 维生素D严重缺乏者，重症发生风险更高[20]。 5 妊娠期患者，应在医生监测下，通过口服妊娠期或产后配方的复合维生素及矿物质制剂补充微量营养素。 4.2 医院膳食 对能够自主进食且无呕吐或误吸风险的患者，应优先给予低脂肪、高蛋白、适量碳水化合物及高维生素的医院膳食，包括普食、软食、半流食或流食，少食多餐，并于3～7 d内达到或超过营养目标量的70%。 对合并慢性疾病患者，应给予符合相关慢性疾病营养支持治疗原则的治疗膳食，如糖尿病饮食、低脂饮食、低嘌呤膳食、低盐膳食、低蛋白饮食等。 对妊娠期患者，应少食多餐，晨起后每3小时予以一次进食，直至睡前，每次进食不宜过量，餐间需持续补水[4]。 4.3 口服营养补充 对存在营养风险的患者，如自然饮食不能满足营养需要，在胃肠道功能允许、无肠内营养禁忌证（如活动性消化道出血、严重呕吐、严重腹泻等）的前提下，应首选口服营养补充（包括FSMP及口服肠内营养制剂）。对于存在营养风险的老年患者，建议每天至少摄入400kcal的口服营养制剂[13]，并根据营养状况评定结果，个体化调整营养补充剂量。 4.3.1 配方 口服营养制剂同自然饮食相比，成分确切，易消化吸收[4]。胃肠道功能正常者可选择整蛋白配方[6,21-22]；胃肠道功能受损者可选择短肽或氨基酸配方；需要限制容量者可选择高能量密度配方[4]。 4.3.2 实施 口服营养制剂的温度不宜过低，以免引起腹泻；短肽或氨基酸配方渗透压略高，为提高耐受性，必要时可适当稀释；老年患者或吞咽功能异常者，应小口啜饮，少量多次，避免反流、误吸和呛咳。 4.4 管饲肠内营养 如成年患者3～5d内口服营养制剂不能满足营养目标量的60%，儿童患者不能满足目标量的70%～80%，可考虑管饲肠内营养。 对于重症患者，在血流动力学稳定的条件下，应尽早考虑肠内营养的可行性，急性期早期可给予10～20mL/h的滋养型肠内营养，儿童患者为0.5～1.0 mL/（kg·h），以维持肠道黏膜完整性，并根据耐受情况逐步提高泵速[6]。配方可参照口服营养补充配方。 4.4.1 途径 可选择经鼻胃管或鼻空肠管。对反流/误吸风险高、经胃喂养不耐受及接受俯卧位治疗者，建议选择经鼻空肠管营养支持，可降低重症患者发生吸入性肺炎的风险[6]。 使用鼻胃管时，可适当抬高床头（30°）；注意监测是否存在胃潴留，如成年患者胃潴留大于300～500mL，可暂停肠内营养或加用胃动力药，缓解后再考虑继续给予肠内营养[6]。 儿童患者单次胃残余量大于前次喂养量的50%，或至少2次胃残余量均大于前次喂养量的30%，提示出现喂养不耐受情况。 4.4.2 温度及泵速 温度：老年或危重症患者肠内营养温度不宜过低，以免引起腹泻，有条件者可在监测情况下使用加热棒。 泵速：成年患者起始泵速为20mL/h，儿童为1mL/（kg·h）（最大为20 mL/h），根据耐受情况逐步提高，以免泵速过快引起腹泻。俯卧位治疗时，可根据患者的耐受性适当降低泵速或暂停，避免反流/误吸。 4.4.3 实施 采用肠内营养输注泵持续匀速输注优于重力滴注和推注[7]，可结合临床情况进行选择。为增加患者对肠内营养的耐受性，应遵循由慢到快、由稀到稠、由少到多的原则，逐步达到目标量。每2～3小时，于给药前后使用30 mL左右温水或盐水脉冲式进行导管冲洗，注意避免不同药物混用引起导管阻塞。 4.5 肠外营养 肠外营养是指经静脉途径供应患者所需的营养物质，包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等[4]。可分为补充性肠外营养(SPN)和完全肠外营养(TPN)。 SPN适用于口服肠内营养不足、不能或不愿接受管饲肠内营养者以及管饲肠内营养不能达到目标量的患者。对于重症患者，如NRS 2002评分≥5分或NUTRIC评分≥6分且肠内营养不足目标量的60%时，可于2～3 d内启动SPN [23]。TPN适用于存在肠内营养禁忌证的患者[4,24]。 4.5.1 容量 在总入量的基础上，统筹规划其他治疗的液体量，再确定肠外营养液的目标量。老年患者或心肾功能异常者，尤其应注意避免容量超载。 4.5.2 配方 （1）老年或重症患者常见肝肾功能异常，建议使用“全合一”个体化肠外营养配方[24]：肝功能异常者，可选择复方氨基酸（肝用型）及中长链脂肪乳；肾功能异常或透析者，应注意容量及钾、磷等用量；血脂高于正常上限2倍者，脂肪乳应减量或慎用；肝肾功能正常者，可使用即用型商品化肠外营养配方。 （2）无“全合一”条件者，可考虑氨基酸、脂肪乳与葡萄糖串联输注（不建议单瓶输注氨基酸或脂肪乳）。注意纠正电解质异常。需特别注意补充微量营养素如水溶性维生素、脂溶性维生素及多种微量元素制剂等 [18]。 4.5.3 途径 如营养液渗透压高于850 mOsm/L，或预计肠外营养输注时间大于8～10 d者，建议置入外周中心静脉导管(PICC)或中心静脉导管(CVC)[5]；新冠病毒感染患者易出现凝血异常，需关注导管相关静脉血栓的发生风险。 4.5.4 速度 对于成年患者，葡萄糖输注速度不宜超过3～5mg/（kg · min）。对于儿童患者，则根据年龄、体质量、疾病严重程度而异，一般不超过10mg/（kg · min）[25]。“全合一”肠外营养建议输注时间为8～12 h。 5 新冠病毒感染患者营养支持治疗的临床监测 在营养支持治疗过程中，应加强临床监测，尤其是老年、重症、妊娠期和儿童患者。 5.1 监测误吸风险 老年患者及重症患者易因咳嗽或胃潴留（如俯卧位治疗时）引起反流、呛咳和误吸，应高度重视并进行误吸风险监测。 5.2 监测压疮风险  对于长期卧床或俯卧位治疗者，易出现压疮，应加强护理监测[13]。 5.3 监测出入量 对于高龄、心肾功能较差的患者，应监测出入量，避免容量超载[13]。 5.4 监测肝肾功能、电解质和血脂 应常规监测肝肾功能、电解质和血脂，每周1~2次。当病情发生变化时，应根据临床需求进行监测。 5.5 监测血糖 老年或重症患者常因合并基础糖尿病，以及应激或激素治疗后出现高血糖，需警惕糖尿病酮症酸中毒（DKA）。如给予肠内营养，可选择糖尿病型肠内营养制剂，或联合降糖药物治疗；如给予肠外营养，可采用胰岛素泵入，控制血糖在8~10 mmol/L，维持血糖稳定，避免发生低血糖。 5.6 监测肠内营养相关并发症 应对胃潴留、腹泻（常见原因有速度过快、温度过低、浓度过高等）、腹胀及导管阻塞等[21]并发症的发生情况进行监测。 5.7 监测肠外营养相关并发症 应对肠外营养输注导致的感染和血栓等并发症的发生风险进行监测[24]。 5.8 监测营养相关参数 应对能量摄入、蛋白摄入及胃肠道功能等营养相关参数进行监测[26]。 5.9 监测血清钾、镁、磷和维生素B1水平 对于长期慢性消耗性疾病患者，启动营养支持治疗时应密切监测血清钾、镁、磷和维生素B1水平，预防再喂养综合征[13,19]。 6 新冠病毒感染患者康复期营养治疗 新冠病毒感染患者康复出院后，应继续实施营养支持治疗，以维护营养状况，降低复发风险，改善生活质量。 6.1 可进食普通饮食患者 该类患者应遵循《中国居民膳食指南（2022）》的基本要求[14]： （1）保持良好的饮食习惯，食物种类应多样化。每日三餐或少食多餐，定时定量规律进食。 （2）食物应细软并易于咀嚼、吞咽和消化。避免油炸、肥腻、甜食及辛辣刺激类食物和调味品。 （3）应给予适宜的能量。尽量达到并维持健康体质量，保持合理的体脂和腰围；保持适量身体活动；避免体质量短期内出现较大波动。 （4）应保证充足的蛋白质摄入。婴幼儿应保证奶量，儿童、成人及妊娠期患者应适当增加富含优质蛋白质的食物，优选鱼、禽、蛋、瘦肉、奶类、大豆及其制品等，必要时可辅助服用蛋白质补充剂，尽量避免肥肉、烟熏和腌制等加工肉、动物油的摄入。 （5）应保证充足的新鲜蔬菜和水果摄入。每餐应摄入蔬菜，且以深色蔬菜为主；每日应摄入鲜果或饮用鲜榨果汁，避免用果汁饮料代替。 （6）应保证足量饮水。成人为1500～2000 mL/d。儿童根据年龄及性别不同：2～3岁约600～700 mL/d，（≥4~＜5）岁约700～800 mL/d，（≥5~＜7）岁约800 mL/d，7～10岁约1000 mL/d，11～13岁男童1300 mL/d、女童1100 mL/d，14～17岁男童1400 mL/d、女童1200 mL/d。少量多次规律饮水。尽量选择白开水或淡茶水，不喝或少喝含糖饮料。避免饮酒。 6.2 食欲较差、进食不足的患者及老年患者 食欲较差、进食不足的患者及老年患者康复出院后，可继续口服营养补充（包括FSMP或口服肠内营养制剂）进行营养补充。 6.3 其他注意事项 感染后常继发菌群失调，特别是合并细菌感染采用抗生素治疗后，因此，在保证合理饮食基础上，应注意补充益生菌，以改善肠道微生态[27]。建议在临床营养科门诊常规随诊时对营养状况及代谢指标进行监测，具体包括体质量、人体成分、握力、肌肉状况、血/尿常规、电解质、肝肾功能、血脂和血糖等。 7 小结 标准化的营养支持治疗是新冠病毒感染患者综合治疗的重要组成部分，规范化营养支持治疗可有效改善患者的营养状况、生活质量和临床结局。 本建议结合最新临床营养指南、研究证据及临床实践经验，提出应建立并遵循包括营养筛查、营养诊断、营养支持治疗和临床监测在内的规范化营养管理路径与策略，并结合新冠病毒感染患者的临床特点，实施个体化的营养支持治疗，特别应加强对老年、重症、儿童及妊娠期患者的营养管理与代谢监测。 相信本建议可为临床医生和临床营养医师等专业人员提供参考，有助于实施合理规范的营养支持治疗，使患者受益。 参考文献 [1] 国家卫生健康委办公厅, 国家中医药局综合司. 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)[EB/OL]. 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